Maternité - Générale de Santé

FICHE D’INSCRIPTION A LA MATERNITE
Ce document vous a été remis lors de votre première visite avec votre obstétricien.
Merci de le remplir et de le remettre au service des admissions au plus tard lors de votre seconde visite.
N’oublier pas de vous munir de votre pièce d’identité, carte de groupe sanguin, carte vitale et attestation de mutuelle.
NOM DE L’OBSTETRICIEN :
DATE PREVUE DE L’ACCOUCHEMENT :………………………………………………………………………………………………………………….
LA FUTURE MERE
Nom marital: Nom de naissance: Prénom:
Date de Naissance: Lieu de naissance: Numéro de Sécurité Sociale:
Tél fixe :
Tél portable :
E. mail : Nom de l’organisme de Sécurité
Sociale
Adresse complète : Nom de la mutuelle :
LE FUTUR PERE
Nom : Prénom : Téléphone portable :
NOM DE VOTRE MEDECIN TRAITANT :
ADRESSE :
NOM DE VOTRE GYNECOLOGUE :
ADRESSE :
Désirez-vous participer à la PREPARATION A LA NAISSANCE ? □ OUI □ Non
Hôpital Privé de Villeneuve d’Ascq – 20, Avenue de la Reconnaissance, Quartier du Recueil
59657 VILLENEUVE D’ASCQ
Tél : 0826 666 900- Fax : 03 20 99 11 74- Mail : 320prea@gsante.fr Doc 717a – Mars 2012

FICHE D’INSCRIPTION A LA MATERNITE
Au cours de la consultation avec le Docteur __________________________________, il a été convenu que je serai hospitalisée dans votre
établissement. Ce médecin m’a donné des informations précises sur mon état de santé et mon suivi obstétrical. Il m’a expliqué de façon simple et
compréhensible la possibilité de recourir à une césarienne. Il m’a clairement indiqué la nature de l’intervention qui sera pratiquée, son objectif, son
utilité et ses bénéfices attendus mais également les effets secondaires et inconvénients qu’elle est susceptible d’entraîner, ainsi que les risques
fréquents ou graves normalement prévisibles et ses complications éventuelles à court et long terme.
Ce document ne constitue pas une décharge de responsabilité pour le médecin ou l’établissement. Il s'agit simplement de recueillir votre accord sur
la réalisation des gestes et traitements qui vous concernent et sur le devis concernant les dépassements d’honoraires du médecin
spécialiste.
J’ai eu la possibilité de poser des questions et les médecins concernés y ont répondu de façon complète et satisfaisante. J’ai bien compris les
réponses qui m’ont été fournies et j’ai disposé d’un temps de réflexion suffisant pour prendre ma décision.
En conséquence de quoi : Merci de cocher le paragraphe pour lequel vous donnez votre autorisation.
J’autorise ce médecin ou autre spécialiste concerné de votre établissement à pratiquer ou, le cas échéant sur mon enfant, les actes
médicaux et/ou chirurgicaux utiles pour le traitement de l’affection qu’il présente et ayant fait l’objet d’une information par le médecin, y
compris toute anesthésie générale ou locale jugée nécessaire.
Je comprends que le médecin peut découvrir des éléments imprévus qui nécessiteraient des gestes et/ou traitements supplémentaires ou
différents de ceux planifiés. J'autorise ce médecin et les équipes médicales à effectuer ces gestes et/ou traitements qui s'avéreraient
médicalement nécessaires.
J’autorise, en cas de nécessité, l’équipe médicale à pratiquer une transfusion sanguine ou, le cas échéant sur mon enfant.
J’autorise le transfert que nécessiterait mon état de santé ou, le cas échéant l’état de santé de mon enfant dans un autre établissement.
Je m’engage à remettre à l’équipe soignante le jour de mon admission, l’ensemble des documents nécessaires à mon hospitalisation
(carte de groupe sanguin, résultats biologiques, radios éventuelles,…). L’équipe soignante me restituera ces documents à ma sortie.
J’ai reçu une information sur les dépassements d’honoraires et un devis m’a été remis par le médecin
J’accepte que certains proches soient informés des données médicales contenues dans mon dossier En cas de refus, préciser quels
proches peuvent être informés (indiquer leurs noms) :
En tant que mineur, j’accepte que l’on communique des informations concernant ma santé à mes parents ou mes représentants
SI VOUS ETES MINEUR : La signature des deux parents est obligatoire lorsque l’autorité parentale est conjointe. Si l’un des parents est éloigné
géographiquement, il est possible de nous transmettre ce document avec sa signature par fax ou voie postale.
Nom
Prénom
La mère de l’enfant ou autre détenteur de l’autorité parentale
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature :
Nom
Prénom
Le père de l’enfant ou autre détenteur de l’autorité parentale
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature :
Le ou les signataire(s) de ce documents certifie(nt) et atteste(nt) que son/leur exercice de l’autorité parentale n’a pas été limité par une décision
judiciaire. Dans le cas contraire, il est impératif d’adresser à votre médecin, dans les plus brefs délais, une copie de la décision.
Les parents et/ou détenteurs de l’autorité parentale s’engagent à s’informer mutuellement de l’hospitalisation de l’enfant, des soins prodigués.
SI VOUS ETES MAJEUR
A , le Signature :
Hôpital Privé de Villeneuve d’Ascq – 20, Avenue de la Reconnaissance, Quartier du Recueil
59657 VILLENEUVE D’ASCQ
Tél : 0826 666 900- Fax : 03 20 99 11 74- Mail : 320prea@gsante.fr Doc 717a – Mars 2012