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DEMANDE D’AUTORISATION DE DIRIGER<br />
UN CFA<br />
Dossier à compléter en application des articles<br />
R.6233-12 ; R.62333-17 ; R6233-23 ; R.6233-24 ; R.92333-26 du Code du Travail<br />
DIRECTEUR d’un Centre de Formation d’Apprentis<br />
DIRECTEUR ADJOINT d’un Centre de Formation d’Apprentis<br />
RESPONSABLE PEDAGOGIQUE<br />
Dénomination et adresse<br />
ORGANISME GESTIONNAIRE<br />
Dénomination et adresse<br />
ETABLISSEMENT<br />
Code<br />
M.<br />
Mme<br />
CANDIDAT<br />
Nom : …………………………………………….Nom d’usage : ……………………………………………………<br />
Prénom(s) : ……...……………………………… Nationalité : ……………………………………………………...<br />
<strong>|</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>ן</strong>_|_<strong>ן</strong>_|_<strong>ן</strong>_<strong>|</strong> : établissement Date d’entrée en fonction dans cet <strong>|</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>ן</strong>_|_<strong>ן</strong>_|_<strong>ן</strong>_<strong>|</strong> : naissance Date de<br />
PRINCIPAUX DIPLÔME(S) OU TITRES OBTENU(S)<br />
Nature Spécialité Année d’obtention<br />
Durée de l’activité en entreprise<br />
REFERENCES PROFESSIONNELLES<br />
(Elles devront impérativement figurer sur le curriculum vitae)<br />
Durée de l’activité en qualité d’enseignant<br />
mois <strong>|</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>|</strong> année(s) <strong>|</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>|</strong> mois <strong>|</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>|</strong> année(s) <strong>|</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>|</strong><br />
14/04/2014 1/2
OBJET DE LA DEMANDE :<br />
Constitution du dossier à partir des pièces repérées :<br />
Demande d’autorisation de diriger signée par le demandeur<br />
Curriculum-vitae (avec les justificatifs, en particulier pour l’enseignement professionnel)<br />
Photocopie(s) des diplômes<br />
Photocopie de la Carte Nationale d’Identité (recto-verso) ou du titre de séjour<br />
Le bulletin n°3 du casier judiciaire datant de moi ns de 3 mois<br />
Certifié exact : le candidat<br />
Certifié exact : le Directeur du CFA<br />
Date : Date :<br />
Signature : Cachet et Signature :<br />
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION<br />
FAVORABLE<br />
DEFAVORABLE<br />
DECISION DE LA RECTRICE<br />
<strong>|</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>ן</strong>_<strong>ן</strong>_|_<strong>ן</strong>_|_<strong>ן</strong>_<strong>|</strong> : du En date<br />
Pour la rectrice et par délégation<br />
La coordinatrice du S.A.I.A<br />
Mme Marie-José FLAMMIER<br />
14/04/2014 2/2
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