PIÈCES A FOURNIR POUR LE DOSSIER Fiche ... - Villeneuve sur Lot

Accueil de Loisirs du château de Rogé
DOSSIER INSCRIPTION ENFANT
« La Grâce » NOM et PRÉNOM ENFANT
47300 VILLENEUVE SUR LOT DATE DE NAISSANCE:
tel/fax : 05 53 70 48 13
Mail : sports.chateau.roge@mairie-villeneuvesurlot.fr
LE RESPONSABLE LÉGAL « PARENTS/TUTEUR »
NOM et PRÉNOM :
ADRESSE
CODE POSTAL :
Tél. domicile :
Portable :
Mail :
AUTRE PERSONNE RESPONSABLE DE L ENFANT DURANT LE STAGE
NOM et PRÉNOM
ADRESSE
CODE POSTAL :
Tél. domicile :
Portable :
Mail :
SITUATION DE FAMILLE DES PARENTS
En cas de séparation ou de divorce préciser si vous avez des informations à fournir.
PIÈCES A FOURNIR POUR LE DOSSIER
Fiche de renseignements remplie et signée
Fiche sanitaire remplie et signée
Attestation d'assurance extra-scolaire
Attestation de nage ou test Kayak (obligatoire)
Certificat médical attestant la pratique de tous les sports
Règlement du montant du stage à l'inscription à l'ordre du trésor Public ou en
numéraire.
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (M./ Mme/ Mlle)
(Père/mère/tuteur) autorise / n'autorise pas mon enfant
Nom et Prénom
à partir seul le soir après la fin des activités
autorise / n'autorise pas mon enfant à être pris en photos/vidéos par
l'équipe encadrante/ presse : etc.... et à utiliser les photos sur divers supports.
PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L ENFANT
PÈRE OUI / NON
MÈRE OUI / NON
AUTRE
1 /
2 /
3 /
4 /
Une pièce d'identité sera demandée à la personne venant chercher l'enfant
En cas d'absence des parents quelle personne souhaitez vous que
l'on contacte en cas d'urgence et qui sera habilitée à prendre les
décisions concernant l'enfant.
NOM et PRÉNOM :
Tél. domicile :
Portable :
Lien de parenté :
NFORMATION IMPORTANTE
J'ai pris connaissance qu'en cas de nécessité, l'accueil de loisirs du Château de
Rogé peut faire intervenir les services médicaux d'urgence. L'accueil de loisirs
et son équipe d'encadrement n'est en aucun cas responsable des informations
que vous ne signalerez pas et des informations erronées, y compris sur la fiche
sanitaire
DATE : / / 2012 Signature du représentant légal

RÈGLEMENT INTÉRIEUR DES STAGES DE L ACCUEIL DE LOISIRS DU CHÂTEAU DE ROGE
1 / Stages pour les enfants de 10 à 16 ans révolus .
2 / tout dossier incomplet ne pourra être accepté à l'inscription.
3 / Tout enfant dont le stage ne sera pas réglé (chèque « à l'ordre du trésor public » ou espèces), ne pourra participer au stage.
4 / Toute absence non justifiée par un certificat médical ne pourra faire l'objet d'une réduction de forfait ou de remboursement.
5 / Réduction de forfait uniquement avec justificatif (certificat médical, décès, etc....)
6 / Les enfants participants devront respecter les locaux ainsi que le matériel mis à disposition pour les activités.
7 / Les enfants participants devront respecter les autres stagiaires ainsi que le personnel encadrant et le public présent sur le site.
8 / Les enfants sont sous la responsabilité de la Mairie de Villeneuve sur Lot de 14h00 à 18h00, au delà nous déclinerions toute responsabilité.
9 / Si un retard à titre exceptionnel devait se produire, veuillez prévenir l'accueil de loisirs le plus rapidement. Tél/fax: 05 53 70 48 13
10 / Afin que les activités commencent à l'heure et pour éviter tout dépassement, les parents sont autorisés à emmener leurs enfants à partir de 13h45. Les activités
commencent à 14h00. Pour tout retard, les parents devront passer par le secrétariat et emmener leurs enfants jusqu'au lieu de l'activité.
11 / Par mauvais temps, l'accueil des enfants reste maintenu, les activités se feront et se réorganiseront en fonction de la météo du jour et ne donnera lieu à aucun
remboursement.
12 / L'enfant ne pourra être remis à une personne ne figurant pas sur le dossier, ou devra être muni d'un courrier établi par les parents ainsi qu'une pièce d'identité.
13 / Par mesure de sécurité aucun véhicule ne pourra pénétrer dans l'enceinte du château.
14 / Les parents ou les personnes accompagnatrices se doivent d'emmener le jeune jusqu'à la personne responsable du groupe.
15 / Le soir, les parents ou les personnes habilitées doivent venir récupérer l'enfant à la personne responsable du stage. En aucun cas, l'enfant ne pourra rejoindre ses
parents ou les personnes habilitées sur le parking. Les enfants autorisés à partir seul devront être munis d'un courrier d'autorisation rempli et signé par le parent.
16 / Les parents et les enfants s'engagent à participer au stage dès lors que la réservation a été effectuée.
17 / Si l'enfant ne pouvait pas participer au stage, nous vous prions de nous prévenir le plus rapidement possible afin de prévenir les personnes en liste d'attente.
18 / L'enfant s'engage à respecter le règlement intérieur de L'accueil de Loisirs du Château de Rogé.
SIGNATURE DU RESPONSABLE DE L ENFANT
(Mention Lu et approuvé)
SIGNATURE DE L ENFANT