Ethique et neuroradiologie interventionnelle

Ethique et neuroradiologie interventionnelle
Professeur L. PICARD
Ce n'est pas un sacrilège de dire que "chacun a son propre Dieu". C'est dans ce Dieu que chacun va
souvent puiser ses règles de Vie construisant ainsi, peu à peu, une certaine morale personnelle.
Certains suivent cette morale et veulent l'imposer aux autres.D'autres s'imposent eux-mêmes des
règles et pensent que l'exemple qu'ils donnent suffit. D'autres, enfin, imposent des règles qu'ils ne
suivent pas eux-mêmes et c'est, le plus souvent, dans cette dernière catégorie que l'on trouve les
"fanatiques" proches du fascisme. Ce fascisme n'est pas toujours religieux ni politique, il peut, tout
simplement, être intellectuel, ce qui n'en est pas moins dangereux.
Dans cette optique et dans ce monde où les opinions sont multiples et parfois contradictoires, le
médecin se doit de rechercher la vérité. Or, cette vérité n'est jamais fixe ni intangible. La fantastique
évolution technologique que nous vivons lui impose un paramètre temporel. Néanmoins, il est
probable que certaines attitudes s'avèrent non pas "justes" mais les meilleurs ou les moins mauvaises
à un moment donné. Cette "vérité instantanée" n'est pas la même pour tout le monde; souvent fugace,
elle dépend de la vitesse de diffusion des connaissances et des preuves que nous avons pu recueillir
à leurs sujets. L'exemple du sida est démonstratif. A quel moment, la communauté Scientifique savaitelle
qu'il fallait utiliser des produits sanguins préalablement chauffés ? et, qui peut fixer cet instant ?
Cet exemple montre que l'Ethique a des implications médico-légales et que la Société court sans
cesse après des "repères" pour protéger ses enfants ou ses citoyens. Tout ceci signifie que l'éthique,
qui a des bases extrêmement profondes et souvent très personnelles, comporte de multiples
implications dans la vie professionnelle quotidienne. Pour des raisons de clarté, il paraît intéressant de
tenter de systématiser ces questions en étudiant le parcours du neuroradiologue interventionnel,
depuis sa formation de base jusqu'à la formation continue, en passant naturellement par tous les
problèmes d'exercice.
Ethique de la Formation initiale
Il est évident que si l'on veut exercer correctement la neuroradiologie interventionnelle, il
convient de suivre une bonne formation initiale. Actuellement, la recherche de cette formation est
difficile car il n'y a ni règle officielle, ni réelles références. C'est donc au gré des influences, en fonction
de l'aura de tel ou tel chef d'école ou de telle équipe que les futurs neuroradiologues interventionnels
vont essayer de se former, durant un temps plus au moins long. C'est de la qualité de cette formation
initiale et principalement de sa rigueur, que dépend bien souvent la qualité de l'exercice ultérieur. Il est
intéressant de remarquer que c'est, en fait, plus en fonction d'une "conscience professionnelle"
personnelle que chacun décidera de son cursus, dont la durée pourra varier de quelques semaines...
à plusieurs années !
C'est actuellement le devoir des Instances Universitaires, des Sociétés Nationales et
Internationales, des Fédérations Mondiales de définir des règles de formation qui pourraient
servir de repères à ceux qui veulent s'engager dans cette voie. Ce n'est qu'à ce prix que l'on
pourra éviter l'expérimentation de "l'auto-didacticien", dont les victimes sont les premiers
patients du spécialiste nouvellement... autoproclamé !
Inversement, l'équipe qui accepte de former de jeunes collaborateurs doit prendre les moyens
nécessaires pour assurer cette formation avec le maximum de qualité et d'efficacité. Dans la situation
actuelle, elle doit aussi assumer le contrôle de la formation obtenue. Ce contrôle devrait alors être
attesté, non seulement par un certificat de stage confirmé par un carnet de stage mais, aussi par un
véritable diplôme.
L'Ethique la plus élémentaire impose une dissociation totale entre les structures de formation et les
entreprises commerciales. Même si les entreprises sont obligées de gérer leur éventuelle
responsabilité "médico-légale", la formation ne peut, ni ne doit, être centrée sur un matériel ou sur un
appareillage. La mise en main d'une technique ne peut constituer qu'un "accessoire" d'une formation
dont l'ossature ne peut être que clinique et scientifique.

Ethique de l'exercice
Une des bases de l'éthique de l'exercice de la neuroradiologie interventionnelle étant la
compétence et, si celle ci est considérée comme acquise, ce sont ensuite les éléments
relationnels avec les différents partenaires qui moduleront la qualité de cet exercice.
En France, l'article 36 du Code de Déontologie demande aux médecins de s'entourer de tous les
moyens nécessaires pour parvenir au diagnostic exact. Ceci nous impose d'utiliser les moyens
nécessaires en hommes et en matériel, mais aussi, parfois, de solliciter d'autres avis si le problème
posé est particulièrement complexe. Cette demande d'avis d'un spécialiste plus compétent, pratiquée
de longue date, va avoir un développement de en plus important en raison de l'évolution de la
téléradiologie qui pose, elle-même, ses problèmes spécifiques. Losqu'un avis est sollicité puis obtenu,
qui sera responsable si l'avis est erroné et si les décisions qui en découlent ont des conséquences
fâcheuses . Le problème n'est, pour le moment, pas résolu sur le plan législatif, mais la réflexion a
déjà débuté; il apparaît en outre évident qu'en cas de problème, le magistrat prendra nécessairement
en compte la démarche du médecin qui a sollicité l'avis d'un spécialiste plus compétent que lui dans
un domaine donné.
Une fois le diagnostic posé, il conviendra alors de discuter l'indication du traitement et, là encore, se
posent de nombreux problèmes éthiques. Le choix de l'indication doit être envisagé en fonction des
différentes possibilités thérapeutiques réelles, existantes au moment de l'acte, et non pas uniquement
en fonction de la seule technique que sait utiliser le neuroradiologue interventionnel consulté. Ce
choix éthique peut, en effet conduire à confier le patient à d'autres équipes, ce qui implique
naturellement une certaine forme de renoncement personnel.
Mais, de plus en plus, le choix de l'indication n'est pas du ressort d'un seul thérapeute, en
l'occurence le neuroradiologue interventionnel. Le choix est, bien souvent, celui d'une équipe.
Il doit, en fait, être aussi celui du patient, bien sûr guidé par les conseils de l'équipe
thérapeutique. Pour que cette liberté de choix soit réelle, il convient de donner aux patient des
informations préalables précises, indispensables au recueil de son "consentement éclairé". La
qualité des informations fournies est fondamentale. L'expérience montre que cette information est
variable et qu'elle n'est pas toujours parfaitement honnête, peut-être de façon inconsciente. Il
convient, en effet, d'expliquer au patient les motivations de l'indication en fonction de ce que nous
savons, ou de ce que nous croyons savoir au sujet de l'histoire naturelle de la maladie, comparée aux
risques thérapeutiques réels. Quels sont ces risques ? Sont-ils ceux de la meilleure équipe au Monde,
ou ceux du neuroradiologue interventionnel qui est en face de son patient ? Que faire lorsqu'il s'agit
d'un spécialiste débutant ?
L'entretien avec le patient doit, préférentiellement, se faire en présence de membres de la famille
et/ou d'un témoin. La remise d'un document écrit peut se discuter. De toute manière, il est souhaitable
de demander au patient de signer un document, attestant qu'il a été informé, qu'il a compris ce qui lui
avait été expliqué et qu'il donne son accord pour l'intervention proposée. Ce recueil du consentement
éclairé n'est valable que si les informations données ont été "loyales", claires, précises et surtout
compréhensibles pour le patient. Ce dernier point est important et il convient de s'assurer que le
message a été correctement reçu par le patient et sa famille. Pour répondre à cette question,
certaines équipes ont mis au point des "programmes-tests" sur ordinateur, permettant, après
l'entretien, de contrôler le message reçu, mais faut-il réellement aller jusque-là ?
Ethique de la réalisation de l'acte
L'indication étant posée et acceptée, l'acte doit être réalisé dans les conditions prévues. La
personnalisation de l'opérateur peut être mise en cause et ceci tout particulièrement dans les Hôpitaux
Universitaires où le neuroradiologue interventionnel est entouré de collaborateurs en cours de
formation.
En France, en dehors du secteur public, où la responsabilité civile est essentiellement administrative,
la prise de contact établie au moment de la consultation vaut "contrat ": c'est donc théoriquement le

médecin initialement consulté qui dont intervenir; dans le cas contraire, il doit en informer le patient qui
doit, théoriquement, garder sa liberté de choix.
La découverte per-opératoire d'éléments nouveaux, jusque là inconnus, peut poser de difficiles
problèmes. Faut-il s'arrêter pour rediscuter avec le patient ou continuer l'intervention en agissant au
mieux ? De même, le patient doit être informé de ce qui a réellement été fait durant l'intervention. Le
patient a le droit de savoir que "rien n'a pu être fait". L'expérience montre que l'information postopératoire
est parfois tronquée afin de ne pas décevoir le patient...! Il faut être très prudent car le
mensonge représente certainement la pire des solutions. Parallèlement, il convient de rappeler que
tous ces actes s'inscrivent dans le contexte de larges équipes multidisciplinaires, au sein desquelles
se situent des problèmes de responsabilité respective qui sortent du cadre de l'éthique.
Ethique et matériel
L'intrication des problèmes d'éthique et de responsabilité se retrouve au niveau du matériel et
de sa maintenance. Nous vivons une période au cours de laquelle l'évolution technique est
extraordinairement rapide, imposant des investissements de plus en plus lours, de plus en plus
fréquents et, par conséquent, quelquefois, impossibles à supporter par la Société. Il convient alors de
faire des choix d'autant plus difficiles que l'opérateur n'est pas souvent le décideur.
La question est donc posée: jusqu'à quelles limites peut-on travailler avec du matériel
dépassé, dont les performances n'assurent, bien évidemment, pas au patient la même sécurité
q'un matériel plus moderne ? Si nous voulons discuter cette question, il faut déterminer des critères
de choix: à partir de quel moment n'est-il plus éthique de travailler avec une scopie de qualité
insuffisante...? Un élément plus sensible et, je l'admets, beaucoup plus discutable, est celui du biplan.
Ayant toujours travaillé en angiographie biplan, j'estime que le biplan apporte indiscutablement des
éléments de sécurité supplémentaire. Emboliser le nidus d'une malformation artérioveineuse en biplan
facilite grandement la compréhension de la progression de l'embole et peut permettre d'éviter des
complications, même si l'on possède d'excellentes connaissances radio-anatomiques. Il n'est pas
dans mon propos de dire qu'il n'est pas éthique d'emboliser en monoplan, j'utilise cet exemple
uniquement pour illustrer la difficulté à fixer des limites.
Dans le même ordre d'idées, se situe le problème de la maintenance et de l'utilisation des techniques
de prévention des pannes ou incidents. Assurer une maintenance régulière a un coût mais peut
permettre d'éviter la survenue de pannes inoppinées qui, lorsqu'elles se produisent au cours d'une
injection d'histoacryl, par exemple, peuvent entraîner des complications catastrophiques. Assurer une
maintenance en urgence, 24 heures sur 24, est encore plus onéreux mais, que se passe-t-il
lorsqu'une panne se produit durant un week-end ? En allant plus loin, la prévention d'une panne
d'alimentation électrique peut être obtenue par la mise en place d'onduleurs de forte puissance,
associés à des condensateurs capables d'éviter l'arrêt du générateur de rayons-X à l'occasion d'une
panne de secteur. Les coûts de ces matériels sont alors très élevés, pouvant atteindre plusieurs
millions par salle. Où est la limite de ce qui est éthique et de ce qui ne l'est pas, ou plus ?
Tous ces éléments se retrouvent naturellement au niveau du petit matériel, tant en ce qui concerne
ses qualités intrinsèques que ses conditions d'utilisation ou de réutilisation. La réutilisation peropératoire
d'un coil "fatigué" pour des raisons tout à fait compréhensibles d'économie, peut conduire à
une rupture de ce coil et, par conséquent, à des graves complications. Où est la limite ? Nous devons
aborder là le problème de l'usage unique, dont on connaît l'extrême variété dans le monde actuel.
Dans les pays considérés comme riches, il n'est plus éthique de réutiliser du matériel de cathétérisme,
alors que dans les pays les plus pauvres, il n'y a pas d'autre solution pour ceux qui veulent pouvoir
continuer à travailler.
Ethique et formation continue
Jusqu'à maintenant, dans de nombreux pays, la formation continue était laissée à l'initiative de
l'individu-médecin. Cette formation continue dépendait donc uniquement du "bon vouloir" du
spécialiste, de ses motivations et, finalement, et sa conscience professionnelle. Mais nous le savons,
la médecine devient de plus en plus efficace et, par conséquent, de plus en plus iatrogène car le
médecin, compétent ou non, a entre ses mains des armes de plus en plus dangereuses. C'est afin

d'assurer une meilleure qualité des soins et, surtout, afin de protéger le patient vis-à-vis de ses
médecins que nos Sociétés vont, de plus en plus, imposer une formation continue que la
rapidité de l'évolution technologique rend naturellement indispensable. Assurer la pérennité et le
développement de ses connaissances fait donc partie des règles éthiques que la Société impose
puisque cela n'apparaît pas spontanément à tous les médecins "normal et indispensable".
Ethique de la recherche et de l'expérimentation
Il est intéressant de remarquer que dans de nombreux pays, ce sont d'abord les animaux que l'on a
cherché à protéger vis à vis de l'expérimentation médicale. Ce n'est que récemment que les
législateurs se sont intéressés à la protection de l'Être Humain. En France, c'est le 20/12/1988 qu'à
été promulguée la première loi sur "la protection des personnes qui se prêtent à des recherches
biomédicales": cette Loi dite "Loi Huriet" a été modifiée par une loi du 23/01/1990 puis précisée par le
Décret du 22/09/1990. Cette loi précise "qu'aucune recherche biomédicale ne peut être effectuée sur
l'Être Humain :
- si elle ne se fonde pas sur le dernier état des connaissances scientifiques et sur une
expérimentation pré-clinique suffisante;
- si le risque prévisible encouru par les personnes qui se prêtent à la recherche est hors de
proportion avec le bénéfice escompté pour ces personnes ou l'intérêt de cette recherche;
- si elle ne vise pas à étendre la connaissance scientifique de l'Être Humain et les moyens
susceptibles d'améliorer sa condition ;
Toutefois, les recherches sans finalité thérapeutique directe sont admises si les trois conditions
suivantes sont remplies :
- ne présenter aucun risque sérieux prévisible pour leur santé;
- être utile à des personnes présentant les mêmes caractéristiques d'âge, de maladie ou de
handicap ;
- ne pouvoir être réalisée autrement.
Préalablement à la réalisation d'une recherche biomédicale sur une personne, le consentement libre,
éclairé et exprès de celle-ci doit être recueilli après que l'investigateur ou un médecin qui le représente
lui ait fait connaître :
- l'objectif de la recherche, sa méthodologie et sa durée;
- les contraintes et les risques prévisibles, y compris en cas d'arrêt de la recherche avant son
terme;
- l'avis du Comité d'Ethique correspondant".
La personne, dont le consentement est sollicité, doit avoir le droit de refuser de participer à
une recherche ou de retirer son consentement à tout moment, sans encourir aucune
responsabilité. Les informations communiquées sont résumées dans un document écrit, remis à la
personne dont le consentement est sollicité.
Dans chaque région, le Ministre chargé de la Santé, agrée un, ou selon les besoins, plusieurs Comités
Consultatifs de Protection des Personnes dans la recherche bio-médicale. Avant de réaliser une
recherche sur l'Être Humain tout investigateur est tenu d'en soumettre le projet à l'avis d'un Comité
Consultatif de protection des personnes, dans la recherche biomédicale, ayant son siège dans la
région où il exerce son activité...
Bien évidemment une telle Loi est contraignante. Elle impose aux structures de recherche de
contracter des assurances permettant l'indemnisation du patient en cas d'incident ou d'accident. Elle
apparaît cependant indiscutablement comme un facteur de progrès et c'est ce qui explique pourquoi
ce type d'évolution est observé dans de nombreux pays.
A titre d'illustration, dans un rapport du Conseil de l'Europe, date de 1993, il était précisé que "à
l'exception de l'Autriche, de L'Irlande, de l'Islande et du Liechtenstein qui affirment n'en avoir aucune,
la grande majorité des pays membres et observateurs dispose d'une structure nationale d'Ethique...".
Deux tendances prédominent actuellement quant à la constitution de ces structures nationales
d'Ethique. Alors que certains pays ont opté pour la mise en place d'un Comité National spécifique
indépendant et permanent, d'autres pays ont opté pour la multiplicité des Instances Nationales et leur
apparition ad Hoc ou par spécialité... Les dates de création de ces Comités sont récentes puisque leur

avènement s'échelonne de 1983 à 1991, tandis que d'autres sont envisagées mais non encore
instituées.
La soumission des projets de recherche et d'expérimentation à un Comité d'Ethique extérieur à
l'équipe de recherche constitue, très certainement, un progrès: elle oblige les chercheurs à
établir des objectifs et un protocole extrêmement précis. Elle les oblige, bien évidemment, à
respecter l'Être Humain, ce qui peut paraître évident pour beaucoup mais n'a malheureusement
pas toujours été respecté, comme en témoignent de dramatiques expériences vécues durant
les dernières décennies, à l'occasion de conflits ou sous l'emprise d'états totalitaires.
Il n'en reste pas moins que, même dans de telles structures, des problèmes d'Ethique peuvent se
poser. La randomisation est actuellement considérée comme une des seules méthodes permettant de
résoudre certains problèmes difficiles. L'expérience des anévrysmes que nous vivons actuellement
nous permet d'apprécier la difficulté d'un tel concept: je ne suis pas le seul à ressentir une certaine
réticence vis-à-vis d'une certaine forme de randomisation du traitement des anévrismes destinée à
comparer l'intérêt du traitement endovasculaire par rapport aux équipes, il apparaît tout à fait évident
que le traitement endovasculaire à réduit la mortalité et la morbidité des anévrysmes vertébrobasilaires.
Est-il encore nécessaire de vouloir le prouver ?
Ethique Scientifique
Lorsque nous réalisons des travaux scientifiques, qu'il s'agisse de véritables
expérimentations, d'études cliniques ou autres, les résultats doivent être diffusés. Or, dans le
monde où nous vivons, la compétition est vive et les tentations de tricher sont nombreuses.
La plupart des êtres humains cherchent à se mettre en valeur et, par conséquent, à présenter de bons
résultats, principalement si le spécialiste concerné se trouve en situation de rivalité avec d'autres
équipes. Mais, si l'on excepte ce que l'on pourrait considérer comme de simples traits caractériels,
dans certains cas, la situation est beaucoup plus difficile. En effet, dans certains pays totalitaires, le
Scientifique "n'a pas droit à l'erreur": s'il n'est pas très bon, voire excellent, il risque tout simplement de
perdre sa situation. Alors comment résister à la tentation "d'embellir" ses résultats ?...
En dehors de la mise en cause d'une honnêteté de base, de tels comportements ont de redoutables
implications éthiques. Ne pas publier ou cacher les échecs d'une technique, conduit inévitablement
d'autres équipes à essayer cette technique, ce qui peut parfois provoquer de nouvelles complications
chez d'autres patients. Malheureusement, le truquage est de plus en plus facile et accessible à tous.
La présentation de nos résultats passant le plus souvent par l'image, quoi de plus facile que d'utiliser
un des fabuleux programmes informatiques existant sur le marché pour embellir les résultats obtenus
? La connaissance de tels risques nous oblige à les prévenir en exerçant des contrôles permettant de
garantir la véracité des publications scientifiques.
Ethique et Humanisme
Le problème de l'argent ne peut être éludé. Comme dans toutes les professions, la neuroradiologie
interventionnelle a un coût. Durant de longues années, la neuraradiologie interventionnelle est restée
une technique de pointe dont les bienfaits étaient, dans certaines Sociétés, réservés à ceux qui
avaient des moyens suffisamment importants pour y accéder. Qu'en est-il des plus pauvres ?...
Parallèlement, les conceptions évoluent et de nouvelles questions se posent. Bien sûr, le patient a
droit à la discrétion et le secret médical doit être préservé, ce qui est de plus en plus difficile dans nos
structures informatiques, toutes reliées par réseau. Comment protéger la confidentialité vis-à-vis des
compagnies d'assurance qui cherchent à moduler leurs primes en fonction de risques calculés ?
Une notion plus récente est celle de la propriété de notre image ou de nos images. Jusqu'alors, cette
notion était essentiellement appliquée aux visages des individus car c'est ce qui permet de nous
reconnaître. Actuellement, certains revendiquent la propriété de la totalité de nos images qu'il s'agisse
de l'aspect IRM de notre cerveau ou de tout autre examen.

C'est en raison de ces nouvelles questions que des groupes de réflexion se forment, afin de tenter
d'établir une véritable "Charte du patient" destinée à fixer des limites aux activités médicales. Il
convient donc d'être conscient du poids de nos responsabilités, afin d'exercer notre art dans l'optique
du respect de l'Être Humain, tel que cela apparaît dans la "Déclaration des Droits de l'Homme".
Professeur Luc PICARD
Chef de service
Service de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique,
Hôpital Saint-Julien, 54035 Nancy cedex.