ARCHIVAGE DES DOSSIERS PATIENTS (archives ... - Ascodocpsy

Guide des archives hospitalières
Volume 1 : méthodologie et procédures
PROPOSITION DE REGLEMENT INTERIEUR :
ARCHIVAGE DES DOSSIERS PATIENTS (archives centralisées)
Cette fiche propose un plan type de règlement intérieur ou procédure d’archivage. Le plan doit être
revu et complété en fonction des spécificités de chaque établissement. L’ensemble des points
abordés n’est pas exhaustif. Les paragraphes en italique sont des commentaires permettant d’aiguiller
le rédacteur d’un règlement intérieur partant de ce modèle.
Objet et domaine d’application
Présentation
Cette procédure décrit le système applicable aux unités de soins du Centre Hospitalier de XXX en
matière de gestion des dossiers de patients dans les services et aux archives centralisées, ainsi que
les responsabilités établies dans ce domaine.
Elle définit les modalités de conservation, de versement et d’accès aux dossiers médicaux.
Objet
L’objet de cette procédure est de garantir la bonne conservation des documents ainsi que leur mise à
disposition par la connaissance des règles de conservation des archives et des circuits d’informations
documentaires.
Elle décrit l’organisation plus spécifique des archives médicales. Pour connaître le fonctionnement du
service d’archives centralisées vous pouvez vous référer au règlement intérieur du service ainsi que
pour l’organisation des archives administratives.
Domaine d’application
Cette procédure s’applique à toutes les unités de soins du centre hospitalier de XXX, et
essentiellement les dossiers de patients. Ils se composent aussi bien de documents « produits que
reçus et quels que soient leur date, leur forme et leur support matériel » (Article L 211.1 du Code du
Patrimoine).
Les autres types de documents font l’objet d’un traitement à part proche celui des archives
administratives (possibilité de tri et élimination, classement thématique). Il est conseillé de contacter
l’archiviste pour une étude spécifique.
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Février 2008

Principes de gestion documentaire et organisation générale
Terminologie
Dossiers courants
Sont appelés « courants » les dossiers des patients actuellement en cours de prise en charge
par le service de soins. Ces documents sont conservés dans les services de soins et/ou dans
les secrétariats médicaux. Dans le cas où deux dossiers sont créés pour une même
hospitalisation, le secrétariat médical devra les réunir au moment de l’archivage des dossiers
intermédiaires.
Dossiers intermédiaires
Sont considérés comme « intermédiaires » :
- pour l’hospitalisation temps plein ou temps partiel : les dossiers des patients sortis depuis
moins de 5 ans. Ces dossiers sont conservés au secrétariat du service.
- pour l’activité ambulatoire : les dossiers des patients dont la prise en charge est terminée
(« sortis ») ou non alimentés de nouvelles pièces depuis au moins un an (prise en charge
probablement abandonnée). Ces dossiers sont conservés dans un local de la structure pendant
5 ans au total.
Dossiers définitifs
Sont considérés comme « définitifs » les dossiers de patients sortis de prise en charge (ou de la
file active) depuis plus de 5 ans. Ces dossiers sont conservés aux archives centralisées du
centre hospitalier de XXX (localisation de l’endroit si nécessaire).
Principes d’organisation générale
Classement
Les dossiers de patients sont rangés en regroupant toutes les parties du dossier (médicale,
infirmière, sociale, psychologue et autres). Le décret 2002-637 du 29 avril 2002 fixe le contenu
minimum du dossier médical.
Le classement des dossiers dans les secrétariats médicaux doit être simple de manière à y
trouver le dossier même en l’absence des secrétaires.
A chacun de mettre ici les conseils de classement permettant d’assurer une bonne gestion
courante du secrétariat et une préparation de l’archivage pour éviter une refonte totale du
classement.
Stockage intermédiaire
Selon une périodicité étudiée avec les services, ceux-ci doivent organiser un stockage
intermédiaire (parfois, les problèmes de locaux obligent certains établissements à centraliser
tout de suite leur dossier sans faire de stockage intermédiaire mais ces exceptions sont à
étudier avec l’archiviste).
Expliquer ici les modalités de classement et de stockage intermédiaire dans votre établissement
(conditionnement, type de classement, inscription sur les boites, durée de stockage
intermédiaire étroitement liée avec votre définition énoncée plus haut d’un dossier
intermédiaire). Les modes de classement et stockage peuvent être découpés en différenciant le
mode d’hospitalisation (hospitalisation complète et incomplète, ambulatoire) ou les secteurs (si
les modes de classement sont différents suivants les secteurs).
Archivage
Après la durée de conservation intermédiaire fixée écoulée, les dossiers de patients peuvent
être versés aux archives centralisées de l’établissement (voir plus loin le paragraphe sur le
versement).
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Responsabilités
Des services (tout type d’intervenant)
- Gestion et alimentation de leurs dossiers courants ;
- Elimination régulière des copies en double ;
- Transmission des dossiers des patients sortis aux secrétariats pour archivage intermédiaire.
Remarque : Au sein de chaque service, en fonction des attributions de chacun et des types de
documents découlant de ces attributions, chaque personne est responsable d’une partie des
documents du dossier (voir le protocole sur la tenue du dossier patient).
Des secrétariats
- Organisation, gestion et alimentation des dossiers courants et intermédiaires ;
- Regroupement de toutes les parties du dossier (médicale, infirmière, sociale, psychologue et
autres) ;
- Elimination régulière des doubles ;
- Versement des dossiers des patients sortis aux archives centralisées (cf. § Versement des
dossiers aux Archives centralisées) ;
- Demandes de dossiers aux archives centralisées et retour.
De l’archiviste
- Organisation, gestion et conservation des dossiers définitifs qui lui sont confiés par
l’intermédiaire de bordereaux de versement (annexe 1). En cas de dépôt sauvage aux archives,
c’est le service déposant qui en est responsable ;
- Suivre l’évolution de la législation en matière d’archivage ;
- Faire la mise à jour des procédures ;
- Gestion des consultations, recherches et retours de dossiers.
Du médecin du Département d’Informations Médicales
- Elimination du dossier ;
- Validation de l’organisation, de la gestion et de la communication des archives médicales.
De la Direction
- Légalement responsable de la garde et de la mise en sécurité de l’ensemble des archives
hospitalières ;
- Faire appliquer la présente procédure.
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Logigramme du circuit du dossier
ÂGE DES
ARCHIVES
ARCHIVAGE
ACTIONS
RESPONSABILITES
Création et
alimentation du
dossier
Dossiers
courants
Classement dans le
service
Service de soins
Dossiers de patients sortis ou non
alimentés depuis au moins 1 an en
document ?
oui
Transfert au secrétariat pour archivage
intermédiaire ou dans le local
intermédiaire du service (ambulatoire)
Dossiers
intermédiaires
Archivage des dossiers en
stockage intermédiaire
Dossiers de patients
non revus depuis plus
de 5 ans ?
Secrétariats
Archives
définitives
oui
Versement des Oui dossiers
aux archives centralisées
Archiviste
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Versement des dossiers aux archives centralisées
La conservation des dossiers est confiée au service d’archives au terme du délai de conservation
intermédiaire.
La préparation
Prise de contact avec le service d’archives
Prendre contact avec la personne chargée des archives pour l’attribution du numéro de
versement. Explication de l’organisation mise en place dans votre établissement.
Toilettage du dossier
Si vous faites toiletter un dossier précis et réglementé, expliquer les règles : quand le faire
(sortie du patient, changement de médecin référent, décès, …) ; comment procède, comment
détruire de manière sécurisée ; etc.)
Classement et conditionnement
- Classement et organisation des différentes parties du dossier en suivant les règles du
protocole de tenue du dossier papier ;
- Il est impératif de bien séparer les notes et informations recueillies auprès des tiers ou les
concernant qui ne seront pas consultables par le patient ou ses ayants-droits en cas de
communication du dossier ;
- Conditionnement déjà effectué dans des boites d’archives portant déjà des mentions depuis
l’archivage intermédiaire. Ajouter le numéro du versement attribué par l’archiviste ;
- Regrouper au maximum les dossiers pour remplir les boites et en réduire le nombre. Si un
patient possède plusieurs dossiers, veiller à les regrouper dans une même boite.
Rédaction du bordereau de versement
Le bordereau de versement est une fiche descriptive de l’ensemble des boîtes versées en
même Le bordereau de versement est une fiche descriptive de l’ensemble des boites versées
en même temps.
Le bordereau est en partie établi par le service versant. Il comporte deux parties (prévoir un lien
hypertexte si la fiche est transmise par voie informatique).
La prise en charge par le service d’archives
Vérification du bordereau par le service archives
Le bordereau de versement fait l’objet d’une vérification par l’archiviste. Elle peut déboucher sur
la révision du bordereau si celui-ci est incomplet ou non conforme.
Validation définitive du bordereau
Elle est réalisée lors de la signature par le responsable du versement ainsi que par le service
d’archives.
Le bordereau de versement est reproduit sur papier en 2 ou 3 exemplaires :
- un exemplaire pour le service ;
- un ou deux originaux signés pour le service d’archives (un classé par ordre d’arrivée
chronologique ou numéro de versement et un classé par service). Les services d’archives
informatisés peuvent parfois fonctionner avec un seul classement de bordereau de versement
(classement chronologique, par n° de versement ou par service selon les pratiques).
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Le stockage et l’enregistrement
Transfert du versement
Le service versant (ou le service d’archives, si vous voulez contrôler les jours d’arrivée et éviter
les dépôts sauvages) appelle le service qui se charge du déménagement physique des archives
dans votre établissement pour faire transférer les boites aux archives centralisées. Le service
versant prévient l’archiviste de la date prévue.
Enregistrement du versement
A l’arrivée des boites aux archives, un emplacement est attribué au versement dans le local
d’archives (ou placé en salle de pré-archivage pour ceux qui fonctionne avec une salle de tri).
Le champ « emplacement » du bordereau est alors complété.
L’archiviste complète alors la première page du bordereau de versement et la saisit dans la
base de données éventuellement. Elle complète le registre d’entrée des versements s’il existe.
Rangement
Les articles sont mis en place dans les magasins d’archives à l’emplacement prévu.
Le bordereau est ensuite classé par le service d’archives et par le service versant qui doit
garder une collection de l’ensemble de ses bordereaux à toutes fins de communication.
Demande de dossier aux archives centralisées
Le service d’archives met à disposition les archives à la demande des services propriétaires. Si une
personne doit consulter les archives d’un autre service, elle le fait par l’intermédiaire du médecin
responsable de la dernière prise en charge sauf s’il s’agit d’une réadmission. Dans ce cas, le dossier
est communicable à tout secteur ou unité afin de permettre la continuité des soins et la qualité de la
prise en charge.
Toute consultation d’archives doit OBLIGATOIREMENT passer par l’archiviste pour optimiser les
circuits de prêts. L’accès du local d’archives n’est autorisé qu’à cette personne. La consultation se fait
toujours au niveau de la boite d’archives. La consultation se fait toujours au niveau de l’ensemble du
dossier. Il n’est pas possible d’emprunter une partie d’un dossier mais le dossier complet.
Si un patient dispose de plusieurs dossiers archivés (consultations, hospitalisation, etc.), l’archivistes
en informe le demandeur pour connaître la ou les partie(s) du dossier qu’il désire emprunter.
Demande de dossier
Prise de contact avec le service archives
La demande de consultation se fait par téléphone ou messagerie à l’archiviste (tél) de X h à X h en
précisant :
Obligatoire
Facultatif
NOM Prénom
NOM de Jeune Fille
Année de sortie
Date de naissance
Secteur de dernière prise en charge
N° de versement (si connu, pour les
Réadmission du patient (sans retour du dossiers archivés récemment)
dossier) ou consultation simple (avec retour du
dossier aux archives)
En cas d’informatisation, cette demande peut se faire sous forme de formulaire-type qui permet à
l’archiviste d’imprimer la fiche signalétique et le fantôme sans ressaisir les éléments d’identification du
dossier.
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Enregistrement de la demande
Toute demande fait l’objet d’un enregistrement pour vérification et relances ultérieures par
l’archiviste.
Edition (en cas de consultation simple avec retour du dossier)
L’archiviste sort deux impressions de la fiche signalétique avec emplacement :
- une fiche collée à l’article recherché pour faciliter le reclassement ;
- une autre fiche qui servira de fantôme sur les rayonnages.
Réception du dossier demandé
L’archiviste va chercher l’article dans les magasins et le met à la disposition du demandeur. Le
vaguemestre peut également effectuer cette transmission par courrier interne sous pli fermé avec la
mention « confidentiel » sur l’enveloppe.
Restitution du dossier en cas de consultation simple avec retour
Retour
L’emprunteur le retourne au service d’archives avec la fiche signalétique du document.
Enregistrement
Le service d’archives, après vérification rapide de la totalité du contenu, enregistre
manuellement ou informatiquement la date de retour de l’article emprunté. Il le remet sa place
sur les rayonnages en détruisant la fiche fantôme.
Cas particulier : réadmission du patient
Un patient réadmis plusieurs années après sa sortie voit son dossier reprendre le circuit
d’archivage :
- dossier courant dans le service de soins ;
- dossier intermédiaire à sa sortie (secrétariat ou local du service) ;
- dossier définitif dans sa dernière année de sortie (archivage aux archives centralisées).
Remarques : Ce dossier ne sera donc jamais réintégré dans son ancien emplacement aux
archives. Les paragraphes ‘Edition’ et ‘Restitution du document’ ne concernent donc pas les
dossiers sortis pour réadmission du patient.
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Logigramme de consultation du dossier
CONSULTATION
Besoin d’un dossier aux
archives centralisées
Pour les dossiers récents,
si connaissance du n° de
versement, le préciser
avec les autres éléments
de la demande
Demande au service archives en
donnant tous les éléments
nécessaires à la recherche
Patient réadmis
Réintégration du dossier
dans le circuit de gestion courante
Consultation terminée
Restitution du dossier aux archives
Réintégration du
dossier aux archives
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Transfert ou prêt de dossier entre secteur et suivi du dossier
Un dossier communiqué à un secteur (A) par le service d’archives peut être transmis à un autre
secteur (B) sans revenir obligatoirement au service d’archives.
Dans ce cas, la fiche de suivi du dossier est modifiée par le secrétariat du secteur (A) qui informe
également le service d’archives centralisées du nom et du secteur du nouvel emprunteur.
A défaut de cette information, le secteur (A) auquel le service d’archives a initialement communiqué le
dossier reste entièrement responsable de la conservation et de la tenue de celui-ci.
Le service d’archives modifie l’enregistrement de la fiche de suivi pour les éventuelles relances
ultérieures.
Sortie dossier en cas d’urgence (soir et week-end)
Un double de la clé de la salle conservant les archives médicales (cf. plan) est déposé au standard
dans une enveloppe fermée. Elle est ouverte contre nom, prénom et fonction du personnel de garde
emprunteur ainsi que le nom, prénom, année de sortie et secteur de dernière prise en charge du
dossier cherché.
Auteur : Christelle Gille-Lefever, archiviste, Centre Hospitalier de Lorquin
Février 2008
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Paternité : vous devez citer le nom de l’auteur original.
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