Relevé de facturation et de services des avocats ... - Legal Aid Ontario

Relevé de facturation et de services
des avocats de service
Le fait de ne pas dûment remplir ce formulaire entraînera le renvoi de votre facture.
Numéro d’avocat: Nom de l’avocat:
( Inscrire le numéro sans tiret)
Lieu des services:
Type d’avocat de
service:
(Ce numéro doit être le code à deux chiffres attribué au bureau régional de l’endroit)
(Cliquer sur le menu déroulant pour
sélectionner le type d'avocat de service)
J’ai fourni ces services prévus par la Loi sur les services d’aide juridique et ses règlements :
Date du service
(mm/jj/aaaa) Début Fin
N bre d’heures
(voir note 1 cidessous)
Taux
(voir note 2 ci-dessous)
Honoraires
X $
X $
Honoraires de présence :
(voir note 3 ci-dessous )
Honoraires pour services : $
Temps de déplacement
(voir note 4 ci-dessous) Départ Arrivée d’heures Taux Honoraires
Aller : $
Retour : $
Honoraires pour déplacements : $
Débours Description Montant
Kilométrage :
(voir note 5) km X 2 (aller-retour) x taux prévu = $
Nombre de km entre le bureau
et le lieu des services
Autres : $
$
$
Débours : $
TPS sur honoraires (6 %) : $
N o TPS TPS sur débours (6 %) : $
(requis seulement la première fois)
Total de la
facture : $
Je confirme que c’est moi qui ai fourni les services ci-dessus :
Date de facturation :
(mm/jj/aaaa) Signature de l'avocat
NOTES
1. Si une pause-repas a été prise, indiquez les heures de travail avant et après celle-ci séparément.
2. Taux des avocats de service: ordinaire : 73,87 $ l’heure
régions éloignées: 81,26 $ l’heure (Cochrane, Kenora, Rainy River et Témiskaming)
3. Honoraires de présence : 40 $
4. Honoraires pour temps de déplacement: ordinaire: 43 $ l’heure; régions éloignées: 47,30 $ l'heure
5. Kilométrage : ordinaire :
régions éloignées :
Approbation
Date (mm/jj/aaaa)
Signature de l’avocat de service principal ou du
directeur régional

Relevé de facturation et de services des avocats de service Page 2
En ma qualité d’avocat de service, j’ai fourni des services aux personnes suivantes :
Écrire lisiblement ou dactylographier
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Nom
Date de
naissance
(Nom,prénom) (sans espaces) (mm/jj/aaaa) Adm.
Admissibilité
financière
Non
adm.
Pas
évaluée
Service Service Service
1 2 3
(Inscrire jusqu’à 3 numéros
de service tirés de la légende,
sans omettre les 0 pour les
services 01 à 09)