TRAITEMENTS NÉO-ADJUVANT ET ADJUVANT DU ... - SNFGE

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TRAITEMENTS NÉO-ADJUVANT ET ADJUVANT DU CANCER DU PANCRÉAS
Pascal HAMMEL
Service de Gastroentérologie – Hôpital Beaujon – 100 boulevard du Général Leclerc –
92110 CLICHY

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TABLE DES MATIERES
Introduction
Traitement adjuvant après résection chirurgicale
Traitements néo-adjuvants
Traitement néo-adjuvant vrai
Traitement néo-adjuvant « de rattrapage » (cancer localement évolué)
Perspectives : optimisation des traitements et étude de la marge
rétropéritonéale
Conclusion
RÉFÉRENCES

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Introduction
Le mauvais pronostic de l’adénocarcinome du pancréas est lié à l’inextirpabilité fréquente de la
tumeur au moment du diagnostic, à la survenue d’une récidive tumorale après exérèse chirurgicale
même supposée complète (RO) chez près de huit malades sur dix et à la chimiorésistance de cette
tumeur. A l’instar d’autres tumeurs digestives (estomac, côlon et rectum), des traitements périopératoires
sont en plein développement. Ils pour but d’améliorer la sélection des malades opérables,
de réduire la masse tumorale (down staging) et d’augmenter le taux de guérison après chirurgie
supposée RO (1, 2), notamment en traitant la marge rétropéritonéale (3).
Les traitements pré-opératoires (néo-adjuvants) et post-opératoires ont leurs avantages et
inconvénients respectifs qui sont résumés dans le tableau 1. Nous envisagerons successivement les
traitements adjuvants et néo-adjuvants. Pour ces derniers, qui seront d’avantage détaillées car plus
récents, nous distinguerons les néo-adjuvants « vrais » (pour les tumeurs à l’évidence résécables
d’emblée) et néo-adjuvants « de rattrapage » (pour les tumeur localement évoluées).
Traitement adjuvant après résection chirurgicale
La chimiothérapie seule en situation adjuvante a été peu testée. Un essai norvégien portant sur
un faible nombre de malades atteints de cancers du pancréas ou d’ampullome montrait l’absence
d’avantage en terme de survie de l’utilisation d’une chimiothérapie associant 5-FU, adriamycine et
mitomycine C (4). Toutefois, la chimiothérapie adjuvante est maintenant recommandée dans le
thésaurus national de cancérologie (http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0G-Thesauruscancerologie)
depuis les résultats l’essai ESPAC-1 publiés par Neoptolemos et al. (5). Il a inclus 289
malades dans un plan factoriel 2 x 2 (observation, chimiothérapie, radiochimiothérapie : RCT). Dans
cet essai, le 5-FU était administré selon le schéma de la Mayo Clinic (5-fluorouracile : 5-FU en bolus à
la dose de 425 mg/m 2 , 5 jours tous les 28 jours précédé d’une perfusion d’acide folinique à la dose de
20 mg/m 2 ). Il améliorait la survie de façon significative (19,4 mois vs 14 mois, p = 0,0005). Les
résultats définitifs de l’essai et ne portant que sur les patients inclus dans le plan factoriel 2 x 2 (289
patients ; survie à 5 ans : 21 % dans le bras chimothérapie vs 8 % dans le bras sans chimiothérapie ;
p=0,009), confirmaient le bénéfice significatif apporté par cette chimiothérapie sur la survie des
patients opérés (5). A côté des problèmes méthodologiques largement discutés (1-3), les principales
critiques soulevées étaient l’utilisation de schémas de radiothérapie anciens (split-course) avec des
doses insuffisantes (2 x 20 Gy), et de 5-FU à faible dose et en bolus (5-FU continu uniquement dans
l’essai de l’EORTC). La taille des champs d’irradiation n’était précisée et il n’y a pas eu de contrôle de
qualité. Dans les recommandations du thésaurus, l’utilisation de la gemcitabine est une option.
L’essai ESPAC-3 du même consortium européen compare actuellement ces deux molécules en
situation adjuvante. Entre temps, un essai de phase III (CONKO-001) a été présenté par l’équipe
allemande de P. Neuhaus (6) qui montrait des résultats prometteurs avec la gemcitabine. Dans cette
étude, 368 malades étaient randomisés après chirurgie RO ou R1 entre administration adjuvante de
gemcitabine (n=179) et simple surveillance (n=177). Les caractéristiques des groupes étaient bien
équilibrées. Les taux de malades N+ étaient de 71 % et 73 %, et ceux des résections R1 de 19 % et
16 % dans les bras gemcitabine et surveillance, respectivement. La survie sans récidive, qui était
l’objectif principal de l’étude, était nettement supérieure dans le bras gemcitabine (14,2 mois vs
7,5 mois, p < 0,05). Les toxicités grade 3-4 hématologique (0 %-8 %)) ou digestive (1 %- 4,5 %)
étaient acceptables. On attend les résultats matures de cette étude concernant la survie. Un élément
positif à souligner dans ce travail est la prise en compte de la marge postérieure qui seule permet de
définir le statut RO/R1 d’une résection. En effet, jusqu’à deux tiers des malades traités par une
résection jugée « curative » ont un envahissement ganglionnaire distale et/ou des marges de résection
envahies (3). L’étude la marge postérieure, qui requiert un marquage à l’encre de chine par le
chirurgien sur la pièce de résection d’une duodénopancréatectomie céphalique, devrait entrer dans les
bonnes pratiques, tout comme l’analyse (d’au moins ?) de 10 ganglions et de la portion de la veine
mésentérique ou porte réséquée le cas échéant (3). Sans quoi, toute évaluation des traitements
périopératoires – néodjuvant ou adjuvant – perd de sa crédibilité.

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La radiothérapie externe adjuvante seule n’a pas fait l’objet d’études randomisées. Dans une
étude française portant sur un petit nombre de malades (n= 14), la survie après chirurgie et irradiation
de 54 Gy était de 23 mois, mais le taux de récidive locale atteignait 50 % (7). La radiothérapie
peropératoire est abandonnée en raison de l’absence d’efficacité démontrée et de la difficulté pour la
réaliser (1).
La RCT est un traitement adjuvant standard aux Etats-Unis depuis la petite série (43 malades)
du GITSG publiée en 1985 qui montrait un avantage de survie significatif (20 mois vs 11 mois) en
faveur du groupe traité par 5-FU et radiothérapie par rapport au groupe ayant fait l’objet d’une simple
surveillance (8). Quatre ans plus tard, un essai européen de l’EORTC ne confirmait pas cet
avantage (9).
L’essai ESPAC-1 suggérait que la RCT était délétère, mais les réserves sur les modalités de la
radiothérapie sont nombreuses (qs supra) (5). Une très vive controverse concernant la place de la
radiothérapie a eu lieu à l’ASCO GI en janvier 2006 avec C. Willet (pour) et J. Neoptolemos (contre).
La conclusion était que la RCT méritait d’être à nouveau testée en utilisant des modalités plus
optimales d’irrradiation et une chimiothérapie à visée radiosensibilisante plus efficace. Un nouvel
essai de l’EORTC, auquel participent la FFCD et le GERCOR, a été activé en 2005. Il compare une
chimiothérapie adjuvante par gemcitabine seule (4 cycles de trois perfusions, 16 semaines) contre une
chimiothérapie par gemcitabine plus brève (2 cycles) suivie d’une RCT de 50,4 Gy avec gemcitabine à
la dose de 300 mg/m 2 au début de chaque semaine d’irradiation. La première partie de l’essai consiste
en une phase II portant sur 80 malades pour tester la tolérance de l’association de RCT. Elle devrait
être terminée à l’automne 2006 et en l’absence de toxicité majeure, elle sera poursuivie par une étude
de phase III. L’essai devrait inclure 538 malades.
Traitements néo-adjuvants
En pratique, il peut être difficile de distinguer un traitement « néo-adjuvant vrai » (résécabilité
évidente) d’un traitement de « rattrapage » pour des tumeurs de résécabilité incertaine ou localement
évoluées. La définition du caractère résécable ou non d’un cancer du pancréas dépend de la qualité du
bilan (qui va selon les centres d’un scanner, à un bilan plus complet comprenant une échoendoscopie
voire une laparoscopie) et de l’expertise de l’équipe médico-radio-chirurgicale qui prend en charge le
malade. Ceci laisse supposer que les critères utilisés dans les différentes publications ne sont pas
homogènes et qu’une proportion non négligeable de malades ayant une tumeur localement évoluée est
incluse dans les essais de traitement néo-adjuvant.
Traitement néo-adjuvant vrai
Comme c’est indiqué dans le tableau 1, l’efficacité de la chimiothérapie et de la radiothérapie est
théoriquement supérieure avant chirurgie quand les cellules tumorales bien oxygénées, sachant que la
chirurgie modifie la vascularisation tissulaire (2). Le traitement néo-adjuvant diminuerait le risque de
dissémination tumorale peropératoire et de fistule anastomotique. Il est susceptible de diminuer le taux
de marges positives après chirurgie qui peut atteindre 50 % dans certaines séries (3, 10). D’un point de
vue stratégique, le traitement néo-adjuvant donne une période de temps d’environ 3 mois qui permet
d’identifier les malades ayant une évolution tumorale rapide, avec apparition de métastases précoces,
qui n’auraient pas tiré profit d’une résection chirurgicale.
En revanche, le traitement néo-adjuvant présente l’inconvénient de faire l’impasse sur la
présence de métastases de petite taille non détectables par l’imagerie, péritonéales ou hépatiques, en
l’absence de réalisation d’une laparoscopie. Le drainage d’un ictère s’il est présent et l’obtention d’une
preuve histologique (jusqu’à 15 % d’erreurs diagnostiques dans certaines séries !) constituent un
préalable indispensable. Ceci est parfois présenté comme un inconvénient de cette stratégie (2).
Cependant, la faisabilité est élevée compte tenu de l’expertise des hépato-gastroentérologues français
en endoscopie interventionnelle, d’autant qu’il s’agit généralement de malades sélectionnés traités
dans le cadre de protocoles par des équipes entraînées.
Le tableau 2 résume les différents essais publiés (11-24). La faisabilité de cette approche
apparaît bonne. Le taux de résection chirurgicale approchait 70 % et en corollaire, 12 % à 35 % des
malades n’étaient plus opérables à l’issue de la RCT, principalement en raison d’une progression

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tumorale. Le taux de réponse histologique complet était faible, généralement inférieur à 10 %, mais
une réduction tumorale significative est signalée dans les études récentes (21).
Dans un essai portant sur 54 malades publié par une équipe japonaise (13), la radiothérapie
néoadjuvante (50 Gy) retardait la survenue d’une récidive tumorale et augmentait la survie à un an par
rapport à la chirurgie seule (75 % vs 43 % pour le groupe sans radiothérapie, p
47 Gy) a pu être administrée à 93 % des malades et de chimiothérapie (> 75 % de la dose prévue), à
73 % des malades. Une résection à visée curative a été ensuite effectuée chez 26 (63 %) d’entre eux.
Les 15 autres malades avaient une progression métastatique (n = 5) ou une tumeur inextirpable (n =
10). La mortalité opératoire était de 2,8 %. Au plan histologique, une réponse tumorale majeure ou
complète était notée dans 50 % et 4 % des cas, respectivement. Dans une étude présentée au congrès
de l’ASCO en 2006, l’équipe de Houston (24) rapportait une série de 87 malades ayant un cancer
opérable (stade I ou II) traités par quatre cycles de chimiothérapie gemcitabine (750 mg/m 2 ) et
cisplatine (30 mg/m 2 ) (J1-J15) puis une radiothérapie (30 Gy) avec gemcitabine (400 mg/m 2 en
perfusion hebdomadaire). Parmi les 77 malades (88 %) ayant eu la totalité du programme de RCT
prévu, 61 (79 %) ont été opérés ; parmi eux, 49 (61 %) ont eu une résection tumorale qui était RO dans
90 % des cas. La survie médiane des malades dont la tumeur a pu être réséquée était de 21 mois (vs 10
mois en l’absence de résection). Un autre travail de Talamonti et al. (22) portant sur 20 malades a
montré qu’une résection était possible après RCT (trois cycles de chimiothérapie avec gemcitabine
1000 mg/m 2 suivie de radiothérapie 36 Gy) chez 17 d’entre eux, avec des résultats histologiques
encourageants (marges saines dans 94 % des cas et absence d’envahissement ganglionnaire dans 65 %
des cas).
Les traitements néoadjuvants doivent être réalisés dans le cadre d’essais thérapeutiques et dans
des centres experts en raison de leur morbidité potentielle. Récemment, l’équipe marseillaise a
rapporté une augmentation du risque d’hémorragie post-opératoire sévère chez les malades ayant eu ce
type de stratégie (23 % chez les malades ayant eu une irradiation vs 6 % en l’absence d’irradiation). La
mortalité des accidents hémorragiques était de 56 % et ne concernait que les malades irradiés.
L’origine du saignement provenait souvent d’une lésion de l’artère hépatique ou mésentérique
supérieure (25).
Traitement néo-adjuvant « de rattrapage » (cancer localement évolué)
Les traitements pour cancer du pancréas localement évolué sont résumés dans le tableau 3 (26-
50). Plusieurs essais rapportent que l’efficacité d’un traitement par RCT permettait d’envisager une
résection à visée curative chez des malades ayant une tumeur a priori non résécable intialement. Dans
un essai, la radiothérapie seule semblait permettre d’obtenir une réponse tumorale suffisante chez
plusieurs malades pour envisager une résection chirurgicale secondaire (26), mais elle est
pratiquement abandonnée. Une étude, également isolée, suggérait qu’une chimiothérapie seule, par 5-
FU, acide folinique, mitomycine C et dipyridamole, avait permis de proposer résection secondaire
chez 10 % des malades (31). Par la suite, une étude utilisant RCT rapportait l’obtention d’une
résécabilité secondaire chez deux des 16 malades (12 %) ayant un cancer localement évolué (27).

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Les taux de résection tumorale secondaires chez les malades ayant reçu une RCT pour cancer
localement évolué sont variés (tableau 3). L’interprétation de ces chiffres est difficile compte-tenu du
caractère souvent subjectif de la notion de résécabilité selon les équipes chirurgicales et leur degré
d’expertise dans le domaine.
Dans l’étude de Snady et al. (35), 159 malades ayant un cancer résécable (n = 91) ou localement
évolué (n = 68) étaient inclus. Les premiers ont eu une tentative de résection première et les seconds,
une RCT. Dans ce dernier groupe, 29 % des malades ont pu avoir une résection tumorale secondaire.
De façon intéressante, la survie médiane du groupe avec cancer localement évolué était supérieure à
celle du groupe avec cancer résécable (23,6 mois vs 14 mois). Par ailleurs, la survie des malades dont
la tumeur était réséquée après RCT atteignait 32,3 mois.
L’expérience de l’équipe bordelaise (50) a montré que la RCT pouvait permettre reculer les
limites de la chirurgie pour les tumeurs localement évoluées. Soixante et un malades ayant un cancer
du pancréas avec envahissement artériel ont eu une radiothérapie (45 Gy sur 5 semaines avec 5-FU
(650 mg/m 2 à J1-J5 et J21-J25) et cisplatine (80 mg/ m 2 ) en bolus à J2 et J22. Vingt-trois d’entre eux
(38 %) ont eu une réponse objective mais il persistait un engainement artériel suspect au scanner. Une
laparotomie était effectuée et en l’absence de métastases péritonéales et/ou hépatiques, une biopsie
péri-artérielle était réalisée. En cas de négativité de l’analyse extemporanée, une
duodénopancréatectomie céphalique (DPC) était effectuée. Au total, 13 malades (21 %) ont eu une
résection à visée curative avec une survie médiane de 40 mois (vs 11 mois pour les malades nonrépondeurs
et 20 mois pour les malades réopérés mais n’ayant eu qu’un geste palliatif).
Perspectives : optimisation des traitements et étude de la marge
rétropéritonéale
L’amélioration des protocoles de radiochimiothérapie pourrait permettre d’améliorer les
résultats des traitements périopératoires.
Actuellement, la plupart des malades ayant un cancer du pancréas localement évolué sont encore
traités selon les mêmes protocoles que les malades avec tumeur métastatique, ce qui n’est
probablement plus souhaitable. En effet, le pronostic est différent et certains malades avec tumeur
localement évoluée pourraient être opérés secondairement à visée curative en cas de bonne réponse à
la RCT (tableau 3).
La place de la radiothérapie dans les cancers localement évoluée pourrait se modifier dans les
années à venir. Un essai français présenté à l’ASCO 2006 a montré une supériorité de la
chimiothérapie première par gemcitabine sur une RCT avec 5-FU et cisplatine (analyse en cours) (51).
D’autres associations de RCT sont actuellement testées. Une autre approche consiste en la réalisation
d’une chimiothérapie première « de sélection » (pour détecter les malades ayant une tumeur
rapidement métastatique) afin de réserver la RCT en deuxième intention aux malades ayant une
tumeur contrôlée. Cette approche paraît prometteuse (52, 53). Le taux de malades dont la tumeur peut
être rendue résécable avec une telle stratégie devra être évalué prospectivement.
Il faut souligner enfin l’importance de l’étude de la marge rétropéritonéale. Elle représente la
lame de tissu pancréatique qui se termine au bord droit et à la face postérieure de l’artère mésentérique
supérieure. Elle ne peut être correctement examinée que si le pancréas rétro-vasculaire est réséqué en
totalité. Elle doit être marquée par le chirurgien à l’encre de Chine. L’envahissement de cette marge
diminue par deux la survie médiane des malades opérés et s’accompagne d’un taux élevé de récidive
tumorale loco-régionale (40 %) (3). La négativité des marges est un facteur de meilleur pronostic.
Dans une étude de Pingpank et al. (52), la survie était significativement allongée en cas de négativité
des marges (p = 0,02), et diminuait en fonction du nombre de marges positives (6 marges analysées
systématiquement). Le taux de marges saines (n=6) était plus élevé chez les malades ayant reçu une
RCT néoadjuvante avec 5-FU ou gemcitabine que chez ceux ayant eu une chirurgie d’emblée (51 % vs
26 %, p = 0,013).
Des recommandations destinées aux chirurgiens et aux anatomopathologistes vont
prochainement être proposées par un groupe de travail sous l’égide de l’INCa.

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Conclusion
Le pronostic à long terme du cancer du pancréas reste mauvais (< 5 % de survie à 5 ans) malgré
l’amélioration des protocoles de chimiothérapies et de thérapies ciblées. Les traitements périopératoires,
adjuvants et néo-adjuvants, devraient permettre de mieux sélectionner les malades pour la
chirurgie à visée curative et d’optimiser le taux de marges saines. Ainsi, on pourrait alors espérer
observer une diminution des taux de récidives tumorales (en particulier locales) et une augmentation
du taux de malades opérés vivants à 5 ans qui plafonne encore à 20 % dans la plupart des séries (3).

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RÉFÉRENCES
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67
Tableau 1 :
Avantages et inconvénients théoriques des traitements adjuvants et néo-adjuvants chez les malades atteints de cancer du pancréas jugé résécable
Traitement adjuvant Traitement néo-adjuvant
Avantages Inconvénients Avantages Inconvénients
Extension tumorale Sélection des malades Définition de la résécabilité bien
définie (péritoine, foie) sans évolution métastatique rapide : variable selon équipes
(période observation ~ 3 mois)
(inclusion de malades avec tumeur
localement avancée)
Faisabilité :
Délai si chirurgie Extension tumorale
avec suite difficile sous estimée ~ 15%-30 %
(foie, péritoine)
Début rapide après diagnostic
Diminution taux fistules Morbidité potentielle
(lésions artérielles)
Augmente la survie Résidus tumoraux Tumeur bien vascularisée
Retarde les récidives mal vascularisés
Meilleure acceptabilité Réduction taux marges Nécessité drainage biliaire
pour les chirurgiens (?) rétropéritonéales envahies et preuve histologique avant

68
Tableau 2.
Essais de traitement néoadjuvant chez les malades atteints de cancer du pancréas jugé résécable
AUTEUR
n
malades
Chimiothérapie
Irradiation
Résection
Chirurgicale
Réponse
histologique
complète
Survie
globale
(mois)
Survie en cas
de résection
(mois)
Evans 1992 (11) 28 5-FU 50 Gy/S 61 % 0 % 8 - -
Yeung 1993 (12) 26 5-FU/MMC 50 Gy/S 38 % 0 % 58 % à 5 ans -
Ishikawa 1994 (13) 23 non 50 Gy/S 74 % 15 15 9
Spitz 1997 (14) 91 5-FU 50 Gy/ 30 Gy/S 19
Pisters 1998 (15) 35 5-FU 30 Gy/R-IO 57 % 0 % 25 7
Hoffman 1998 (16) 53 5FU/MMC/ 50 Gy/S 45 % 0 % 10,9 15,7 8
cisplatine
Breslin 2001 (17) 96 5-FU/paclitaxel/ 30/45/50 Gy/S/IO 21
gemcitabine
White 2001 (18) 53 5FU/MMC/ 45 Gy/S 53 % 7 % 22
cisplatine
Pisters 2002 (19) 35 Paclitaxel 30 Gy/R-IO 80 % 0 % 12 19 10
Moutardier 2004 (20) 61 5-FU /cisplatine 30 Gy/SC-45/S 65 % 7 % 13 26,6 8,6
Mornex 2006 (21) 41 5-FU /cisplatine 50 Gy/S 63 % 4 % 11,5 12,5 8,1
Talamonti 2006 (22) 20 Gemcitabine 36 Gy/S 85 % 5 %
Viret 2006 (23) 34 Docetaxel 45 Gy/S 68 % 6 % 14 Non atteinte
Varadhachary 2006 (24) 87 Gemcitabine/
cisplatine
5-FU : 5 fluorouracile ; MMC : mitomycine C
Radiothéraie : S : standard, IO : peropératoire, SC : split course, R : fractionnement rapide
Survie sans
résection
(mois)
30 Gy/S 79 % 21 10

69
Tableau 3 :
AUTEUR
Essais de traitement néoadjuvant de « rattrapage » chez les malades atteints de cancer du pancréas localement évolué
n
malades
Chimiothérapie
Irradiation
résection
tumorale/
opérés
Réponse
histologique
Complète
Survie
globale
(mois)
Survie en cas
de résection
(mois)
Survie sans
résection
(mois)
Pilepich 1980 (26) 17 - 40-50 Gy/S 35 % 0 8
Jeekel 1991 (27) 20 5-FU 40-50 Gy/S 10 % 10
Jessup 1993 (28) 16 5-FU 40-50 Gy/S 16 % 8 n.a.
Safran 1997 (29) 34 Paclitaxel 50 Gy/S 3 % n.a. n.a. n.a.
Kamthan 1997 (30) 35 5-FU, STZ 54 Gy/SC 15 % 2/5 15 31 11
Todd 1998 (31) 38 5-FU, AF, MMC - 27 % 15 ,5 28 13
Bousquet 1998 (32) 7 5-FU, cisplatine 50 Gy/S 29 %
Bajetta 1999 (33) 32 Doxofluridine, acide 50 Gy/SC 16 % 0 9 n.a.
folinique
Wanebo 2000 (34) 14 5-FU, cisplatine 50 Gy/S 64 % 2/9 19 9
Snady 2000 (35) 68 5-FU, cisplatine, STZ 54 Gy/S 29 % 6/20 23,6 32 ,3 21,2
Kastl 2000 (36) 27 5-FU 50 Gy/S 59 % 1/10 11
André 2000 (37) 32 5-FU, cisplatine 45 Gy 10 % 9
White 2001 (38) 58 5-FU, cisplatine, MMC 45 Gy/S 19 % 0 20
Mehta 2001 (39) 15 5-FU 50-56 Gy/S 63 % 2/9 30 8
Crane 2002 (40) 114 5-FU ou gemcitabine 30 Gy/R 5 % n.a. n.a. n.a.
Epelbaum 2002 (41) 10 Gemcitabine 50 Gy 30 % 1/3
Kim 2002 (42) 87 5-FU ou gemcitabine 3 % 11 18
Rau 2002 (43) 26 5-FU, gemcitabine ou 45 Gy 42 % 9,8
cisplatine
Arnoletti 2002 (44) 26 5-FU, gemcitabine, 50 Gy 54 % 34 8
MMC
Ammori 2003 (45) 67 Gemcitabine 50 Gy/S 53 % 17,6 11,9
Aristu 2003 (46) 47 5-FU, cisplatine, +/- 45 Gy/S 26 % 2/9 11 23 10
paclitaxel
Jeonsuu 2004 (47) 28 Gemcitabine 50 Gy/S 95 % 0 25 25 14
Zimmerman 2004 10 Gemcitabine, cisplatine 45 Gy 25 % 13
(48)
Smeenk 2005 (49) 38 5-FU 50 Gy 37 % 9,8
Sa Cunha 2005 (50) 61 5-FU, cisplatine 45 Gy 56 % 28
n.a. : non atteinte ; AF : acide folinique ; STZ : streptozotocine