Anémies par carence en vitamine B12 - Pharmacies.ma

GASTRO-ENTÉROLOGIE
Anémies par carence
en vitamine B12
S. Alaoui-Slimani*, H. Lazrak*, S. Arazakou*, R. Alaoui**
*Résidente, **Professeur et Chef de service
Service de Gastro-Entérologie. CHU Ibn Rochd. Casablanca
La carence en vitamine B12 ou cobalamine est fréquente
chez l’adulte, notamment chez les sujets âgés
(supérieure à 20%), mais elle reste souvent méconnue,
voire inexplorée essentiellement en raison de
manifestations cliniques frustes (1) .
La gravité potentielle de ses complications, en particulier
neuropsychiatriques (sclérose combinée
médullaire) mais également hématologiques (pancytopénie,
pseudomicro-angiopathie thrombotique)
invite à la rechercher systématiquement, particulièrement
dans toute situation faisant évoquer une
carence vitaminique ou nutritionnelle (1,2) .
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CARENCE
EN VITAMINE B12
• Le métabolisme de la vitamine B12 se fait sur cinq
étapes :
- La vitamine B12 existe chez les mammifères sous forme d’hydroxocobalamine,
de méthylcobalamine et d’adénosylcobalamine.
Les cobalamines sont apportées exclusivement par les protéines
animales. Les besoins quotidiens sont de l’ordre de 6 à 9 lg.
Les sources alimentaires sont essentiellement le foie, les reins et
les fruits de mer mais aussi, la viande, le poisson, le lait et ses dérivés
ainsi que les oeufs. Les stocks sont de 3 à 5 mg dont environ
la moitié est située dans le foie. Une carence en vitamine B12
signifie donc qu’il existe une carence d’apport ou une maladie du
tube digestif évoluant depuis des années.
- La digestion : la vitamine B12 se libère de son support protéïque
alimentaire par la sécrétion chlorhydropeptique gastrique,
puis se lie aux protéines R d’origine salivaires qui vont être dégradées
par la suite sous l’action des enzymes protéolytiques pancréatiques
en milieu alcalin.
- L’ a b s o r p t i o n : la vitamine B12 alimentaire va se lier au facteur intrinsèque
(FI) qui est une glycoprotéine sécrétée par les cellules pariétales
des glandes fundiques. Le facteur intrinsèque a une grande affinité
pour la vitamine B12 qu’il protège des agressions microbiennes.
Ce complexe vitamine B12-facteur intrinsèque va transiter
vers l’iléon terminal où il va se fixer au récepteur des microvillosités de
Définition : Il s’agit d’une anémie macrocytaire (VGM > 100 m/mm 3 ) arégénérative avec
des déformations globulaires rouges et une hypersegmentation des polynucléaires neutro p h i l e s
dues à une carence en vitamine B12. Elle peut être associée, en cas de déficit important, à une
leuconeutropénie et à une thrombopénie.
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Espérance Médicale • Septembre 2011 • Tome 18 • N° 181

ANÉMIES PAR CARENCE EN VITAMINE B12
GASTRO-ENTÉROLOGIE
l’iléon terminal. La cubuline, récemment
identifiée, est clonée, en présence de calcium
et d’un pH > 5,6 ( 3 ) .
- Le transport : 6 heures plus tard, après
l’absorption, apparait dans le sang total de
la vitamine B12 liée à la transcobalamine
II qui est le transporteur essentiel de la
vitamine B12 car elle la livre aux cellules de
l ’ o rg a n i s m e .
- Le métabolisme intra-cellulaire : la
vitamine B12 liée à la transcobalamine II
se lie à des récepteurs spécifiques de surface
cellulaires et sera métabolisée sous 2
formes : adénosyl et méthylcobalamine.
• La carence en vitamine B12 est
due à un trouble de l’absorption
assez prolongé pour épuiser les
s t o c k s. Elle est liée à un trouble d’une
des étapes de son métabolisme.
Les carences d’apport ne sont rencontrées
que chez les végétariens stricts.
Les causes de malabsorption sont gastriques
(défaut de sécrétion de FI ou de
sécrétion chlorhydropeptique), intestinales
(maladie ou résection iléale, colonisation
bactérienne de l’intestin grêle), beaucoup
plus rarement, pancréatiques. La care n c e
en FI donne la carence en vitamine B12
la plus profonde car à la malabsorption de
la vitamine B12 alimentaire, s’ajoute un
défaut de réabsorption de la vitamine B12
endogène des sécrétions digestives et
notamment biliaires.
ÉPIDEMIOLOGIE
Les études épidémiologiques indiquent une
prévalence des carences en cobalamine
proche de 20% dans les pays industrialisés.
Chez le sujet âgé et/ou institutionnalisé,
cette prévalence semble plus élevée, entre
30 et 40% (4,5) . Dans les pays en voie de développement,
une prévalence de plus de 40%
a été rapportée ( 1 , 2 ) .
TABLEAU CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont polymorphes
et de gravité variable, allant
de polynévrites sensitives banales ou
d’anomalies isolées de l’hémogramme à
type de macrocytose ou d’hypersegmentation
des neutrophiles, à des tableaux
gravissimes de sclérose combinée de la
moêlle ou d’anémie hémolytique, voire
de pancytopénie et de pseudomicroangiopathie
thrombotique (1,2,6-9) .
n Manifestations hématologiques
• Anémie macrocytaire arégénérative, mégaloblastose
médullaire (“moêlle bleue “) .
• Plus rarement : thrombopénie et neutropénie
isolées, pancytopénie.
n M a n i f e s t a t i o n s
n e u r o p s y c h i a t r i q u e s
• Les plus fréquentes : polynévrites (surtout
sensitives), ataxie, signe de Babinski ;
• Les plus classiques : sclérose combinée de
la moêlle.
• Les plus rares : syndrome cérébelleux,
atteintes des nerfs crâniens dont la névrite
optique, l’atrophie optique, l’incontinence
urinaire et/ou fécale.
n Manifestations digestives
• Classiques : glossite de Hunter, ictère et
élévation des LDH et de la bilirubine.
• Liens discutables : douleurs abdominales,
dyspepsie, nausées et vomissements, diarrhées,
troubles fonctionnels intestinaux.
• Rares : ulcères cutanéo-muqueux
rebelles et/ou récidivants.
n Manifestations gynécoo
b s t é t r i q u e s
• Atrophie de la muqueuse vaginale et
infections chroniques vaginales (surtout
mycoses) et/ou urinaires.
• Hypofertilité et avortements à répétition
(infertilité masculine).
Sur le plan pratique, il faut noter
que la carence en B12 peut
mettre plusieurs années avant de
se révéler et que les manifestations
n e u r o-psychiatriques peuvent être
isolées (sans anomalie de l’hémogramme)
et sont fréquemment
irréversibles (aggravées par des
apports intempestifs en folates) ( 6 ) .
EXPLORATIONS
DE LA CARENCE
EN VITAMINE B12
n Hémogramme
- Anémie macrocytaire (VGM dépassant
régulièrement 120 µm 3 ) normochrome
arégénérative.
- Neutropénie modérée.
- Thrombopénie souvent modérée, pouvant
être très basse dans les carences en
folates.
n Myélogramme
La réalisation d'un myélogramme est
indispensable à l'établissement du diagnostic
d'anémie macrocytaire.
La mœlle osseuse rouge apparaît souvent
très riche. Les érythroblastes représentent
la population prépondérante
(généralement supérieure à 50%), d'où
un aspect de moêlle dite "bleue".
n Dosage de la vitamine B12
plasmatique
Il est réalisé par méthode radio-immunologique.
Les taux sériques sont soumis à de
grandes variations individuelles et sont normalement
compris entre 160 et 700 µg.dm3.
n Test de Schilling
Il permet l'exploration de l'absorption
de la vitamine B12. La première étape
consiste en une étape de saturation des
transcobalamines par injection parentérale
de la vitamine B12 marquée au cobalt 57
qui est ingérée per os. Puis, la radioactivité
dans les urines de 24 heures est dosée;
elle doit être supérieure à 10%.
En fait, les explorations digestives des
sujets atteints de carence en vitamine B12
ont été modifiées ces dernières années et
le test de Schilling, lourd, coûteux,
contraignant, d’interprétation souvent
délicate, devient difficile à obtenir.
n Les explorations gastriques
Le tubage : c’est le seul examen capable
de mettre en évidence le tarissement de la
sécrétion de FI. Il a été peu à peu abandonné
car il est considéré comme “lourd”.
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DOSSIER
GASTRO-ENTÉROLOGIE
L’endoscopie gastroduodénale avec
bi o p s i e s gastriques, fundiques et antrales :
à la recherche d’une atrophie, de son
étendue, de la présence d’Helicobacter
pylori (HP). Les biopsies duodénales
recherchent une atrophie villositaire.
La re c h e rche des anticorps antiendomysium
et anti-transglutaminases
tissulaires.
Les explorations du grêle ont été simplifiées
par le remplacement progressif
des explorations métaboliques, à visée
diagnostique, par les explorations morphologiques
modernes (entéroscopies,
capsule vidéoendoscopique, entéroscanner
ou entéro-IRM).
La re c h e rche d’une hypergastrinémie
et d’anticorps anti-FI sériques I et II.
LES ÉTIOLOGIES
DE LA CARENCE
EN VITAMINE B12
Chez l’adulte, les étiologies sont représentées
principalement par le syndrome
de non-dissociation de la B12 de ses protéines
porteuses ainsi que la maladie de
Biermer et plus rarement, par les carences
d’apport ou nutritionnelles et les malabsorptions
(1,10) .
LA CARENCE D’APPORT
OU NUTRITIONNELLE
Elle est rare chez l’adulte “bien portant”
dans les pays dits industrialisés. On l’observe
essentiellement en cas de régime
d’exclusion stricte de type végétalien, en
particulier chez des sujets déjà dénutris,
comme par exemple les personnes âgées
ou institutionnalisées ou les personnes hosp
i talisées en hôpital psychiatrique (11,12) .
SYNDROME DE
NON-DISSOCIATION
DE LA VITAMINE B12 DE
SES PROTÉINES PORTEUSES
Décrit initialement par Dosherholmen
puis par Carmel dans les années 1990 (2,8) ,
ce syndrome (appelé aussi “food cobalamine
malabsorption”) est caractérisé par
La principale cause de carence en vitamine
B12 chez l’adulte est représentée
par le syndrome de non-dissociation
de cette vitamine de ses protéines porteuses
une incapacité à libérer la B12 des
protéines alimentaires et/ou intestinales
de transport, notamment en cas d’hypochlorhydrie
alors que l’absorption de la
B12 “non liée” est normale. Il s’agit de
la principale étiologie des carences en B12
chez l’adulte.
MALADIE DE BIERMER
La maladie de Biermer représente 20 à
50% des étiologies des carences en B12
chez l’adulte et plus de 25% des cas dans
notre service (15) . Il s’agit d’une maladie
auto-immune caractérisée par :
• La destruction de la muqueuse gastrique,
surtout fundique (classique gastrite
atrophique auto-immune de type A),
par un processus d’auto-immunité à
médiation principalement cellulaire.
• La présence de divers anticorps (AC),
notamment au niveau plasmatique et des
sécrétions gastriques : AC antifacteur intrinsèque
(FI) et AC anticellules pariétales gastriques
spécifiquement dirigés contre la
pompe à protons ATPase H+/K+.
Une hypergastrinémie réactionnelle est
également souvent rapportée.
Sur le plan clinique, l’une des particularités
de la maladie de Biermer est d’être
associée à de nombreux désordres
a u t o- i m m u n s : vitiligo, dysthyroïdies,
maladie d’Addison, syndrome de Sjögren...
(15) . D’exceptionnelles associations
avec des hépatites chroniques C (traitées
par interféronalpha), des déficits immunitaires
communs variables ont également
été rapportées (15) .
L’évolution de cette maladie est souvent
marquée au long cours par l’apparition
de néoplasmes gastriques : adénocarcinomes,
lymphomes et tumeurs carcinoïdes
d’où l’intérêt d’une surveillance
endoscopique rapprochée pour leur
dépistage.
MALABSORPTIONS
DE LA VITAMINE B12
Chez l’adulte, les gastrectomies ainsi que
les résections chirurgicales du grêle terminal
sont des étiologies classiques mais
finalement rares (< 5%) de malabsorption
de la B12 (2,13) . Parmi les autres causes
de malabsorption (± sélective) des cobalamines,
plus rarement rencontrées,
citons : la maladie de Crohn, les lymphomes,
la tuberculose, l’amylose, la sclérodermie,
la maladie de Whipple..., voire
la maladie coeliaque, la prise de colchicine
ou de cholestyramine (1,2,8,14) , l’agammaglobulinémie,
le sida et les infections par
le bothriocéphale (2) .
Actuellement, l’étiologie la plus fréquente
est représentée probablement par l e s
déficits de la fonction exocrine du
pancréas suite à une pancréatite chronique
(habituellement alcoolique) ou à
une pancréatectomie (8) .
MALADIES HÉRÉDITAIRES
DU MÉTABOLISME
DE LA VITAMINE B12
Elles comprennent les déficits en FI (dans
le cadre de formes juvéniles et familiales de
la maladie de Biermer), en cubiline comme
dans la maladie d’Imerslund-Gräsbeck (où
la transmission autosomale récessive s’accompagne
d’un défaut sélectif de l’absorption
de la B12) ou les déficits en transcobalamine
II et exceptionnellement, les déficits
en enzymes intracellulaires participant à la
biosynthèse des formes actives des cobalamines
: adénosyl- et méthyl-cobalamine ( 2 ) .
Notons que ces déficits sont de révélation
néonatale et ne concernent habituellement
pas les adultes (1 ) . Le u r
recherche doit ainsi, avant tout, se concevoir
en cas de déficits familiaux en B12
et/ou de manifestations neurologiques et
hématologiques chez le nouveau-né.
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ANÉMIES PAR CARENCE EN VITAMINE B12
GASTRO-ENTÉROLOGIE
TRAITEMENT DE
LA CARENCE
EN VITAMINE B12
n Traitement classique :
administration parentérale en
vitamine B12
La vitamine B12 est administrée se fait
sous forme de cyanocobalamine, plus
rarement d’hydroxocobalamine, et cela
en dehors de carences nutritionnelles (1,16) .
Le schéma préconisé repose sur l’injection
de vitamine B12 en intramusculaire :
• Traitement d’attaque
Il permet de recharger rapidement les
stocks tissulaires vitaminiques et de corriger
l’hypovitaminose B12 sérique. Il repose
sur l‘administration de 1000 µg par jour
pendant une semaine, puis de 1000 µg
par semaine pendant un mois.
• Traitement d’entretien
Il consiste en une injection mensuelle de la
même dose de vitamine B12, jusqu’à correction
de la cause.
Dans la maladie de Bierm e r, ce traitement
doit être poursuivie à vie ( 2 ) .
n Nouveaux modes de traitement
: voie orale, sub-linguale ou nasale
En dehors des carences d’apport, il faut
noter que d’autres voies d’administration
de la vitamine B12 ont été récemment
proposées (voies orale, sub-linguale et
nasale) (1,2,11,16,17) . L’efficacité de la vitamine
B12, sous forme de cyanocobalamine
administrée par voie orale dans le cadre
du syndrome de non-dissociation de la
vitamine B12 de ses protéines porteuses
et de la maladie de Biermer, a été démontrée.
Pour les carences d’apport et le syndrome
de non dissociation, le schéma
thérapeutique suivant est préconisé :
- traitement d’attaque : vitamine B12 500
à 1000 µg/jour pendant un mois;
- traitement d’entretien : vitamine B12
125 à 500 µg/jour.
Pour la maladie de biermer, les doses
de vitamine B12 recommandées sont de
1000 µg/jour .
CONCLUSION
L’anémie par carence en vitamine B12 est
un motif assez fréquent de consultation.
L’association d’une macrocytose à des
signes hématologiques et neuropsychiatriques
est évocatrice, d’où l’intérêt des
dosages vitaminiques pour un diagnostic
précoce.
RÉSUMÉ : Des définitions plus précises de la carence en cobalamine permettent de mieux cibler les carences avérées en vitamine
B12 et de déterminer leur impact épidémiologique réel. Des données cliniques récentes permettent de proposer et d’individualiser
le syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses comme l’étiologie probablement la plus fréquente de
c a rence en cobalamine chez l’adulte. Le tableau clinique classique de carence en vitamine B12 est enrichi de nouvelles
manifestations cliniques, en particulier neurologiques, g ynécologiques et vasculaires. Enfin, de nouveaux modes d’administration
de la vitamine B12 sont suggérés, comme les voies orales, sublinguale et nasale.
SUMMARY : More precise definitions establish the true cobalamin deficiencies and determine their real epidemiolog y. The current
clinical data suggest the concept of food-cobalamin malabsorption as the leading etiolog y of cobalamin deficiency. The new
features of cobalamin deficiency include neurological, g ynecological and vascular manifestations. Current treatment modalities
include nasal, sublingual and oral cobalamin administration.
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