PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT AGRESSIF ET/OU ... - Blog.de
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C<strong>OU</strong>RS - PSYCHIATRIE - <strong>PRISE</strong> <strong>EN</strong> <strong>CHARGE</strong> <strong>D'UN</strong> PATI<strong>EN</strong>T <strong>AGRESSIF</strong> <strong>ET</strong>/<strong>OU</strong> VIOL<strong>EN</strong>T <strong>EN</strong> PSYCHIATRIE<br />
Introduction<br />
1- Repérages <strong>de</strong> la montée en tension d'un patient<br />
2- Comportement à éviter par le soignant face à l'agressivité<br />
3- Comportement à adopter par le soignant face à l'agressivité<br />
4- Capacité à recevoir l'agressivité verbale, capacité à tenir l'insulte<br />
5- L’isolement thérapeutique, un travail d'équipe<br />
Bibliographie<br />
Introduction<br />
Dès 1998, le Conseil International <strong>de</strong>s Infirmières a pris position au sujet <strong>de</strong>s comportements et confrontations violentes<br />
en milieu hospitalier. « la fréquence <strong>de</strong>s actes <strong>de</strong> violence à l’encontre du personnel infirmier <strong>de</strong>vient source <strong>de</strong> graves<br />
inquiétu<strong>de</strong>s lorsqu’on établit <strong>de</strong>s comparaisons avec d’autres professions et soulignait que l’augmentation <strong>de</strong> cette fréquence<br />
interfère négativement sur la qualité <strong>de</strong>s soins, la dignité du personnel soignant et la confiance qui lui est nécessaire » (1).<br />
En psychiatrie, notamment dans une unité d’hospitalisation sans consentement, ces comportements agressifs et / ou violents<br />
sont pris en charge, évi<strong>de</strong>mment sans nier ni occulter que la violence se produit dans d’autres services, bien au-<strong>de</strong>là du milieu<br />
psychiatrie.<br />
Lorsqu’il s’agit d’une hospitalisation sans consentement, la notion <strong>de</strong> contrainte développe une véritable intrusion dans la vie<br />
<strong>de</strong>s patients. Certains refuseront d’emblée les soins. Même si le soignant se protège au regard <strong>de</strong> la loi, et si son action est<br />
légitimée par les besoins et la souffrance du patient, par sa mise en danger et/ou celle <strong>de</strong> son entourage, il n’en <strong>de</strong>meure pas<br />
moins que son positionnement reste difficile. La question <strong>de</strong> la mesure <strong>de</strong> contrainte ne doit cependant pas entraver la<br />
dynamique <strong>de</strong> soins.<br />
L’exemple <strong>de</strong> la réticence du psychotique fait qu’il peut ne pas être spontanément <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur d’ai<strong>de</strong>. Cette attitu<strong>de</strong> ne<br />
doit pas entraîner la résignation du soignant, d’autant plus qu’elle n’est souvent que faça<strong>de</strong> chez un patient qui<br />
momentanément et confusément sans doute, peut n’être <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur que d’une chose : que l’on déci<strong>de</strong> pour lui.<br />
L’idéal est <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> la coopération. Une coopération qui se traduit souvent en première intention par un temps <strong>de</strong><br />
confrontation qu’il faut gérer. La situation <strong>de</strong> contrainte est donc susceptible <strong>de</strong> se transformer en relation <strong>de</strong> pouvoir<br />
amenant le patient à glisser vers la dépendance et la soumission ou alors au passage à l’acte auto ou hétéro agressif. Pour<br />
gérer et prévenir ce type <strong>de</strong> situation, il convient d’adopter différentes attitu<strong>de</strong>s et d’en éviter d’autres après avoir repérer la<br />
montée en tension d’un patient.<br />
1- Repérages <strong>de</strong> la montée en tension d'un patient<br />
Selon les situations et à certains moments, il est possible <strong>de</strong> distinguer l’approche d’un passage à l’acte d’un patient<br />
ou parfois même et il ne faut pas l’oublier, d’un membre <strong>de</strong> l’entourage familial <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier. Sous réserve d’un certain<br />
contrôle émotionnel, on peut cependant décrypter plusieurs signes annonciateurs d’un passage à l’acte agressif.<br />
Regard modifié :<br />
• Regard qui <strong>de</strong>vient fixe, insistant, <strong>de</strong> plus en plus sombre ;<br />
• Dilatation <strong>de</strong>s pupilles ;<br />
• Regard qui <strong>de</strong>vient hagard, pouvant traduire une hallucination ou une confusion ;<br />
• Regard qui <strong>de</strong>vient étrange, fixé par ailleurs, un peu décalé, un sentiment bizarre qui amène à se<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong>r ce qu’il se passe et qu’est-ce qu’il se prépare.<br />
Tensions comportementales (physionomie, gestes, postures) :<br />
• Mâchoires crispées, les <strong>de</strong>nts serrées ;<br />
• Mains qui se serrent, poings serrés ;<br />
• Rougissement du visage ;<br />
• Transpiration ;
• Patients qui se libèrent les mains rapi<strong>de</strong>ment ;<br />
• Les jambes qui <strong>de</strong>viennent rai<strong>de</strong>s ou qui ont <strong>de</strong>s mouvements rythmés ;<br />
• Une brève inspiration, les narines dilatées peuvent avertir l’acte immédiat.<br />
Opposition durant l’entretien :<br />
• Réponses laconiques limitées à « oui », « non », « je ne sais pas »,<br />
• Refus <strong>de</strong> répondre « je n’ai pas à vous répondre, cela ne vous regar<strong>de</strong> pas, vous n’êtes pas mé<strong>de</strong>cin ».<br />
Indices vocaux : Voix forte, cris, hurlements.<br />
Insultes sans personnalisation :<br />
Insultes personnalisées :<br />
• Connard, idiot, débile, crétin, pétasse, pouffiasse, salope, sale pute, enculé, tête <strong>de</strong> bite, etc.…<br />
Utilisation d’objets :<br />
• insultes par rapport au nom <strong>de</strong> famille du soignant ;<br />
• insultes raciales ;<br />
• insultes en rapport avec la morphologie du soignant.<br />
• Notons également que l’arrêt brusque du discourt menaçant prévient d’un passage à l’acte immédiat.<br />
Approches corporelle :<br />
• Objets projeté au sol, sur les murs, dans les vitres ou dans votre direction,<br />
• Portes claquées ou frappées.<br />
• Proximité corporelle, diminution <strong>de</strong> la distance physique, lever suivi d’un contournement par <strong>de</strong>rrière<br />
(alors que vous restez assis, le patient passe <strong>de</strong>rrière vous), effleurage d’une partie du corps, poussée voir<br />
bouscula<strong>de</strong>.<br />
2- Comportement à éviter par le soignant face à l'agressivité<br />
Temps non accordé :<br />
Dangerosité méconnue :<br />
• Ne pas rendre compte que vous n’avez pas le temps.<br />
Relation impersonnelle :<br />
• Faire l’impasse sur cette évaluation et s’enfermer seul avec le patient.<br />
• Oublier d’appeler la personne par son nom ou son prénom ;<br />
• Donner le sentiment que l’on n’est pas concerné en tant que personne.<br />
Besoins immédiats négligés :<br />
Pensées non adaptées :<br />
• Oublier d’i<strong>de</strong>ntifier les besoins, ignorer une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> ;<br />
• Omettre <strong>de</strong> proposer son ai<strong>de</strong>, ce qui peut être vécu comme un rejet.<br />
• Etre et rester absorbé par <strong>de</strong>s pensées ne concernant pas le patient ;<br />
• Rester avec la pensée ou le sentiment que l’on est épuisé, découragé ;<br />
• Se sentir visé directement par l’agressivité du patient et prendre pour soi les insultes.<br />
Outils d’entretien non adapté :<br />
• Oublier d’écouter ;<br />
• Ne pas se taire et continuer <strong>de</strong> parler ;<br />
• Empêcher le patient <strong>de</strong> verbaliser ;<br />
• Oublier d’utiliser les attitu<strong>de</strong>s facilitantes ;
• Recourir à <strong>de</strong>s attitu<strong>de</strong>s bloquantes : donner <strong>de</strong>s conseils, réassurer superficiellement « ce n’est pas<br />
grave », interpréter les paroles du patient, donner son point <strong>de</strong> vue sous forme d’un jugement moral.<br />
Outils <strong>de</strong> communication non verbale traduisant une non compréhension :<br />
• Regard fixe ou fuyant ;<br />
• Voix trop haute ;<br />
• Mains statiques, fermées, bras repliés.<br />
Types <strong>de</strong> relation non adaptée :<br />
• Avoir une relation à type <strong>de</strong> domination (encore plus facile à adopter en unité d’hospitalisation sans<br />
consentement), « c’est moi qui déci<strong>de</strong> et je sais ce qui est bon pour vous ».<br />
Composante émotionnelle négligée :<br />
• Extérioriser <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> trac ou parfois même <strong>de</strong> peur ;<br />
• Rester indifférent ; le patient peut croire que l’on est indifférent à sa situation, alors qu’il ne peut s’agir<br />
que d’une simple fatigue ou d’une charge excessive en soins.<br />
Pose <strong>de</strong> limites en s’exposant trop :<br />
• Poser <strong>de</strong>s limites en son nom propre ;<br />
• Afficher une non concordance verbale et non verbale, par exemple poser <strong>de</strong>s limites au patient avec une<br />
voix tremblante.<br />
3- Comportement à adopter par le soignant face à l'agressivité<br />
Temps :<br />
Concernant la conduite à tenir face à un patient agressif, nous pouvons reprendre les mêmes indicateurs que ci-<strong>de</strong>ssus.<br />
• Se rendre disponible ou en tout cas dire au patient dans quel délai on va l’être.<br />
Evaluation <strong>de</strong> la dangerosité :<br />
Si celle-ci paraît trop élevée, l’intervention en solitaire est à proscrire formellement, même si le contexte est celui d’une<br />
bonne relation antérieure avec le patient. S’assurer que le reste <strong>de</strong> l’équipe soignante est au courant <strong>de</strong> votre démarche et où<br />
elle se passe. Dans la mesure du possible, il convient d’être au moins à <strong>de</strong>ux soignants face à un patient agressif car il faut<br />
bien comprendre que si vous êtes seul avec le patient et quel que soit la brièveté du délai pour vous porter secours en cas <strong>de</strong><br />
passage à l’acte hétéro agressif, vous ne pourrez compter que sur vous-même pour vous protéger.<br />
Personnaliser la relation :<br />
• Appeler la personne par son nom ou parfois même son prénom ;<br />
• Donner ou rappeler son i<strong>de</strong>ntité et sa fonction.<br />
I<strong>de</strong>ntifier le ou les besoins immédiats et proposer son ai<strong>de</strong> :<br />
« Y a t’il quelque chose que je puisse faire pour vous ai<strong>de</strong>r ? » Cette proposition d’ai<strong>de</strong> peut conduire le patient à réfléchir<br />
selon bien évi<strong>de</strong>mment son état psychique du moment. Cette réflexion, ce recours à la pensée va peut-être stopper le<br />
processus <strong>de</strong> montée en tension et <strong>de</strong> passage à l’acte.<br />
Disponibilité « psychique » :<br />
• Etre dans une attitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> compréhension et d’empathie car le patient est en souffrance ;<br />
• Chercher à déco<strong>de</strong>r ce que le patient veut nous faire comprendre en se rappelant que l’agitation<br />
psychomotrice peut être une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> non verbale impossible à exprimer autrement.<br />
Utiliser les outils <strong>de</strong> communication les moins risqués :<br />
• Ecouter ;<br />
• Utiliser <strong>de</strong>s outils <strong>de</strong> relance verbale pour inciter le patient à verbaliser ;<br />
• Préférer les attitu<strong>de</strong>s facilitant la répétition, la reformulation, la clarification, la compréhension.
Utiliser <strong>de</strong>s outils <strong>de</strong> communication non verbale :<br />
• Un regard ni fixe (notamment face à un patient psychotique) ni fuite du regard ;<br />
• Gar<strong>de</strong>r la même tonalité <strong>de</strong> voix ;<br />
• Essayer d’avoir <strong>de</strong>s gestes d’ouverture <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux mains.<br />
Utiliser <strong>de</strong>s outils <strong>de</strong> médiation :<br />
Utiliser une diversion :<br />
• Médicaliser la relation (prise <strong>de</strong>s constantes, question sur l’état <strong>de</strong> santé physique) ;<br />
• Proposer un verre d’eau, une douche, un bain.<br />
Parler d’autre chose qui concerne le patient.<br />
Type <strong>de</strong> relation :<br />
Avoir une relation <strong>de</strong> type complémentaire, <strong>de</strong> « collaboration ». Nous sommes là avant tout pour ai<strong>de</strong>r le patient à se sentir<br />
mieux et avec son ai<strong>de</strong>. Il doit être acteur <strong>de</strong> son projet en règle générale, même si cela n’est pas forcément le cas en début <strong>de</strong><br />
prise en charge compte tenu du motif et du mo<strong>de</strong> d’hospitalisation.<br />
Prendre en compte la composante émotionnelle <strong>de</strong> la relation :<br />
Pose <strong>de</strong>s limites :<br />
• Prendre conscience <strong>de</strong> ses propres émotions et tenter d’en extérioriser le minimum ;<br />
• Dans certains cas vous pouvez proposer <strong>de</strong> faire part <strong>de</strong> l’émotion que vous ressentez notamment<br />
lorsqu’il s’agit d’une inquiétu<strong>de</strong> plutôt empathique et positive.<br />
• Poser <strong>de</strong>s limites dans le cadre du règlement intérieur et d’une décision d’équipe ;<br />
• Tenter <strong>de</strong> gar<strong>de</strong>r une concordance entre le verbal et le non verbal lorsque vous posez <strong>de</strong>s limites.<br />
4- Capacité à recevoir l'agressivité verbale, capacité à tenir l'insulte<br />
Plusieurs facteurs peuvent rendre compte <strong>de</strong> notre capacité à tenir l’insulte sans extérioriser <strong>de</strong> contre attitu<strong>de</strong>s<br />
négatives :<br />
1. Facteurs liés à l’autre : certaines personnes nous font réagir plus vite que d’autres. Lesquelles ? liés à<br />
l’âge, le sexe, parfois le motif d’hospitalisation ? ;<br />
2. Facteurs liés au contexte : on réagit souvent plus vite quand son collègue se fait insulter que lorsque l’on<br />
est insulté soi-même ;<br />
3. Facteurs lié à son propre état <strong>de</strong> fatigue ;<br />
4. Facteurs liés à la personnalisation <strong>de</strong> l’insulte.<br />
Quatre moyens pour continuer à se taire en recevant <strong>de</strong>s insultes incessantes :<br />
1. Se dire que le patient souffre, qu’il est mala<strong>de</strong>, qu’il a sûrement une histoire <strong>de</strong> vie difficile ;<br />
2. Répéter ce que l’autre dit, reformuler, ce qui nous permet <strong>de</strong> montrer au patient que l’on est à l’écoute et<br />
qu’on l’entend bien ;<br />
3. Vous pouvez également avoir recours à une image qui va vous permettre <strong>de</strong> tenir l’insulte. Pensez par<br />
exemple au ballon d’eau chau<strong>de</strong> qui va finir par s’épuiser ;<br />
4. Se concentrer également sur sa respiration, ou sur autre chose, c’est au choix.<br />
Deux résultats lorsque l’on est capable <strong>de</strong> se taire suffisamment longtemps :<br />
1. Le patient prend conscience <strong>de</strong> votre attitu<strong>de</strong> et cesse <strong>de</strong> parler. Il faut alors être capable <strong>de</strong> ne pas<br />
occuper immédiatement le terrain laissé libre. On laisse un silence s’installer parfois interrompu par le<br />
patient qui s’étonne : « Vous ne dites plus rien ? ».<br />
2. Le fait <strong>de</strong> se taire ne change rien, le patient poursuit son monologue dans lequel le soignant n’a plus <strong>de</strong><br />
place (état d’excitation maniaque, toxique et/ou délirant).<br />
5- L’isolement thérapeutique, un travail d'équipe<br />
L’isolement thérapeutique du patient agressif et /ou violent n’est envisagé qu’en <strong>de</strong>rnier recours, lorsque s’impose la<br />
nécessité d’exercer un contrôle physique <strong>de</strong> celui-ci. Le patient dans le soin peut se heurter comme nous l’avons dit en<br />
introduction, à <strong>de</strong>s temps <strong>de</strong> confrontation dans lesquels son angoisse est telle, qu’interdisant la verbalisation, il n’a plus<br />
d’autre expression possible que la mise en actes <strong>de</strong> ses impulsions : le passage à l’acte auto ou hétéro agressif.<br />
Ainsi la mise en chambre d’isolement se définie comme une modalité <strong>de</strong> soin. L’isolement thérapeutique est un processus <strong>de</strong><br />
soin complexe justifié par une situation clinique initiale. Ce soin se prolonge jusqu’à l’obtention d’un résultat clinique. Ce<br />
processus comprend une prescription, un accompagnement du patient, une délivrance <strong>de</strong> soins, une surveillance, réalisés par
les différents professionnels <strong>de</strong> santé qui composent l’équipe, selon leurs champs <strong>de</strong> compétences et <strong>de</strong> responsabilités.<br />
De manière générale, il est essentiel d’intervenir en nombre suffisant face à un patient agressif. Il vaut toujours mieux<br />
déplacer <strong>de</strong>s renforts soignants face à une telle situation. Le renfort soignant arrivé, il doit systématiquement être prévenu <strong>de</strong><br />
la situation du patient et son <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dangerosité. Si le renfort n’intervient pas à chaque fois physiquement, il peut cependant<br />
dissuadé le passage à l’acte. Le renfort participe également à l’élimination <strong>de</strong>s risques collatéraux avec la mise en sécurité <strong>de</strong>s<br />
autres patients. S’il y a intervention physique, le positionnement <strong>de</strong> chacun doit être connu <strong>de</strong> tous et l’on doit intervenir sur<br />
le signal d’un seul soignant désigné comme référent <strong>de</strong> l’intervention, ce pour une plus gran<strong>de</strong> rapidité et efficacité <strong>de</strong><br />
l’action.<br />
La mise en conformité <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> chambres d’isolement doit passer par l’application d’un protocole connu et<br />
appliqué par toutes les unités susceptibles d’intervenir en cas d’urgence mais également le suivi <strong>de</strong> plusieurs<br />
indicateurs, une fois la mise en chambre d’isolement effectué, respectant les recommandations <strong>de</strong> l’H.A.S. Nous rappelons<br />
ici qu’un indicateur est un outil d’évaluation quantitatif exprimant la prévalence d’un élément du soin ou d’un résultat. On<br />
doit le considérer ici comme le reflet fidèle <strong>de</strong> notre exercice professionnel durant la mise en chambre d’isolement.<br />
Les indicateurs se déclinent ainsi :<br />
1. Les données concernant l’i<strong>de</strong>ntité, <strong>de</strong>s dates et heure <strong>de</strong> début et <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> Mise en Chambre d’Isolement<br />
(MCI) sont renseignées.<br />
2. Si le patient vient d’une autre unité <strong>de</strong> soins, dans le cadre <strong>de</strong> ce qui est appelé un prêt <strong>de</strong> chambre<br />
d’isolement, le dossier du patient et toutes les informations nécessaires sont fournies en temps utile.<br />
3. La MCI est réalisée sur prescription médicale, d’emblée ou secondairement. Dans ce <strong>de</strong>rnier cas, la<br />
prescription doit être réalisée dans l’heure qui suit le début <strong>de</strong> l’isolement.<br />
4. L’isolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrits pour une pério<strong>de</strong> maximale <strong>de</strong> 24<br />
heures.<br />
5. Le trouble présenté par le patient correspond aux indications <strong>de</strong> MCI et il n’y a pas d’utilisation à titre<br />
non thérapeutique.<br />
6. Les contre-indications somatiques <strong>de</strong> la MCI sont i<strong>de</strong>ntifiées et notées.<br />
7. Les facteurs <strong>de</strong> risque éventuels (suici<strong>de</strong>, automutilation, confusion, risques métaboliques,<br />
médicamenteux et liés à la thermorégulation) sont repérés et un programme spécifique <strong>de</strong> surveillance et<br />
<strong>de</strong> prévention est mis en place.<br />
8. La conformité <strong>de</strong> la MCI avec la modalité d’hospitalisation est examinée lors <strong>de</strong> la prescription.<br />
9. L’absence <strong>de</strong> tout objet dangereux est vérifiée dans la chambre d’isolement ainsi que sur le patient. En<br />
cas d’existence d’objet dangereux, ils sont immédiatement enlevés.<br />
10. La MCI est effectuée dans <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> sécurité suffisantes pour le patient et l’équipe <strong>de</strong> soins.<br />
11. Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les buts et les modalités <strong>de</strong> mise en œuvre <strong>de</strong><br />
l’isolement. La nécessité d’informer l’entourage est examinée.<br />
12. En cas <strong>de</strong> recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute<br />
sécurité pour le patient et en tenant compte <strong>de</strong> son confort.<br />
13. Une visite médicale est assurée dans les <strong>de</strong>ux heures qui suivent le début <strong>de</strong> l’isolement.<br />
14. Le patient bénéficie d’au moins <strong>de</strong>ux visites médicales par jour.<br />
15. Le rythme programmé <strong>de</strong> surveillance <strong>de</strong> l’état psychique et somatique est respecté.<br />
16. La surveillance biologique prescrite est réalisée.<br />
17. Le séjour du patient en CI est interrompu par <strong>de</strong>s sorties <strong>de</strong> courte durée, durant la journée.<br />
18. Un entretien centré sur le vécu du patient est réalisé à la sortie <strong>de</strong> la CI.<br />
19. L’hygiène du patient est assurée durant toute cette phase <strong>de</strong> soins.<br />
20. L’état <strong>de</strong> propreté <strong>de</strong> la chambre est vérifié tous les jours.<br />
Les documents relatifs à l’isolement doivent impérativement être intégrés au dossier <strong>de</strong> soins du patient.<br />
Bibliographie<br />
• (1) Comment affronter la violence au travail (directives), Conseil International <strong>de</strong>s Infirmiers (C.I.I.),<br />
Genève Suisse 1998.<br />
• DOTTE P., Violences et agressions physiques à l’hôpital, SAURAMPS médical, 2005.<br />
• MONCEAU M., Soigner en psychiatrie, entre violence et vulnérabilité, Gaétan MORIN éditeur Québec<br />
Canada 1998.<br />
• Isolement en psychiatrie - Programmes EPP Haute Autorité <strong>de</strong> Santé<br />
• Évaluation <strong>de</strong>s pratiques professionnelles dans les établissements <strong>de</strong> santé – L’audit clinique appliqué à<br />
l’utilisation <strong>de</strong>s chambre d’isolement en psychiatrie Juin 1998 – ANAES<br />
Olivier GUILL<strong>OU</strong><br />
Cadre infirmier en psychiatrie<br />
Rédacteur Infirmiers.com<br />
Màj : 15-12-2006