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Pneumothorax spontané (276)<br />
Professeur Pierre-Yves BRICHON<br />
1997<br />
(Mise à jour août 2004)<br />
Mots-clés :<br />
Pneumothorax, pneumothorax spontané.<br />
Exercices :<br />
1. Définition<br />
Irruption brutale et spontanée d'air dans une cavité pleurale, ce qui élimine les pneumothorax<br />
traumatiques ou iatrogènes.<br />
2. Cause<br />
Rupture par éclatement, ou perforation par destruction, d'une lésion pulmonaire corticale qui<br />
entraîne une fuite d'air alvéolaire dans la plèvre. La lésion causale est le plus souvent un<br />
emphysème qui intéresse la corticalité du poumon :<br />
2.1. Jeune - 18 à 30 ans<br />
• dystrophie bulleuse sous-pleurale de petite taille en chapelet, des deux sommets =<br />
blebs ;<br />
• ou emphysème panlobulaire (déficit en Alpha-1-antitrypsine.<br />
2.2. Bronchiteux chronique de 50 ans et plus, fumeur<br />
Lésions diffuses et parfois bulleuses de grande taille (la bulle est dite géante quand elle<br />
occupe plus d'1/3 de l'hémi-thorax).<br />
2.3. Plus rarement, toute affection pulmonaire peut se<br />
compliquer de pneumothorax spontané, avec ou sans bulle<br />
d'emphysème<br />
• Fibroses interstitielles (histiocytose X) ou radique, pneumoconioses,<br />
• Les tumeurs bronchiques avec emphysème obstructif,<br />
• Asthme au cours d'une crise ou d'un état de mal,<br />
• DDB, Mucoviscidose au stade terminal<br />
• Staphylococcie pulmonaire bulleuse de l'enfant<br />
3. Développement à propos de l'emphysème pulmonaire des<br />
sujets > 50 ans<br />
3.1. Définitions
Elargissement permanent des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales) par<br />
destruction des parois alvéolaires et réduction ou disparition de la vascularisation.<br />
3.2. Conséquences<br />
3.2.1. La destruction des parois alvéolaires<br />
Est responsable de :<br />
• Distension du poumon ou de la bulle par perte de l'armature élastique.<br />
• Réduction des capacités d'échanges gazeux =insuffisance respiratoire.<br />
3.2.2. L'obstruction bronchique<br />
Aggrave la distension par soufflage (trappage expiratoire de l'air inspiré).<br />
4. Description clinique<br />
4.1. Deux circonstances d'apparition bien distinctes<br />
• L'adulte jeune, longiligne (dans la moitié des cas moins de 25 ans). le pneumothorax<br />
est le plus souvent bien toléré sauf si compressif<br />
• L'emphysémateux âgé, chroniquement dyspnéique. chez qui un pneumothorax même<br />
minime peut être trés mal toléré<br />
4.2. Chez le jeune<br />
Début brutal :<br />
• douleur thoracique vive permanente<br />
• dyspnée et polypnée.<br />
A l'examen :<br />
• Abolition des vibrations vocales<br />
• Tympanisme<br />
• Diminution ou abolition du murmure vésiculaire.<br />
Radiographie pulmonaire de face :<br />
• Hyperclarté d'un hémithorax par rapport à l'autre, du premier coup d'oeil<br />
• Le contour pulmonaire est à distance de la paroi thoracique.<br />
4.3. Chez le sujet âgé emphysémateux<br />
Difficultés diagnostiques :<br />
• Indolence et aggravation rapide d'une dyspnée ancienne.<br />
• La douleur angoissante ou la dyspnée avec détresse respiratoire orientent en<br />
Cardiologie (angor, embolie pulmonaire)<br />
Difficultés radiologiques :<br />
• Un décollement pulmonaire minime peut être masqué par des lésions<br />
emphysémateuses diffuses.
• Un pneumothorax partiel peut être confondu avec une bulle géante d'emphysème.<br />
5. Complications immédiates<br />
5.1. Pneumothorax compressif et suffocant<br />
Pneumothorax compressif et suffocant avec moignon pulmonaire plaqué contre le médiastin<br />
qui est refoulé du côté sain (et abaissement ou aplatissement du diaphragme)<br />
-> signes de défaillance cardio-respiratoire.<br />
5.2. Hémothorax associé (hémopneumothorax spontané)<br />
Hémothorax associé (hémopneumothorax spontané) par rupture d'une bride entre le poumon<br />
et la paroi avec signes d'anémie aiguë (pâleur, collapsus) et niveau liquide dans la plèvre.<br />
5.3. Emphysème médiastinal (exceptionnel)<br />
5.4. Sujet agé emphysémateux<br />
Dégradation de la fonction respiratoire - risque vital<br />
6. Evolution<br />
6.1. Résorption spontanée<br />
Résorption spontanée en 8 à 15 jours réexpansion progressive du poumon suivie à la radio.<br />
6.2. Chronicité du pneumothorax<br />
Chronicité du pneumothorax entretenu par une fistule (le poumon fixé en collapsus sous une<br />
plèvre épaissie), soit complet - soit localisée (sommet, base).<br />
6.3. Récidives +++<br />
Récidives du même côté ou contro-latérales (20 à 30 % des cas), à bascule,<br />
exceptionnellement simultanées.<br />
Dans tous les cas, pas d' intérêt d'une tomo-densitométrie systématique.<br />
7. Traitement<br />
7.1. Traitement de "l'épisode" pneumothorax<br />
• Repos strict au lit - O2 nasal<br />
• Exsufflation à l'aiguille à la seringue ou à l'appareil de Kuss<br />
• Drainage pleural axillaire (au-dessus de la ligne mamelonnaire) - d'abord siphonnage<br />
puis en dépression continue (- 20 à 30 cm d'eau) pour ramener le poumon à la paroi,<br />
dans l'attente d'un accollement spontané.
• par pleurocath ou drain silastic de petit calibre (16F). Manoeuvre douloureuse et à<br />
surveiller (risque d'oedème pulmonaire de réexpansion). Rx pulmonaire systématique<br />
après pose du drain<br />
7.2. Prévention des récidives<br />
7.2.1. Talcage par pleuroscopie<br />
Permet d'obtenir une symphyse pleurale par réaction inflammatoire bien toléré car peu<br />
aggressif sous anesthésie locale; mais risque de récidive de 20 à 30 % car symphyse<br />
incomplète et ne traite pas la fuite aérienne<br />
7.2.2. Thoracotomie<br />
2 buts:<br />
• Aérostase immédiate et sans défaut par résection du territoire pulmonaire pathologique<br />
siège de la fuite aérienne,<br />
• +++ Symphyse pleurale par ablation de la plèvre pariétale ( pleurectomie) ou son<br />
urritation ou abrasion, pour obtenir un accolement définitif du poumon à la paroi.<br />
A l'avantage d'être trés efficace ( récidive < 0,01%) mais l'inconvénient d'être lourd chez<br />
l'insuffisant respiratoire.<br />
7.2.3. VidéoThoracoscopie +++<br />
Analogue dans le thorax de la coelio-chirurgie abdominale.<br />
Permet un traitement aussi efficace que par thoracotomie sans ses inconvénients; mais<br />
difficile en cas de symphyses prééxistantes (talcage, bulles géantes).<br />
8. Indications thérapeutiques<br />
• Au 1er ou 2ème épisode : repos, exsufflation et en cas de besoin drainage pleural.<br />
• Dès le 2ème ou 3ème épisode imprévisible et qui peut survenir des semaines ou des<br />
années après le premier accident, envisager l'intervention chirurgicale à cause du<br />
risque de récidive à répétition.<br />
• Dès le 1er épisode :<br />
o si récidive contro-latérale<br />
o si fuite aérienne persistante<br />
o si hémopneumothorax<br />
o si poumon unique au plan fonctionnel<br />
o si indication de confort (travail à risque, navigateur solitaire etc...)