2 - Infoset

Fordd CAS interprofessionnel en addictions 

2013 - Module 3 

L’approche de l’HIV et l’hépa2te C chez 

les usagers de drogues en 2013. 

Erika Castro 

Cheffe de clinique-adjointe 

Centre St-Martin – CHUV 

Médecine somatique des addictions 

Service de psychiatrie communautaire 

Erika.Castro-Bataenjer@chuv.ch

À suivre 

Notions de base 

Actualité de l’hépatite C et l’HIV en Suisse 

Pause-vidéo 

Le traitement de l’hépatite C avant et après 

2011 

L’expérience du Centre Saint-Martin 

Vignettes cliniques 

Take home messages 

Cours_Fordd_2013_E.Castro 

2

D’abord 

Quelques questions-réponses 


3

Q1: Transmission lors d’une lésion 

percutanée? 

1. HCV > HIV 

2. HIV > HCV 

3. HIV = HCV 

4. Je ne sais pas 

Diaposi>ve: Dr C Orasch, Service des Maladies Infec>euses-‐CHUV, mai 2012 


4

R1: Transmission lors d’une 

lésion percutanée! 

1. HCV > HIV 

2. HIV > HCV 

3. HIV = HCV 



5

Autres moyennes de 

transmission 

Center for Disease Control and Preven>on. 

USA, 2012 


6

Q2: Prévalence en CH? 

1. Infec>ons à HIV > HCV 

2. Infec>ons à HCV > HIV 

3. Infec>ons à HIV = HCV 




7

R2: Prévalence en CH! 

1. Infec>ons à HIV > HCV 

2. Infec>ons à HCV > HIV 

3. Infec>ons à HIV = HCV 



8

Les Généralités 

200 millions de personnes chroniquement infectés dans le 

monde 

Globalement 5% connaît leur statut 

Cause la plus courante d’hépatite chronique et de cirrhose 

du foie. 

Indication la plus fréquente à la transplantation hépatique 

Pic de morbidité de la pandémie attendu en 2020 


9

Populations à haute risque 

les usagers de drogues injectées bas-seuil 

les populations marginalisées des pays à haute endémicité 


10

OMS, 2006 


11

Populations à haute risque 

les usagers de drogues injectées bas-seuil 

les populations marginalisées des pays à haute endémicité 

Baby boomers 


12

Q3: Baby boom 

1. Forme de consomma>on 

2. Secte de néo-‐hippies 

3. Généra>on d‘Américains 

4. Gens nés entre 1945-‐1965 


13


14

Baby boomers (1945-1965) 

Birth-‐Cohort Screening for Hepa22s C 

Prévalence de sérologie HCV posiEve par année de naissance -‐ 

Na#onal Health and Nutri#on Examina#on Survey, United States, 1988– 

1994 and 1999–2002 


15

Birth-Cohort Screening for 

Hepatitis C 

Aux États-Unis la plus haute 

prévalence d’hépatite C est 

retrouvée chez les adultes 

nés entre 1945 et 1965. 

50-75% ne sont pas au 

courant de leur infection. 


16

La prévalence 

HIV et HCV en Suisse: 

Infec>on à HIV: 0.3% (>20’000) 

Infec>on à HCV: 0.7-‐1% (> 50’000) 

Co-‐infec>on HIV-‐HCV: 

Monga, Clin Infect Dis 2001; Weber, Arch Intern Med. 2006; data SHCS 2011 



17

La prévalence 

HIV et HCV en Suisse: 

Infec>on à HIV: 0.3% (>20’000) 

Infec>on à HCV: 0.7-‐1% (> 50’000) 

Co-‐infec>on HIV-‐HCV: 

− Suisse: 20-‐25% (Europe: → 50%) 

− Toxicomanie* 80% 

− Autres groupes de risque (HSH)* 4-‐8% 

HSH: Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes 

* même mode de transmission HIV et HCV 



18

Suisse: Co-‐infecEon HIV-‐HCV 

8000 

Data Swiss HIV Cohort Study (SHCS), update 11/2011 

7000 

6000 

5000 

4000 

3000 

Total HIV+ avec sérologie 

HCV disponible 

Sérologie HCV négative 

Sérologie HCV positive 

2000 

1000 

25% 24% 22% 21% 19% 

0 

2007 2008 2009 2010 2011 



19

HCV et consommateurs de drogues 

Injecteurs = principal groupe à risque depuis 1999 1,2 

Prévalence HCV : 

Europe de l’Ouest : 33-98 % 3 

Suisse : ~ 57 % des personnes sous substitution 4 

Les atteintes hépatiques vont augmenter jusqu’en 2015 environ 

malgré une incidence en diminution 5 

Constitueront le groupe le plus important de malades avec 

cirrhose et candidats à une transplantation 6 

1. Trepo C et al. J Hepatol 1999; 31(suppl1):80-‐83 

2. Alter MJ et al. Hepatology 2002; 36(suppl 1): 93-‐98 

3. Mathei C et al. J Viral Hepat 2002; 9: 157-‐173 

4. Bruggmann P et al. Suchdherapie 2005; 6:78-‐82 

5. Amstrong GL et al. Hepatology 2000; 31(3):777-‐82 

6. Edlin BR et al. Hepatology 2002; 36 (supl 1): 210-‐219 


20

Pourquoi l’hépatite C est-elle si préoccupante ? 

A cause de son évoluEon 

Foie 

normal 

Infec>on 

aiguë 

HépaEte 

Chronique 

chez 80 % 

Cirrhose 

chez 20% 

après ~ 20 ans 

Insuff.hépat. 

2-‐ 5% /an 

Cancer foie 

1-‐ 4% /an 

Progression rapide (

L'évolution de l'infection par le VIH 

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8d/Hiv-timecourse-Fr.png 


22

Office fédéral de 

la santé publique 


23

~ 9100 diagnostics en Suisse 


24

L’effet de la trithérapie dans la survie des 

patients séropositives. 


25

L’effet de la trithérapie dans la survie des 

IDU séropositives. 


26

Personnes dépistées tardivement avec des 

valeurs CD-4 inferieures à 200/ul. 

En 2009, elle était encore d’environ 20%. 


27

La syphilis en premier lieu indépendamment 

du mode d’infection. 


29

Dépistage du VIH. Cavassini M, 2008 

30

Take home message 

1 


31

Dépistage systématique 

Proposer à tous les usagers y compris les abstinents, 

les baby boomers, les HSH, tous! 

Question clé: 

De quand date votre dernier 

dépistage? 


32

1945 

1967 

1950 

1959 

Qu’est-ce qu’ils ont tous 

en commun? 

1948 


33

L‘HépaEte C 

ARUD 

Infodrog 

INHSU 


34

Hépatites 

Lesquelles ? 

Toxiques (alcoolique, médicamenteuse) 

Virales (A,B,C,D) 

Pourquoi s’en inquiéter ? 

Hépatite chronique 

Cirrhose 

Que faire ? 

dépistage, vaccination, bilan, traitement 

Cours_Fordd_2012_ M.Monnat 

35

Les hépatites virales – L‘essentiel 

A B C D E 

Transmission 

Oral 

Sexe, 

Sang 

Sexe, 

Sang 

Sexe, 

Sang 

Oral 

Vaccination Oui Oui Non (Oui) Oui 

Incubation 15-50 j. 1-6 mois 

50j- 

6mois 

1-6 mois 15-50 j 

Infect. aiguë ? Oui 50-70% 5-10% Oui Oui 

Symptômes ? 

Chez 

50-75% 

Dépend 

de l‘âge 

Le+ svt 

pas 

Comme B 

Comme A 

Inf. Chron. ? 

Jamais 

5% chez 

adultes 

70-80% Oui Jamais 

Thérapie Non Oui Oui (Oui) Non 

Ré-infection ? Non Non Oui Non Non 


36

Hépatite C 

Virus identifié en 1989 

Avant on parlait d’hépatite non A non B 

Virus à RNA (hétérogénéité, mutations) => pas 

vaccin 

6 génotypes différents (1-6) 

Répartition géographique 

Génotype principal = 1 (40-80 % des infections) 

Europe et USA 1a, 1b puis 2 et 3 

Influence l’évolution maladie, la durée du traitement… 

Cours_Fordd_2012_M.Monnat 

37


38

Hépatite virale chronique 

Signifie la persistance de l’infec>on, donc 

du virus, après la période aiguë 

Il n’y a pas de symptôme spécifique, ni de 

jaunisse 

Risques : développer une cirrhose du foie, 

un cancer du foie 

Danger : la personne est contagieuse alors 

qu’elle ne se sent pas malade 

Traitement possible mais ! 


39

Biopsie et FibroScan® 

Biopsie = méthode invasive 

FibroScan® = méthode non-‐invasive 

⇒ Evalua>on de 

 

 

 

Dégrée de fibrose hépa>que 

L’indica>on d’un traitement an>-‐HCV 

L’urgence d’un traitement an>-‐HCV 



40

Facteurs associés avec une accélération de la 

progression de la fibrose en cas d’HCV chronique 

Age 

Sexe 

Excès pondéral 

Surcharge hépatique en fer 

Stéatose hépatique 

Résistance à insuline 

Déficit immunitaire 

Prédiction génétique 

Abus chronique d’alcool 

HIV co-infection 

HBV co-infection 

Tabac 

Cannabis 


41

Génotype IL28-B 

Les interférons sont produits par le SYSTÈME IMMUNITAIRE 

humain en réponse à l’hépatite C. 

Le gène IL28B est PORTEUR d’instructions pour produire de 

l’interféron lambda (aussi appelé interleukine 28) dans l’organisme. 

Certaines variations du gène IL28B produisent une réaction 

immunitaire plus forte que d’autres, aidant ainsi les personnes à 

éliminer par elle-même le virus lors de la phase AIGUË et aussi 

lors de la phase CHRONIQUE en traitement. 


42

Génotype IL28-B: prédicateur de la 

réponse au traitement 

Les décisions concernant le début d’un traitement 

contre l’hépatite C seront influencées par le type de 

gène IL28B dont une personne est porteuse. 

Dongliang G et al. Nature.2009 Sep 17;461(7262):399-‐401. 


43


2 


44

Hépatite C 

80 % de chronicité avec évolution possible vers 

cirrhose et cancer du foie 

Progression accélérée par OH, Tabac, cannabis, 

excès pondéral, co-infection HIV et HBV 

Ré-infection et infection par plusieurs génotypes 

possibles 

Génotype IL 28-B: prédicateur de la réponse au 

traitement 

Pas de vaccin à ce jour 


45

Hépatite C Chronique, recommandations 

Vacciner contre les hépatites A et B 

Stopper alcool, si pas possible : 

- OH < 20 g/j chez femme* 

- OH < 30 g/j chez homme 

- et abstinence si traitement 

Stopper / limiter tabac, cannabis 

Eviter prise de poids 

Prévenir co-infection VIH et ré-infection HCV (sera 

aborder cet après –midi) 

Bilan sanguin au moins 1 fois par année 

10 g OH = 1 dl 

vin, 2 dl bière, 

1 dose alcool 

fort 

Traiter si stabilisés car résultats identiques à ceux obtenus 

dans population non toxicomane 


46


47

La haute cuisine du traitement 

Diagnostic virologique, génétique et hépatique 

Co-morbidités : co-infection HIV, abus OH, tabagisme.. 

Les nouvelles molécules 

Interactions médicamenteuses 

Approche interdisciplinaire pour assurer l’adhésion au 

traitement 


48

Traitement classique: bithérapie 

Interféron pégylé α 

+ 

ribavirine 

+ 

Injection sous-cutanée 1x/ 

semaine: 

PegIFNα 2a(Pegasys ® ) 180 µg 

PegIFNα 2b(PegIntron ® ) 1.5 µg/kg 

2-3 capsules à 200 mg 2x/j 

1000 mg si 75 kg 



49

Adhésion à la bithérapie chez les 

usagers de drogues 

Revue de 16 études cliniques prospectives 2000-2008 

(953 pts, 78 % H, 96 % ttt substitution, 50% génotype1,4) 

Revue 16 études 

Contrôle (2 registraEon 

trials in non-‐IDU popul.) 

RVS 52 % (44%-‐60%, CI 95%)* 50% (39-‐61%, CI 95%) 

Drop out 26 % (18-‐35%, CI 95%) 26% (12-‐41%, CI 95%) 

ES psy sévères 2 % (1-‐3%, CI 95%) 2% (0-‐6%, CI 95%) 

* Génotype 2,3 : 66 % 

Génotype 1,4 : 44 % 

Zanini B et al. Clin Therapeutic 2010; 32(3):12139-2160) 


50

Adhésion à la bithérapie chez les 

usagers de drogues 

Résultats du traitement et effets secondaires 

comparables à ceux obtenus dans population 

générale 

Malgré cela : Cohorte HCV Suisse : 

- 77 pts traités parmi 882 pts substitués (8,7 %) 

- 485 traités parmi 1092 non consommateurs (44 %) 

Waizmann M et al. Hepatology 2008; Vol 48 (suppl): poster 1227 


51

Trithérapie de l‘hépatite C 


52

Efficacité trithérapie/bithérapie 

Etudes AnE-‐protéase RVS/trithérapie RVS/Bithérapie 

Sprint 1 Bocéprévir 68% 40% 

Advance 2 Telaprévir 69 % 44 % 

Chez les pa>ents 

co-‐infectés (HIV) 3-‐4 

Telaprévir 

74% 

à 24 sem. 

45% 

Bocéprévir 

60.7% 

à 12 sem. 

26.5% 

1. F Poordad et al. NEJM 2011; 364:1195-‐1206 

2. IM Jacobson et al. NEJM 2011; 364:2405-‐2416 

3. Dieterich D, et al. 19th CROI; Seadle, WA; March 5-‐8, 2012. Abst. 46. 

4. Sulkowski M, et al.; 19th CROI 2012. Abst. 47 


53

HCV chronique : Traitement depuis 2011 

Génotypes 2 et 3 : Bithérapie 

• Interféron : 1 inj. s/c 1 fois/sem. 

+ Ribavirine : 2x/j 

• Durée : 24 sem. (évent.12 sem. selon virémie de 

départ et réponse au ttt à 4 semaines) 

Génotypes 1 : Trithérapie 

• Bithérapie+ Télaprévir (12/48 sem.) ou 

Bocéprevir (44/48 sem.) 

• Durée: 48 sem. 


54

Les génotypes du HCV chez les 

co-‐infectés 

Data Swiss HIV Cohort Study (SHCS), updated 11/2011 

17% 

48% 

Génotype 1 

Génotype 2 

32% 

Génotype 3 

Génotype 4 

3% 



55

Trithérapie avec Télaprévir - Incivo® 

Télprévir 

Interféron 

Ribavirine 

Interféron 

Ribavirine 

Interféron 

Ribavirine 

Semaines : 1 4 12 24 48 

Dosage 

HCVRNA 

= virémie 

Fin traitement possible si 

virémie néga>ve à 4 s. 

Sinon 48 sem. 

RGT = reponse guided thérapy 

Fin dt 

A.S.Barrid, M.W. Fried, Gastroenterology 2012; 142:1314-‐1323 


56

Trithérapie avec Bocéprévir - Victrelis® 

InF 

Rib 

Bocéprévir 

Interféron 

Ribavirine 

Interféron 

Ribavirine 

Semaines : 1 4 12 28 36 48 

Phase de 

Lead-‐in 

4 sem. 

Arrêt possible si virémie nég. à 8 

et 24 semaines 

Sinon 36 sem. de trithérapie + 

12 sem. bithérapie 

Fin dt 

A.S.Barrid, M.W. Fried, Gastroenterology 2012; 142:1314-‐1323 


57

Prise de Incivo et Victrelis 

Pour les deux: aux 8 heures, avec de la nourriture! 

Incivo° (télaprévir) 

Avec ≈20g de « graisses »: 

• 1 verre de lait entier 

• 1 yaourt au lait entier 

• Tartine beurrée + 2 tr. salami 

• 3 boules de glace 

• ½ tasse de noix, amandes,… 

• 1 croissant au chocolat 

• 1 petit sachet de chips 

• 1 grosse part de gâteau 

Victrelis°(bocéprévir): 

Avec un repas ou un snack léger, 

sans recommandation 

particulière 

3x 6 comprimés/jour 

12 capsules/jour 

Diaposi>ve: Noëllie Genre, pharmacie PMU; février 2012 


58

R7: Trithérapie HIV + hépaEte C -‐ 

nombre de comprimés par jour: 

1. 8 c/jour 

2. 23 c/jour 

3. 13 c/jour 

4. 17 c/jour 

Lourd! 

Quan>té 

Consignes alimentaires 

Toxicité 

Adhérence 



60

Thérapie HIV-‐HCV pour notre 

paEent (77kg) 


pegIFN 1x/semaine s.c. 

maEn 

ribavirine 

télaprévir 

viréad/FTC 

midi 

PegIFNα 2a(Pegasys ® ) 180 µg 

PegIFNα 2b(PegIntron ® ) 1.5 µg/kg 

télaprévir 

soir 

ribavirine 

atazanavir 

+6 si bocéprévir 

raltegravir 

raltegravir 


61

Effets secondaires du traitement 

HCV et mesures de correction 

Préven>on 

Dysgueusie 

Défis de la co-‐infecEon par le virus de l’hépaEte C et le VIH 

Rev Med Suisse 2012;8:908-‐910 


62

Télaprévir: réactions cutanées 

A: Grade 1 dermatitis 

Syndrome 

Steven-‐Johnson 

Toxic epidermal 

necrolysis 

Mortalité: 25% 

B: Grade 2 dermatitis 

C: DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) 

Cacoub P et al. J Hepatol 2012 


63

HCV - Contre-indications au traitement 

Ribavirine = 

TERATOGENIQUE 

Contracep>on!! 

• Désir de grossesse, grossesse 

• Patient très affaibli en mauvais état général 

• Atteinte psychiatrique décompensée 

• Cirrhose avancée ou décompensée 

• Atteintes cardio-pulmonaire, rénale ou neurologique 

avancées 

• Maladies auto-immunes 

• Cancer (sauf si rémission prolongée) 

• Patients immunodéprimés 

• Toxicomanie non stabilisée (consommations épisodiques 

possibles) 

• Alcoolisme chronique 


64


3 


65

Traitement lourd et EFFICACE 

Pendant ttt : prise en charge intensive contribue à la 

stabilisation globale du patient 

Risque de rechute!! 

Interruption toujours possible 

Succès pas garanti 

HCV guérie => donne un nouveau souffle à la prise en 

charge 

Plusieurs nouvelles molécules sont en phase d’essai clinique: 

traitements sans interféron. 

Direct Acting Antiviral Drugs interferon-free regimens 


66

an>-‐protéases 


67

L’expérience du Centre Saint-‐MarEn 

Traitement de l’hépatite C chronique 

par bithérapie (2004-2012): 

47 patients traités (85% de succès) 

40 avec RVS (6 mois ou plus) 

4 échecs virologiques 

2 drop-outs 

1 interruption du traitement 


68

Centre Saint-Martin 

Soins somatiques intégrés 

Discussion sur le dépistage rapide en salle 

d’adente animée par la borne. 


69

Statut sérologique des patients suivis au 

Centre St-Martin en 2011. 

VIH 

VCH 

dont 110 pa>ents 

sont suivis pour leur 

hépa>te C chronique 

N= 497 pa>ents 

104; 21% 

54; 11% 

121; 24% 

229; 46% 

339; 68% 

147; 30% 

PosiEf Néga>f Non testé 

PosiEf Néga>f Non testé 


70

Dépistage salivaire de l’hépaEte C 

Résultat réactif: traits dans les zones C (contrôle) 

et T (test). 

Passer UNE FOIS sur toutes les 

gencives inférieure et supérieure. NE 

PAS passer sur le palais, les joues ou la 

langue. 

Astuces de prélèvement 

Ne pas manger, boire ou mâcher du 

chewing-gum pendant au moins 15 

minutes avant le test. 

Attendre au moins 30 minutes avant 

d’effectuer le test après l’utilisation de 

produits d’hygiène buccale. 

 

 

Tests à haute fiabilité. 

Destinés aux personnes jamais testées ou séronégatives 1 fois 

par année. 

Remise du résultat dans la demi-heure après le test: 

si résultat non-réactif, refaire chaque année. 

si résultat réactif, une prise de sang sera faite de suite pour 

effectuer un dépistage élargi au CHUV avec le délai habituel. 


71

Cas cliniques 

Trithérapies HCV 

Centre St-Martin 

2012 -2013 


72

PaEent 1: 

Homme, 41 ans 

Vit chez ses parents. 

N’a pas de couple. 

À l’aide sociale. 

Hépatite C chronique génotype 1b, 414’000 UI/ml 

Cirrhose hépatique (Child A6) sur HCC et ancienne OH 

Varices œsophagiens stade I 

HIV négatif 

Génotype IL28-B (non disponible). 

Dépendance aux opiaces sous traitement de 

substitution par Méthadone et Tranxilium (Médecin 

installé en ville). 

Dépression sous traitement par Effexor (venlafexine) 

Demande du traitement de l’HCC fait par le patient dans le cadre 

d’une psychothérapie des addictions au Centre St-Martin. 


73


74

PaEent 1: 


Anémie macrocytaire d’origine médicamenteuse 

Thrombopénie médicamenteuse 

Pyélonéphrite obstructive G sur lithiase rénale 

préalable 

Allongement de QTc sur Effexor (venlafaxine) 

Crisse dépressive, envie de consommation!! 

Interféron 

Ribavirine 

7 sem. 

Télaprévir 

Interféron 

Ribavirine 

Interféron 

Ribavirine 

Interféron 

Ribavirine 

Semaines : 1 4 12 24 48 

indétectable 

55 sem.!! 


75

Effets secondaires cutanés 

RDV = 

120 somaEques + 50 PDA 

Téléphones = 60 

Prise de sang = 50 

Pharmacie 1x/sem. 

Plusieurs consiliums !! 

~ 20 jours à l‘hôpital 


76

PaEent 2: 


Vit seul. 

En couple instable . 

Rente AI. 

Hépatite C chronique génotype 1a, 12’600’000 UI/ml 

Score Métavir : A1F3 

Ancienne consommation OH et tabagisme 

Infection HIV-1 chronique contrôlée sous trithérapie: 

Truvada+Reyataz/norvir changé par Truvada+Isentress 

Génotype IL28-B non favorable (homozygote allèle T ). 

Lombalgies Suivi addictologique sur troubles et somatique dégénéra>fs au Centre St-Martin. 

Dépendance à des substances multiples. 

Traitement par Méthadone,Trittico, Lezotanil, Atarax. 

Personnalité émotionnellement labile de type 

impulsif 


77

PaEent 2: 


Consilium dermatologique au vu des antécédentes cutanés: 

dermatite prurigineuse associée à l’HIV, hépatite C et atopie. 

Notes cliniques: 

FATIGUÉ!! 

L’interféron le rend irritable, encore plus impulsif. 

Crisse de couple. 

Interféron 

Ribavirine 

5 sem. 

Boceprévir 

Interféron 

Ribavirine 

Semaines : 1 4 12 44 = 49 

Indétectable 


78


79


80


4 


81

Prise en charge interdisciplinaire 

Suivi intensif, spécialisé et interdisciplinaire. 

Education du patient tout au longue du processus. 

Milieu 

Entourage 

PaEent 

Soignants 

Proches 

L’avenir 


82

2 - Infoset

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