Rééducation des syndromes frontaux - Cofemer

Rééducation du syndrome
dysexécutif
Philippe Azouvi
Service de MPR
Hopital R Poincaré, Garches
Importance de la rééducation des
fonctions exécutives
• Conséquences graves des déficits exécutifs
dans la vie quotidienne
• Le bon fonctionnement exécutif est
indispensable à la rééducation des autes
fonctions cognitives (mémoire, langage…)
• Difficultés particulières liées à
l ’anosognosie, au manque de motivation
– Source d’échecs de la prise en charge
Différentes approches en rééducation
• L’approche analytique
– porte surtout sur les déficiences
• L’approche holistique (Ben-Yishay, Prigatano...)
– centrée sur la personne
– insistent sur la prise de conscience, l’acceptation de soi, la
verbalisation, les thérapies de groupe (“milieu thérapeutique”)
• L’approche pragmatique
– centrée sur des problèmes concrets de la vie quotidienne
– hors des milieux hospitaliers traditionnels (“communitybased”)
– « réadaptation »
Différentes stratégies de rééducation
• Restauration
– Stimulation intensive de la fonction déficitaire
– Généralisation à la vie quotidienne ?
• Compensation: ré-orientation vers des fonctions
préservées
– Mettre en place des routines comportementales
– Thérapies cognitivo-comportementales,
– Time-pressure management (Fassotti, 2000)
• Techniques palliatives
– « Prothèses mentales » (neuropage, agenda…)
– Aide humaine
Approches restauratives
• Luria: stratégie de la médiation verbale
• Rôle du « langage interne » pour
– la formulation d’un plan de solution à un
problème
– la régulation du comportement pendant
l ’exécution
Rééducation de la résolution de problème
basée sur la médiation verbale (Luria)
• Explication et démonstration par le
thérapeute des étapes du processus de
résolution
• Puis on encourage le patient à utiliser la
même technique, en la verbalisant à haute
voix, avec correction éventuelle par le
thérapeute
• Diminution progressive de la verbalisation
(chuchotement, puis en langage intérieur)

Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994)
« retour au travail avec un syndrome
dysexécutif chronique ? »
• Jeune médecin, TC sévère
• Difficultés de réinsertion
– Incapacité à résoudre des problèmes non routiniers
ou à solutions multiples
– Déficit sur certains tests exécutifs (TdL, Stroop)
• Rééducation intégrée sur l’activité
professionnelle (analyse d ’examens
anatomopathologiques)
• Basée sur la médiation verbale
Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994)
• Identification et analyse du problème
– Analyser toute l’information et pas seulement les
premières lignes
– Contrôle de la pertinence du texte (/manuel)
• Génération d’hypothèses
– Distinguer les informations pertinentes et non
pertinentes
– Énumérer les éléments en faveur ou en défaveur d ’un
diagnostic
– Jugement de certitude (/10) pour chaque diagnostic
proposé
– Si doute: consulter un supérieur
Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994)
résultats
• Après 30 semaines de rééducation
• Taux de diagnostic correct proche de 100%
• Nouveaux schémas de base acquis,
appliqués systématiquement à chaque
problème de diagnostic
• Limites: pas de transfert sur des problèmes
différents des problèmes appris
– Ne détectait pas les similutes entre problèmes
struucturés de la manière comparable
Technique d’indiçage (cueing)
von Cramon et al. (1991)
• Problem Solving Training (PST)
– Décomposer des problèmes complexes en une série
de sous-étapes plus simples
• Indices proposées aux patients pour les aider
– Visuels (dessins, schémas...)
– Auditifs (questions, informations, suggestions…)
• Indiçage saturé
– Indices d’abord généraux
– Puis de plus en plus spécifiques si nécessaire
– Jusqu’à ce que le patient trouve la solution
Von Cramon et al. (1991)
• Comparaison de deux groupes
– PST (n=12)
– Memory training (MT, n=9)
• Amélioration supérieure du groupe PST
– Tâches de résolution de problème (Tour de
Hanoi
– Tests de raisonnement et de catégorisation
– Comportement dans la vie quotidienne
Goal Management Training (GMT)
Robertson, 1996; Levine et al., 2000
• Modèle du « goal neglect » (Duncan, 1986)
• Absence de prise en compte de certains
objectifs et sous-objectifs pendant la
réalisation de tâches complexes
• « oubli » du but recherché, menant à des
comportements non adaptés par rapport à
l’objectif initial
– Surtout en cas de compétition entre buts

Etape 1
Etape 2
Etape 3
Etape 4
Etape 5
STOP!
DEFINIR
LISTER les étapes (sous-objectifs)
A……
B…….
C……….
Apprendre
(Est-ce que je connais les étapes?)
Non
Oui
Je le fais!
Oui
Vérifier
Non
Que suis-je en train de faire?
l’objectif principal
les étapes
Suis-je en train de faire
ce qui était prévu?
Levine et al. (2000)
GMT sur un groupe de patients
traumatisés crâniens
35
30
25
20
15
10
5
0
Age Educ GCS PTA
(dys)
Yrs post
N=15 dans chaque groupe
GMT
CONTROL
Evolution du score d’erreurs (Z score)
tâche écologique
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
-0,6
-0,7
-0,8
Grouping
Control
GMT
Levine et al. (2000):
GMT appliqué à la cuisine chez une
patiente avec encéphalite herpétique
• Mettre le four à température
• Vérifier – Est-ce correct?
• Rassembler les ingrédients
• Vérifier - Ai-je tout ce dont j’ai besoin?
• Préparer les ingrédients
• Vérifier - Est-ce que tout est prêt pour commencer?
• Réaliser les étapes une par une
• Vérifier – Ai-je suivi toutes les étapes?
• Instructions de cuisson
• Vérifier – ai-je écrit le temps de cuisson sur le tableau de la cuisine?
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Nombre moyen de problèmes de
comportement par session
B-line Post 1 mo 3 mo 6 mo
Problems
GMT:
rôle de facteurs exogènes
Manly et al., 2002
• Effet de signaux d ’alerte survenant de
façon périodique et aléatoire durant la
réalisation d’une tâche
• Les signaux doivent rappeler au sujet
l’objectif principal de la tâche

.
Effet expérimental de facteurs
exogènes (nouveauté ou surprise)
35
30
25
20
15
10
5
0
RH
Stroke
Patients
Controls
No monitoring cue
Monitoring Cue
Tâche de l’hotel
(Manly, Robertson et al –
adaptation du test des 6 éléments
• Correction de prospectus
• Tri de badges de conférenciers
• Recherche de numéros de téléphone
• Ouverture et fermeture de portes de garage à
certains moments spécifiques
• Tri d’une collecte de charité
• Classement de factures de clients
Utilisation de la montre
9.00
8.00
7.00
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
Controle
Avec alertes
Nombre de tâches entamées
Écart par rapport à la répartition optimale du temps
5.00
150.00
4.00
100.00
3.00
50.00
2.00
Controle
e
Avec alertes
0.00
Controle
Avec alertes

Rééducation écologique
(Bernard, Gignoud & Azouvi, 2001, non publié)
• Principe: travail spécifique d’une tâche
proche de la vie quotidienne
• Question: effet limité à la tâche ou
généralisation à d ’autres tâches exécutives?
Patient
• Homme de 24 ans, TC grave (lésions
diffuses et contusion rolandique droite)
• Délai depuis l ’accident: 9 mois
• Syndrome dysexécutif sévère
Schéma expérimental
• Étude de cas unique
• Schéma ABC en trois phases de deux
semaines chacune:
– Ligne de base
– Rééducation « week-end »
– Rééducation « photocopie »
Deux tâches écologiques
(différentes versions parallèles)
• Organisation d ’un week-end
– Contraintes prédéfinies (budget, destination,
durée)
– Objectif: déterminer trajet, hébergement,
activités, visites
• Photocopie (d ’après Crépeau et al., 1997)
– Constituer un document de quelques pages sur un
thème donné à partir de documents fournis
• Durée de chaque tâche: 15 minutes
Rééducation
• Inspirée de von Cramon & Matthes-von
Cramon (1992)
– Formulation du but
– Analyse des consignes
– Analyse des données
– Sélection des informations pertinentes
– Anticipation des étapes de résolution
– Contrôle de l ’exécution
– Vérification des résultats
• 5 séances de 45 minutes par semaine
Évaluation des performances:
deux juges indépendants
• Déroulement chronologique
• Efficacité
• Erreurs et leur type:
– Adhérence, persévérations, dépendance à
l ’examinateur...

Résultats: % de réussite
Résultats: nombre d’erreurs
100
12
80
10
60
40
20
week-end
photocopie
8
6
4
2
week-end
photocopie
0
prétraitement
ligne de base rééduc W-E
rééduc
Photocop
0
prétraitement
ligne de base rééduc W-E
rééduc
photocop
Pas d’amélioration des épreuves
neuropsychologiques traditionnelles
• Test de Wisconsin modifié
• Tour de Londres
• Trail Making test
• Test des 6 éléments
• PM 38
Rééducation écologique:
conclusion
• Efficacité de la rééducation
• Non liée à la récupération spontanée
• Spécifique de la tâche entraînée
• Approche pouvant être utilisée dans une
approche réadaptative: aider le patient à
mieux gérer une situation pré-déterminée
donnée, malgré ses troubles cognitifs
Prise en charge à distance de l’accident, après la
sortie du centre de rééducation:
une étude randomisée (Powell et al., 2002)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*
Index de
Barthel
BICRO-39:
score total
*
soins
personnels
*
mobilité
capacité
d'organisation
psychoaffectif
groupe traité
groupe contrôle
vie sociale
N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines
*
travail
Stratégies de compensation:
exemple du “Time pressure management”
(Fasotti, 1999; Fasotti et al., 2000)
• Procédures utilisées pour compenser le
ralentissement cognitif
• Idée centrale: dans des tâches comportant
une contrainte temporelle, la prise de
décision peut être déplacée à des niveaux ou
ces contraintes sont moins présentes
– Prise de décision avant l’exécution ou pendant
des moments offrant plus de marge de
manoeuvre

TPM (Fasotti, 1999)
• Trois niveaux de contrôle dans une tâche complexe (ex:
conduite)
– opérationnel (on-line, sur le parcours)
– tactique (anticipation, choix de marge de manoeuvre: ex,
choix de la vitesse)
– stratégique (avant la départ: choix du parcours, de l’horaire...)
– principe: optimiser les décisions tactiques et stratégiques pour
minimiser la contrainte temporelle au niveau opérationnel
• Application
– identifier la contrainte de temps
– prévenir la contrainte
– préparer des programmes permettant de gérer la contrainte le
cas échéant
– surveiller le déroulement du programme
L’approche holistique
• Ben Yishay, Prigatano: « milieu thérapeutique »
• Développement de la conscience de soi et de
l’acceptation de soi
• Groupe de discussion entre patients et
thérapeutes:
– renforcement social (valorisation par le groupe de la
conscience de soi)
– Modelage (observation des progrès des autres)
Approche holistique
• Efficacité difficile à évaluer objectivement
• Intérêt de prendre en compte la globalité du
patient
• Développement de l’acceptation, de
l’estime de soi
• Prise en compte de l ’environnement social
et familial
Thérapies cognitivo-comportementales
• Principe: remplacer un schéma comportemental
par un autre plus adapté
• Travail de la prise de conscience:
– feedback
– Renforcement
• Auto-régulation
– identification du comportement posant problème, de
ses facteurs de déclenchement et de ses
conséquences
– favoriser la prise de conscience du patient
– proposition de schémas alternatifs
Thérapies cognitivo-comportementales Alderman &Burgess (1990)
• Médiation verbale
– basée sur le rôle régulateur du langage (Luria)
– verbalisation de l’activité qui pose problème et de la
solution
– ex: anxiété liée à la douche: “l’eau va devenir
chaude...”
• Procédures comportementales
– exclusions temporaires (time-out)
– response-cost (renforcement négatif) avec feed-back
et médiation verbale
– renforcement differentiel d’autres comportements:
renforcement positif pour encourager les
comportements adaptés
• Comportement négatif lié à un syndrome
dysexécutif (agressivité, désinhibition verbale,
impulsivité…)
• Comparaison de différentes techniques:
– Token system avec ou sans feed-back
– Coût de la réponse (response cost)
• Apprentissage associatif conditionné
• Perte partielle d’un objet à chaque survenue du
comportement perturbé
• Avec stimulation à verbaliser les raisons de la perte
• Le coût de la réponse était le plus efficace

Alderman et al. (1995)
• Comparaison du coût de la réponse et du Self
Monitoring Training (SMT)
– Amener le patient à observer son comportement et à
comparer son observation à celle d’observateurs
externes
– Puis conditionnement comportemental
• Meilleure efficacité du SMT
– Modification plus importante du comportement
– Meilleure généralisation
– Possible hors de l ’hôpital
– Mais plus long
Aides externes
• Relativement peu utilisé pour les fonctions
exécutives
• Neuropage (Wilson et al., 1997)
– Agenda électronique portable relié à un ordinateur
central, envoyant au patient les informations sur les
tâches à exécuter
– Pour troubles de mémoire, mais aussi
d ’organisation et de planification
• Efficace sur la réalisation de tâches et
l ’organisation des rendez-vous
Conclusion
• Pas de thérapie globale
• Combinaison des différentes approches
• Importance d ’une approche écologique
• Prise en compte de la globalité du patient
– Humeur
– Motivation, désirs
• Et de l’environnement familial