Fiche médicale de pré-admission à faire complèter par votre ...
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ENR MED 24<br />
<strong>Fiche</strong> médicale <strong>de</strong> pré-<strong>admission</strong><br />
à <strong>faire</strong> complèter <strong>par</strong> <strong>votre</strong> mé<strong>de</strong>cin traitant à nous retourner<br />
<strong>par</strong> courrier au CERS - BP 510 - 83705 ST RAPHAEL<br />
ou fax 04 94 82 23 37/mail p.agostini@gsante.fr<br />
MEDECIN PRESCRIPTEUR<br />
ETABLISSEMENT Signature, date et cachet du prescripteur<br />
ADRESSE<br />
TELEPHONE<br />
FAX<br />
DATE DE PRISE EN CHARGE ENVISAGEE<br />
Nom<br />
Né(e) le<br />
IDENTIFICATION DU PATIENT ET ENVIRONNEMENT SOCIAL<br />
Prénom<br />
Age<br />
Adresse<br />
Téléphone fixe<br />
Téléphone portable<br />
N° <strong>de</strong> sécurité sociale<br />
Adresse <strong>de</strong> la CPAM ou assurance<br />
En maladie<br />
En invalidité<br />
CMU<br />
Environnement physique<br />
Profession :<br />
Retraité(e)<br />
En ALD<br />
En AT<br />
Vit seul(e)<br />
Ascenseur<br />
Escaliers<br />
PRESCRIPTION MEDICALE DE SSR<br />
MOTIF D'ADMISSION :<br />
DATE DU TRAUMATISME :<br />
DATE DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE :<br />
PRECISER SI K>60 ou > 120 €<br />
Antécé<strong>de</strong>nts médicaux et chirurgicaux :<br />
OUI<br />
NON<br />
Traitement médicamenteux en cours :<br />
Soins infirmiers nécessaires :<br />
Objectifs <strong>de</strong> réadaptation et rééducation (gains thérapeutiques) :<br />
Fonctionnel Musculaire Articulaire
ETAT DU PATIENT<br />
Etat somatique :<br />
Stabilisation<br />
Aggravation<br />
Etat cutané<br />
Infection BMR<br />
Phlébite<br />
Capacité fonctionnelle, ap<strong>par</strong>eillage<br />
Habillage<br />
Incontinence<br />
Dépendance Motricité<br />
Fauteuil roulant<br />
Déambulateur<br />
Cannes<br />
Communication<br />
Vision<br />
Audition<br />
Expession<br />
Compréhension<br />
Etat psychologique<br />
Dépressif<br />
Autres :<br />
PRISE EN CHARGE ET RESSOURCES REQUISES AU CERS<br />
Rééducation fonctionnelle en hospitalisation <strong>de</strong> jour<br />
ORTHOPEDIE<br />
TRAUMATOLOGIE<br />
ERGOTHERAPIE<br />
EDUCATION PHYSIQUE<br />
PSYCHOLOGUE<br />
BALNEOTHERAPIE<br />
EVALUATION<br />
READAPTATION SPORTIVE<br />
SUIVI PATIENT AU LONG COURS<br />
ASSISTANTE SOCIALE<br />
CADRES RESERVES A LA COMMISSION MEDICALE DU CERS<br />
SECTEUR CONVENTIONNE<br />
SECTEUR NON CONVENTIONNE<br />
ACCEPTE REFUSE ACCEPTE REFUSE
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