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Etude des péritonites aiguës à l’hôpital Sominé Dolo de Mopti<br />
FICHE D’ENQUETE<br />
Q1-N° de la fiche :<br />
…………………………………………………..\…..\…..\…..\…..\<br />
Q2-Service :<br />
………………………………………………………………………………<br />
Q3-N° du dossier :<br />
………………………………………………..……………..\…..\…..\<br />
Q4-Nom et Prénom :<br />
………………………………………………………………………<br />
Q5-Date de consultation :<br />
…………………………………\……\…..\…..\…..\…..\…..\<br />
Q6-Age :<br />
………………………………………………………………………….…..\<br />
…..\<br />
Q7-Sexe :<br />
………………………………………………………………………..…..\…<br />
..\<br />
1.masculin 2.Feminin<br />
Q8-<br />
Provenance :………………………………………………………………<br />
………..\…..\<br />
BORE <strong>Djibril</strong> Thèse de Doctorat d’état en Médecine Année 2005 - 2006 77