Spécificité IDR - Infectiologie
Spécificité IDR - Infectiologie
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Evaluation du coût-efficacité du<br />
quantiFERON-TB versus <strong>IDR</strong> dans le<br />
diagnostique de la tuberculose latente<br />
chez des personnes au contact d’un<br />
cas de tuberculose maladie<br />
K. Atsou*†, S Deuffic-Burban*, N Viget N‡ , H Melliez‡,<br />
§E Bouvet, et Y Yazdanpanah*‡<br />
*LEM-CNRS, Lille;<br />
†UMR-S 707 INSERM, PARIS;<br />
Services Universitaires des Maladies Infectieuses et<br />
Tropicales de ‡C.H.Tourcoing et de §Hôpital Bichat-1<br />
Claude Bernard, Paris.
Introduction<br />
• Récemment, des tests basés sur la détection<br />
d’interféron-γ ont été développés pour le<br />
depistage la tuberculose latente<br />
• Décembre 2006, HAS; utilisation de ces tests<br />
dans 4 indications :<br />
– enquête autour d’un cas,<br />
– lors de l’embauche des professionnels exposés<br />
dans les mêmes indications que l’<strong>IDR</strong>,<br />
– avant traitement par des anti TNFα<br />
– aider au diagnostic des tuberculoses extra<br />
pulmonaires.<br />
2
Justification de l’étude<br />
<strong>IDR</strong><br />
Injection de tuberculine sous la peau<br />
Lecture dans les 72 heures<br />
Sensibilité : 73%* (<strong>IDR</strong>≥10mm)<br />
quantiFERON<br />
Dosage d’interferons dans le sang total<br />
Lecture dans les 24 heures<br />
Sensibilité : 80%*<br />
Peu spécifique : 60%* en population<br />
BCG+ (<strong>IDR</strong>≥10mm)<br />
Très spécifique : 96%* en population<br />
BCG+<br />
*Menzies, Annals of Internal Medicine, 2007<br />
Sensibilité évaluée chez des sujets TB ou ayant eu un contact étroit avec TB<br />
Spécificité évaluée chez des sujets en bonne santé<br />
3
Hypothèses<br />
QuantiFERON<br />
–Cher : 40,50€<br />
–Très pécifique<br />
• <strong>IDR</strong><br />
–Coût faible : 2,16€<br />
–Peu spécifique : Traitement par excès<br />
Isoniazide (300mg/jr) + Rifampicine (600mg/jr)<br />
pendants 90 jours = 117,90<br />
4
Objectif<br />
• Analyser l’efficacité et le coût des<br />
stratégies utilisant l’<strong>IDR</strong> et le<br />
quantiFERON dans le diagnostique<br />
de la tuberculose latente autour d’un<br />
cas de tuberculose maladie avérée<br />
en France.<br />
5
Méthodes<br />
• Modèle de Markov à partir d’un arbre de<br />
décision alimenté par des données<br />
nationales et des données disponibles<br />
dans la littérature<br />
6
Arbre de décision<br />
QFT<br />
Contact Tuberculose<br />
<strong>IDR</strong><br />
7
Pas d‘observance<br />
TBL<br />
QFT+<br />
Traitement<br />
TBL<br />
Observance<br />
Pas d‘observance<br />
Décès dû aux effets 2nd<br />
Décès<br />
Pas d'effet 2nd<br />
Pas de TBL<br />
Décès dû aux effets 2nd<br />
QFT<br />
Observance<br />
Pas d'effet 2nd<br />
Décès<br />
TBL<br />
QFT-<br />
Pas traitement<br />
TBL<br />
Pas de TBL<br />
*TBL = tuberculose latente<br />
8
Pas d‘observance<br />
QFT+<br />
Traitement<br />
TBL<br />
QFT<br />
TBL<br />
Observance<br />
Effets 2nd<br />
Décès dû aux effets 2nd<br />
Décès<br />
Pas d'effet 2nd<br />
Pas d‘observance<br />
Pas de TBL<br />
Décès dû aux effets 2nd<br />
Observance<br />
Décès<br />
Pas d'effet 2nd<br />
Pas de TB<br />
Observance<br />
TB<br />
Pas d'effet 2nd<br />
Guérison<br />
Décès<br />
Pas de Décès<br />
Traitement TB<br />
Décès<br />
Guérison<br />
TB<br />
Pas de TB<br />
Décès<br />
Décès<br />
Trt TBL efficace<br />
Guérison<br />
Trt TBL pas efficace<br />
TB<br />
Pas de TB<br />
Effets 2nd<br />
Décès<br />
Trt TBM efficace<br />
Pas d'Effet 2nd<br />
Guérison<br />
Trt TBM pas<br />
efficace Décès<br />
Décès<br />
Guérison<br />
Décès<br />
9
Analyse coût-efficacité<br />
• Efficacité des deux stratégies = espérance de vie<br />
• Coût des deux stratégies (en euros) :<br />
– Coût du test (BHN150 pour QFT et BHN8 pour <strong>IDR</strong>) + acte<br />
infirmier<br />
– Coût de traitement prophylactique + suivi de tuberculose latente<br />
(recommandations nationales) (Bouvet et coll.2003)<br />
– Coût de la prise en charge de tuberculose maladie (GHM) +<br />
suivi (recommandations nationales) (Bouvet et coll.2003)<br />
– Coût des effets secondaires de traitement = décès (GHM)<br />
• Ratio coût-efficacité (coût/année de vie gagnée)<br />
• Actualisation à 3%<br />
10
Paramètres de l’arbre de décision<br />
(Pérformance des tests, Prévalence/evolution<br />
de la maladie, efficacité et toxicité du Trt)<br />
Intitulé<br />
Valeurs<br />
Min-Max<br />
quantiFERON<br />
Sensibilité<br />
80%*<br />
73%-87%*<br />
Spécificité<br />
96%*<br />
93%-99%*<br />
<strong>IDR</strong> (≥10)<br />
Sensibilité<br />
73%*<br />
50%-95%*<br />
Spécificité<br />
60%†<br />
35%-87%†<br />
Prévalence de la tuberculose latente (contact étroit)<br />
Observance (traitement de la tuberculose latente)<br />
Efficacité de traitement de la tuberculose latente<br />
Probabilité de décès dû au traitement de la<br />
tuberculose latente<br />
Efficacité de traitement de la tuberculose maladie<br />
Probabilité de décès dû au traitement de la<br />
tuberculose maladie<br />
41%<br />
60%<br />
69%<br />
0,1%<br />
91%<br />
0,8%<br />
10%-41%<br />
60%-68%<br />
60%-90%<br />
0,1%-2,3%<br />
83%-91%<br />
* Moyenne pondérée et intervalle de confiance à 95% d’après méta-analyse (Menzies 2007)<br />
†Moyenne pondérée et intervalle de valeurs observées sur 4 études en population BCG+ (Menzies 2007)<br />
11
Paramètres de l’arbre de décision<br />
(coûts en € des tests, du Trt de la Tub. latente)<br />
QuantiFERON<br />
<strong>IDR</strong><br />
Traitement<br />
prophylactique de la<br />
tuberculose latente<br />
Consultations<br />
Test<br />
Consultations<br />
Test<br />
Consultations<br />
Traitement<br />
Suivi<br />
*Arrêté du 1 er mars 2002. Journal Officiel 2002.<br />
†AMELI. Table nationale de biologie médicale 2006.<br />
‡Isoniazide (300mg/jr) + Rifampicine (600mg/jr)<br />
1 acte infirmier<br />
(prélèvement sanguin)<br />
BHN150<br />
2 actes infirmiers<br />
(injection + lecture)<br />
BHN8<br />
3 consultations<br />
spécialistes<br />
Isoniazide + Rifampicine<br />
pendant 90 jours ‡<br />
3 contrôles des<br />
transaminases<br />
4,4*<br />
40,5<br />
8,7*<br />
2,2<br />
69,0†<br />
117,9<br />
20,3<br />
12
Paramètres de l’arbre de décision<br />
(coûts en € de la tuberculose maladie, du<br />
Trt et de la toxicité du Trt)<br />
Tuberculose<br />
maladie<br />
Traitement<br />
Toxicité de<br />
traitement<br />
Suivi<br />
GHM : Infections et inflammations respiratoires,<br />
âges > 17<br />
Isoniazide + Rifampicine + Pyrazinamide +<br />
Ethambutol pendants 60 jours puis<br />
Isoniazide + Rifampicine pendants 120 jours<br />
GHM : Hépatite fulminante (affections hépatiques à<br />
l'exception des tumeurs malignes, des cirrhoses,<br />
des hépatites alcooliques)<br />
6 consultations spécialistes<br />
3 contrôles des transaminases<br />
5 examens bactériologiques<br />
4379,1 – 6465,9*<br />
268,2<br />
2550,3 – 4308,7*<br />
138,0<br />
20,3<br />
81,0<br />
6 radiographies du thorax<br />
1 uricémie<br />
127,7<br />
2,7<br />
1 créatinémie<br />
13<br />
*Circulaire DHOS-F-O/DSS-1A no 2005-119 du 1er mars 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 des<br />
établissements de santé antérieurement financés par dotation globale<br />
2,7
Analyse de sensibilité<br />
• Sur une étendue large<br />
• Evaluer la robutesse des résultats<br />
14
Résultats<br />
• Simulation de la trajectoire de 10 000<br />
personnes pour chaque stratégie<br />
– âgées de 35 ans au moment du contact<br />
– jusqu’au décès<br />
TB maladie<br />
Espérance<br />
de Vie<br />
Coûts<br />
Ratio C/E<br />
Quanti-<br />
FERON<br />
535<br />
(années)<br />
23,16<br />
150,63 (€)<br />
(€/année)<br />
<strong>IDR</strong><br />
563<br />
23,15<br />
156,66<br />
Dominée*<br />
*Dominée : « moins » efficace, et plus chère<br />
15
Analyse de sensibilité :<br />
Sensibilité QFT<br />
Espérance de vie<br />
Coût<br />
Analyse de sensibilité :<br />
Espérances de vie en fonction de la sensibilité du QFT<br />
Analyse de sensibilité :<br />
Coûts en fonction de la sensibilité du QFT<br />
23.17<br />
158<br />
Espérance de vie<br />
23.165<br />
23.16<br />
23.155<br />
23.15<br />
Stratégie <strong>IDR</strong><br />
Stratégie QTF<br />
Coût<br />
156<br />
154<br />
152<br />
150<br />
148<br />
146<br />
Stratégie <strong>IDR</strong><br />
Stratégie QTF<br />
23.145<br />
0.7 0.75 0.8 0.85 0.9<br />
144<br />
0.7 0.75 0.8 0.85 0.9<br />
Sensibilité test QTF<br />
Sensibilité QTF<br />
Menzies et col. Ann Intern Med 2007<br />
16
Analyse de sensibilité :<br />
Spécificité <strong>IDR</strong><br />
Espérance de vie<br />
Coût<br />
Analyse de sensibilité :<br />
Espérance de vie en fonction de la spécificité de l'<strong>IDR</strong><br />
Analyse de sensibilité :<br />
Coût en fonction de la spécificité de l'<strong>IDR</strong><br />
Espérance de vie<br />
23.16<br />
23.158<br />
23.156<br />
23.154<br />
23.152<br />
23.15<br />
23.148<br />
23.146<br />
Stratégie <strong>IDR</strong><br />
Stratégie QFT<br />
Coût<br />
200<br />
180<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Valeurs seuil :<br />
Spécificité <strong>IDR</strong> =<br />
0,65<br />
Coût = 151€<br />
Stratégie <strong>IDR</strong><br />
Stratégie QTF<br />
23.144<br />
0<br />
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1<br />
0.35 0.45 0.55 0.65 0.75 0.85 0.95<br />
Spécificité <strong>IDR</strong><br />
Spécificité <strong>IDR</strong><br />
Menzies et col. Ann Intern Med 2007<br />
17
CHEST 2007; 131:1424–1434<br />
18
Limites de l’étude :<br />
– Estimation des probabilités de transition :<br />
• Faible nombre d’études<br />
• Etudes américaines et européennes<br />
• Recours à des hypothèses (notamment pour evaluer la<br />
Sensibilité et la Spécificité du quantiFERON)<br />
Importance d’une étude permettant de mieux estimer ces<br />
paramètres (Projet STIC)<br />
– Non prise en compte de :<br />
• Infections secondaires<br />
• Rechutes de la tuberculose maladie<br />
• Facteurs ayant un impact sur l’évolution vers la<br />
tuberculose maladie<br />
19
Conclusion<br />
• L’utilisation du test quantiFERON<br />
peut rendre les stratégies de<br />
recherche de la tuberculose latente<br />
moins coûteuses<br />
• Impact de la Spécificité de l’<strong>IDR</strong> sur<br />
les résultats<br />
20
Perspectives<br />
• Combinaison des deux tests ?<br />
– test <strong>IDR</strong><br />
–quantiFERON, si <strong>IDR</strong> positif<br />
21