Changement d'abonné pour le Service des eaux - Rochefort
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SERVICE DES EAUX (<strong>Service</strong> Recette)<br />
Place Albert Ier, 1<br />
5580 ROCHEFORT<br />
Tel : 084 47 01 25 – Fax : 084 22 06 97<br />
E-mail : sophie.haidon@rochefort.be<br />
FORMULAIRE DE CHANGEMENT D’ABONNE<br />
Adresse concernée :<br />
N° compteur :<br />
ABONNÉ ENTRANT (SI VOUS NE CONNAISSEZ PAS LA PERSONNE REPRENANT LE BÂTIMENT, REMPLISSEZ LE<br />
CADRE « NOM DU PROPRIÉTAIRE ».<br />
Nom : Prénom :<br />
Date de naissance ou Registre National :<br />
N° tél/GSM :<br />
N° compte bancaire:<br />
ABONNÉ SORTANT :<br />
Nom : Prénom :<br />
N° compte bancaire :<br />
Nouvel<strong>le</strong> adresse :<br />
1/2
Le cas échéant :<br />
NOM DU PROPRIÉTAIRE (A REMPLIR DANS LE CAS OU VOUS NE CONNAISSEZ PAS L’ABONNE ENTRANT)<br />
Nom : Prénom :<br />
Adresse :<br />
N° Tél :<br />
RELEVÉ DE L’INDEX D’EAU :<br />
M 3<br />
DATE DU RELEVÉ :<br />
Signature abonné entrant<br />
Signature abonné sortant<br />
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