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Médicaments et allaitement
1. Introduction :
La prescription d’un médicament pendant l’allaitement est conditionnée à la fois
par des données relatives au médicament et par des données relatives à l’enfant
et à la mère. Les études sur cette population n’étant pas effectuées, les
ouvrages habituellement utilisés par le prescripteur vont présenter des
insuffisances. La recommandation fréquemment effectuée par les fabricants est
soit d’éviter l’allaitement pendant la prise du médicament soit d’éviter de
prescrire ce médicament.
Il existe différents systèmes de classement pour les médicaments concernant
leur utilisation durant l’allaitement (l’OMS, l’UNICEF, l’Académie Américaine de
Pédiatrie).
Il existe aussi une autre classification très utilisée par les professionnels : celle
de Thomas HALE :
L1 : sûr : molécule utilisée largement chez les femmes allaitantes sans
avoir noté d’effets indésirables chez l’enfant.
L2 : rassurant : les données chez la femme qui allaite sont limitées mais
une augmentation des effets indésirables chez l’enfant n’a pas été mise en
évidence.
L3 : sécurité faible : aucune donnée contrôlée n’est disponible chez la
mère qui allaite. Effets indésirables chez l’enfant possible ; évaluer le
rapport bénéfice/risque.
L4 : risqué : données positives chez l’enfant ou dose significative dans le
lait maternel. La molécule ne doit être administrée à la femme allaitante
que si le bénéfice justifie le risque potentiel chez l’enfant.
L5 : contre-indiqué : risque significatif d’effets indésirables pouvant être
graves chez l’enfant. Le rapport bénéfice /risque n’est pas en faveur de
l’allaitement.
Globalement, ils peuvent être classés comme étant compatible, à éviter ou
incompatible.
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En tant que professionnel, il est important de savoir rechercher l’information au
bon endroit et aussi d’aider les professionnels prescripteurs dans leur
recherche. Pour cela, il faut utiliser des documents qui ont une référence
scientifique légale (pas le recueil LLL et médicaments) comme certaines livres ou
sites internet comme « www.lecrat.org » qui est le site du Centre de Référence
des Agents Tératogènes. Nous pouvons aussi utiliser les compétences des
centres de pharmacovigilance en place dans les différents départements.
La prescription est fortement conditionnée par la représentation de l’allaitement
maternel et sa valeur (idée que se fait le prescripteur sur l’innocuité du sevrage
et l’utilisation de PPNRS). Pour certains médecins aucun médicament ne devrait
être donné même si la littérature indique que celui-ci est probablement sans
danger pour l’enfant ou s’il est prescrit aux enfants de même âge.
La prise de médicament par la mère est fortement conditionnée par ses
représentations. Celle-ci peut majorer l’existence et la gravité d’effets
secondaires possibles et minimiser l’intérêt de son lait et de l’allaitement pour
l’enfant.
A contrario, certaines femmes pensent que le médecin va leur demander l’arrêt
de l’allaitement, donc elles vont éviter de consulter, ou consulter leur médecin
pour avoir un diagnostic et ne pas prendre ou prendre partiellement le
traitement, ou consulter leur médecin et vérifier dans des livres ou auprès
d’autres personnes la compatibilité du traitement.
De manière générale, le nombre de médicaments contre-indiqués chez la femme
qui allaite est très limité et pourtant nous entendons encore trop souvent les
mamans nous dirent qu’elles ont sevré brutalement leur bébé à cause d’un
traitement médicamenteux.
Il est préférable d’éviter de suspendre l’allaitement quand cela est possible, car
cela entraîne une interruption définitive très souvent. Si cela est nécessaire, il
est important d’accompagner ce sevrage temporaire.
2. Comment s’excrètent les médicaments dans le lait maternel et quelle sera la
dose ingérée par l’enfant ?
Plusieurs paramètres entrent en jeu :
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la pharmacocinétique maternelle du médicament est modifiée pendant la
grossesse et en post-partum immédiat (augmentation du volume
plasmatique ; diminution des concentrations protéiques ; augmentation du
volume de distribution ; augmentation de la clairance rénale des
médicaments).
la quantité de lait produite : la quantité de médicament excrétée dans le
lait dépend de la quantité bue et de la concentration du médicament dans
le lait conditionné par le passage lacté de la molécule, en moyenne
150mg/kg/jour.
L’excrétion des médicaments se produit par diffusion passive influencée
par : le débit sanguin de la glande mammaire ; la liaison aux protéines du
médicament car seule la fraction libre du médicament passe dans le lait
maternel ; l’ionisation de la molécule (rapport lait/plasma) ; la liposolubilité
du médicament avec concentration plus ou moins importante dans les
lipides du lait.
la pharmacocinétique du médicament chez l’enfant n’est pas disponible car
il n’existe pas d’études. On raisonne avec des évaluations :
- la « Relativ Infant Dose » (RID) des anglo-saxons correspond à la dose
maximale théorique ingérée par un nouveau-né exprimé en kg/j. Son calcul
est fait à partir de la concentration lactée maximale entre deux
administrations.
- la dose théorique « DT » reçue par l’enfant par kilo/jour est exprimée en
pourcentage de la dose maternelle rapportée au poids. Lorsqu’elle dépasse
10%, il est admis que l’autorisation ou le maintien de l’allaitement doit être
discuté. Rares sont les médicaments pour lesquels ce pourcentage dépasse
1%.
Il faudra être prudent en cas de prématurité puisque l’enfant présente une
immaturité métabolique avec un risque plus élevé d’accumulation du produit.
3. Retenir l’essentiel :
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Les premiers jours post-partum, il y a peu de conséquences car les quantités de
colostrum sont trop faibles.
Dans l’ensemble, l’enfant absorbe 1% de la dose maternelle totale.
Pour prescrire un médicament, choisir celui qui est le plus fortement lié aux
protéines plasmatiques, qui a le taux sérique thérapeutique le plus bas, la
biodisponibilité orale la plus basse, la ½ vie la plus courte et le rapport
lait/plasma le plus faible.
Le choix se portera sur des molécules qui s’éliminent peu par le lait maternel et
peu susceptible d’entraîner des effets indésirables chez l’enfant.
Ne traiter que si strictement nécessaire et s’aider avec un ouvrage spécialisé car
beaucoup de médicaments sont déconseillés par manque d’information et non à
cause d’une toxicité prouvée.
Aménager les heures de prise du médicament :
- Pour un traitement de courte durée ou en dose unique, n’interrompre
l’allaitement que si le médicament est dangereux (attendre 2 ½ vies pour
les substances à risque modéré et 5 ½ vies pour les substances à risque
notable).
- Pour les médicaments à prise unique quotidienne, le faire après la tétée du
soir (si le bébé tété la nuit proposer au besoin de tirer du lait dans la
journée).
- Pour les médicaments à ½ vie courte, les prendre juste après la tétée.
4. Quelques exemples de médicaments :
Tous les vaccins sont possibles même les vivants ce sont les adjuvants qui posent
problèmes.
Paracétamol, Ibuproféne : L1
AINS, corticoïde en prise courte : L2
Antidépresseurs courants : L3
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Les médicaments suivants peuvent stimuler la sécrétion lactée : chlorpromazine
LARGACTIL ; métodopramide PRIMPERAN, dompéridone MOTILIUM.
5. BIBLIOGRAPHIE :
Traité sur l’Allaitement Maternel
Biologie de l’allaitement, Éd. Presses de l’Université de Québec, chapitre XV
Dr SCHELTRAETE consultante en lactation, cours pour la formation ACLP 2008-
2009
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