Fiche d'inscription individuelle (1/2)

Fiche d'inscription individuelle (1/2)
Nom : Prénom :
date de naissance : Service :
adresse :
ASCE n° : N° de carte d'adhérent ASCE :
Sportif Catégorie : N° Concours :
Homme Femme
Classement fédéral : Age : ans
Simple * Double * : mixte * :
partenaire : partenaire :
(*) : deux tableaux maximum. Partenaire : au choix possible.
Accompagnateur
Accompagnateur désirant participer à (aux) la visite (s) :

Fiche d'inscription individuelle (2/2)
Nom : Prénom :
Personnes avec qui je désire partager ma chambre :
Nom Prénom ASCE n°
Nom Prénom ASCE n°
Nom Prénom ASCE n°
Forfait sportif : du jeudi soir au dimanche matin inclus : 100 Euros
Forfait incluant les frais d'hébergement, de repas et d'organisation. Les visites ne sont pas
comprises.
Forfait accompagnateur: forfait sportif + toutes les visites : 135€
Même forfait que pour les sportifs + coûts des visites de vendredi et samedi.
Concernant le repas de dimanche midi :
Je souhaite manger sur place avant de partir (9€ en plus du forfait).
Je souhaite prendre un panier repas comprenant 1 sandwich,1 salade, 1 fruit, 1 biscuit sous
vide, 1 bouteille d'eau, couverts et serviette (5€ en plus du forfait).
Je ne souhaite pas de repas.
Arrivée prévue :
En voiture à :
A la gare d'Antibes à :
A l'aéroport Nice Côte d'Azur à : Terminal n°
Je,soussigné(e), certifie avoir pris du
règlement et en accepte les conditions.
Date et signature :
BULLETIN D'INSCRIPTION à retourner pour le 30 septembre 2012 délai de rigueur
ASCEE 06 - CADAM - BP 3003 - 06201 Nice cedex 3 - Tél/Fax. 04.93.72.74.14
Mail : ascee.associations.oh.ddtm-06@i-carre.net
Renseignements : Christelle Dujardin: 04.93.72.74.14, Céline Villarmé: 04.93.72.73.39,
Emile Rouault : 04.93.72.75.55, Joseph Rizzo : 04.93.72.73.34