No Title for this magazine
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
บทที่ 1<br />
โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
(Peptic ulcer diseases and Treatment)<br />
บทนํา<br />
โรคแผลในทางเดินอาหาร (Peptic ulcer diseases) เปนโรคหรือกลุมอาการที่มีความ<br />
ผิดปกติของทางเดินอาหารสวนบน ซึ่งมีกรดและเปบซินเขามาเกี่ยวของเดิมอาจเรียกวา แผลเปบ<br />
ติก (peptic ulcer) หรือโรคกระเพาะหรือโรคแผลในกระเพาะอาหาร เนื่องจากเปนแผลที่พบใน<br />
เยื่อบุทางเดินอาหารสวนที่สัมผัสกับน้ําหลั่งจากกระเพาะอาหาร ซึ่งไดแกเยื่อบุหลอดอาหารสวน<br />
ลาง กระเพาะอาหาร และลําไสเล็กสวนบน และเรียกแผลที่พบตามตําแหนงวา esophageal ulcer<br />
gastric ulcer (GU) และ duodenal ulcer (DU) นอกจากนี้ยังมีโรคที่พบ<br />
รายงานแตไมมากนัก เชน Zollinger-Ellison syndrome บางครั้งการหลั่งกรดมากบางระยะมี<br />
แตการอักเสบของเยื่อบุโดยไมมีแผล จึงรวมการอักเสบในเยื่อบุทางเดินอาหารที่สวนตนที่เกิดจาก<br />
กรด เชน reflux exophagitis gastritis และ duodenitis ไวในกลุม acid related diseases (ARD)<br />
คําจํากัดความ<br />
เปบติก (Peptic) หมายถึง สิ่งที่เกี่ยวของหรือมีความสัมพันธกับการยอยอาหาร หรือ<br />
สรางและมีสาเหตุเกิดจากเอนไซมเปบซิน สวนแผล ulcer หมายถึงรอยแตกหรือแยกที่ผิวหนัง<br />
ทําใหมีสูญเสียเนื้อเยื่อสวนหนา เกิดการแตกหรือการตายของเนื้อเยื่อตางๆ หรือมีหนอง เมื่อ<br />
รวมความแลว peptic ulcer จะหมายถึงการมีรอยแตกหรือแยกของชั้น mucosa ในกระเพาะ<br />
อาหารหรือลําไสเล็กสวนตน แผลจะลึกลงไปถึงชั้น muscularis mucosae และมีขบวนการอักเสบ<br />
เกิดขึ้นตามมา ซึ่งมักจะเปนผลจากการเสียสมดุลยของปจจัยที่ทําใหเกิดแผลในทางเดินอาหาร<br />
(aggressive factor) และ ปจจัยในการปองกัน (defensive factor)<br />
ชนิดของแผลในทางเดินอาหาร<br />
ก. แบงตามสาเหตุของการเกิดแผลในทางเดินอาหาร<br />
1. การเกิดแผลในทางเดินอาหารซึ่งสัมพันธกับเชื้อ Helicobacter pylori (HP)<br />
2. การเกิดแผลในทางเดินอาหารซึ่งสัมพันธกับยาในกลุมตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด<br />
3. การเกิดแผลในทางเดินอาหารที่เกิดจากความเครียด<br />
ข. แบงตามระยะเวลาการเกิดโรค<br />
1. แผลในทางเดินอาหารเฉียบพลัน (acute ulcers) หมายถึงการเกิดแผลในทางเดินอาหาร<br />
ที่เกิดจากความเครียด
2 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
2. แผลในทางเดินอาหารเรื้อรัง (chronic ulcers) หมายถึงการเกิดแผลในทางเดินอาหาร<br />
ซึ่งสัมพันธกับเชื้อ Helicobacter pylori หรือสัมพันธกับยาตานอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด<br />
ซึ่งแผลในทางเดินอาหารแตละชนิดจะมีความแตกตางกันในแงความลึกของแผล<br />
สมมติฐานของโรคการแสดงออกทางคลินิก และแนวโนมหรือโอกาสของแผลที่จะเกิดขึ้น<br />
ระบาดวิทยา<br />
ประมาณรอยละ 10 ของคนอเมริกันเกิดโรคแผลในทางเดินอาหารตลอดชวงชีวิต<br />
การเกิดโรคจะขึ้นกับชนิดของแผลในทางเดินอาหาร อายุ เพศ ถิ่นที่อยูอาศัย เชื้อชาติ การ<br />
ประกอบอาชีพและสภาพสังคมสิ่งแวดลอม ปจจัยตางๆ เหลานี้จะมีผลตอการเกิดแผลในทางเดิน<br />
อาหาร และอัตราการติดเชื้อ Helicobacter pylori โรคแผลในทางเดินอาหารเปนโรคที่สําคัญ<br />
เนื่องจากมีผลตอการขาดงาน ความไมสามารถในการทํางาน และคาใชจายที่สูญเสียไปในการดูแล<br />
รักษา<br />
พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร<br />
สรีรวิทยาของการหลั่งกรดของทางเดินอาหาร<br />
การหลั่งกรดจะหลั่งจาก parietal cells หรือ oxyntic cells ที่ชั้น mucosa ของกระเพาะ<br />
อาหาร สวน fundus และ body เมื่อเซลถูกกระตุนจะมีการหลั่งกรดเขาสูกระเพาะอาหาร (gastric<br />
lumen) ผาน secretory canaliculi ในสภาวะพัก parietal cells จะหลั่ง intrinsic factor ซึ่งเปน<br />
โปรตีนมีหนาที่เปนตัวพาวิตามิน บี 12<br />
สารภายในรางกายที่กระตุนการหลั่งกรดคือ อะเซติลคลอรีน (Acetylcholine) ฮีสตามีน<br />
(histamine) และ แกสตริน (gastrin) ซึ่งจะมีตัวรับที่เฉพาะเจาะจงของสารแตละชนิดบน parietal<br />
cell เมื่อถูกกระตุนจะทําใหการหลั่งกรดเกิดขึ้น อะเซติลคลอรีนจะหลั่งจาก postganglionic vagal<br />
neurons ในกระเพาะอาหาร กระตุนผานตัวรับชนิด M 3 สําหรับฮีสตามีนจะหลั่งจาก mucosal<br />
mast cell หรือ enterochromaffin cells ในกระเพาะอาหารกระตุนผานตัวรับชนิด H 2 และแกส<br />
ตรินจะหลั่งจาก antral และ duodenal G cells แกสตรินจะออกฤทธิ์จับกับตัวรับโดยตรงที่<br />
parietal cell หรือกระตุนการหลั่งฮีสตามีนจาก enterochromaffin cells<br />
เมื่อ agonist จับกับตัวรับที่เฉพาะเจาะจงบริเวณ parietal cell จะมี second<br />
messengers ที่เขามาเกี่ยวของคือ cyclic AMP และแคลเซียมอิสระซึ่งควบคุมการหลั่งกรด<br />
ฮีสตามีนจะกระตุน cyclic AMP โดยกระตุนเอนไซม adenylate cyclase ซึ่งมีหนาที่เปลี่ยน<br />
ATP ใหเปน cAMP สวนแกสตรินและอะเซติลคลอรีน จะทําใหมีการหลั่งแคลเซียมจากแหลงสะสม<br />
ภายในเซลล (intracellular store) ทําใหแคลเซียมภายในเซลลเพิ่มขึ้น ผลคือกระตุนเอนไซม<br />
hydrogen/potassium adenosine triphosphate (H + /K + ATPase) หรือ gastric proton pump ที่<br />
apical membrance ของ parietal cell เมื่อถูกกระตุนจะเรงปฏิกิริยาการแลกเปลี่ยนของไฮโดรเจน<br />
อิออน ซึ่งเปนขั้นตอนสุดทายของการหลั่งกรด เมื่อพีเอชในกระเพาะอาหารต่ํากวา 3 จะมีกลไก
3 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ยับยั้งการหลั่งแกสตริน โดย negative feedback mechanism prostaglandin ชนิด PGE 2 จะ<br />
ยับยั้งฮีสตามีนในการกระตุน adenylate cyclase นอกจากนี้การยับยั้งการหลั่งกรดอาจเกิดจาก<br />
การหลั่งเปบไทด เชน somatostatin และ secretin เปนตน<br />
การหลั่งกรดจะแตกตางกันในแตละบุคคลขึ้นกับสภาวะทางจิตใจ เพศ อายุ และ<br />
สุขภาพเปนตน โดยพบวาในคนสูงอายุอาจพบการหลั่งกรดนอย (hypochlorhydria) หรือไมมี<br />
การหลั่งกรด (achlorhydria) จะพบการหลั่งกรดมากในผูปวย duodenal ulcer, gastrinoma และ<br />
mast cytosis เปนตน การหลั่งกรดโดยปกติจะเปนแบบ circadian rhythm คือจะมีการหลั่งกรด<br />
สูงในชวงบายและเย็น (14.00-23.00 น.) และต่ําในชวงเชา (05.00-11.00 น.) การหลั่งกรดปกติ<br />
อัตรา 2-10 mEq./ชั่วโมง สูงสุดไมเกิน 20-40 mEq./ชั่วโมง<br />
การกระตุนใหเกิดการหลั่งกรดจะแบงไดเปน 3 ระยะคือ ระยะ cephalic ระยะ gastric<br />
และระยะ intestinal ระยะ cephalic จะถูกกระตุนโดยแสง รสชาติ และกลิ่นของอาหาร ผานทาง<br />
เสนประสาทเวกัส ระยะ gastric จะถูกกระตุนโดยตัวกระตุนภายในกระเพาะอาหาร การขยาย<br />
ของกระเพาะอาหาร โดยผานทางเสนประสาทเวกัส สวนประกอบของอาหาร (กรดอะมิโนและ<br />
เปบไทด) จะกระตุนการหลั่งแกสตริน และระยะ intestinal จะมีการกระตุนและการยับยั้ง การ<br />
กระตุนจะเกิดโดยกรดอะมิโนในทางเดินอาหารหรือในระบบไหลเวียนโลหิต สวนการยับยั้งจะเกิด<br />
โดยความเปนกรด ไขมัน และภาวะ hyperosmolar เมื่อ duodenal mucosa สัมผัสกรดจะ<br />
กระตุนใหเกิดการหลั่ง secretin ทําใหยับยั้งการสรางกรดของแกสตริน สวนไขมันจะยับยั้งการ<br />
หลั่งกรดโดยไปทําใหเกิดการหลั่ง gut peptides เชน cholecystokinin และ gastric inhibitory<br />
peptide เปนตน<br />
Gastric mucosal cells หลั่ง proteolytic proenzymes ที่สําคัญคือ pepsinogen group I<br />
(PGI) จาก chief และ mucus neck cells ของ acid secreting mucosa และ pepsinogen group<br />
II (PG II) จาก mucus cells ของ gastric และ duodenal mucosa การเปลี่ยน pepsinogen ให<br />
เปน pepsin เปลี่ยนในสภาวะที่เปนกรด (พี เอชที่เหมาะสมคือ 1.8-3.5) จะเกิด inactivated<br />
reversibly ที่ พี เอช 4 และเกิด irreversibly destroy ที่พีเอช 7 การหลั่ง PGI จะสัมพันธโดยตรง<br />
กับการหลั่งกรด และพบวาในภาวะ hypergastrinemia และการติดเชื้อ Helicobacter pylori จะ<br />
สัมพันธกับการเพิ่มระดับ PGI ในเลือด
4 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
รูปที่ 1 กลไกการกระตุนใหเกิดการหลั่งกรดโดยสารสื่อประสาทตางๆ(
5 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
สรีรวิทยาในการปองกัน mucosal ของการเดินอาหาร<br />
มีหลายกลไกที่ใชอธิบายการปองกัน mucosal ของทางเดินอาหารจากการถูกทําลาย<br />
โดยสารตางๆ ทั้งภายในและภายนอกรางกาย เชน การหลั่งเมือกตางๆ การหลั่งไบคารบอเนต<br />
ปริมาณเลือดที่มาหลอเลี้ยง mucosal การเจริญเติบโตของเซลล epithelial และการซอมแซมบาด<br />
แผลเมื่อมีการบาดเจ็บ การปองกัน mucosal โดยกลไกตางๆ เหลานี้ ไมเกี่ยวของกับการยับยั้ง<br />
การหลั่งกรด เมือกที่สรางขึ้นบนผิวของ mucosa จะปกปองเซลลตางๆ และเปนชั้นของสารหลอ<br />
ลื่น ประกอบดวยน้ํา อิเลคโตรไลท ไกลโคโปรตีน และกรดนิวคลีอิก มีการสราง mucus gel หรือ<br />
ชั้นของ unstirred เพื่อปองกัน hydrogen ions เกิด back diffusion (ความสามารถของ hydrogen<br />
ion จาก stomach lumen แพรกลับเขาสู gastric mucosa) ไบคารบอเนตจะหลั่งจาก gastric,<br />
duodenal surface, epithelial cells , ตับออนและระบบน้ําดี ไบคารบอเนตสวนใหญจะถูกขังไวใน<br />
mucus-gel layer (ซึ่งจะมีความแตกตางของ พี เอช ระหวาง mucosal epithelial cells และ<br />
lumen) hydrogen ions ในทางเดินอาหารจะถูก neutralized โดย mucosal bicarbonate<br />
โดยแพรจากชั้น mucus-gel<br />
ปริมาณเลือดที่มาหลอเลี้ยงกระเพาะอาหารและลําไสเล็กจําเปนในการรักษา mucosal<br />
integrity ถาเลือดมาหลอเลี้ยงไมเพียงพอจะเกิดการขาดออกซิเจนซึ่งเกี่ยวของกับพยาธิสภาพของ<br />
stress ulcers สวนการเปลี่ยนแปลงปริมาณเลือดที่มาหลอเลี้ยง mucosal มีผลเกี่ยวของกับพยาธิ<br />
สภาพของโรคแผลในทางเดินอาหาร อยางไรนั้นยังไมสามารถอธิบายได การเจริญเติบโตของ<br />
เซลล epithelial และการซอมแซมบาดแผลเมื่อมีการบาดเจ็บนั้น พบวาเซลล epithelial ของทาง<br />
เดินอาหารมีการเจริญเติบโตที่เร็วมาก เมื่อมีการบาดเจ็บจะมีการซอมแซมทันที ตัวอยาง growth<br />
factors เชน epidermal growth factor จะกระตุนการเจริญเติบโตของเซลลหลายชนิด และมีบท<br />
บาทสําคัญในการปองกัน mucosal และซอมแซมแผล<br />
PGE 2 ที่สรางจาก gastric และ duodenal mucosal cells จะมีบทบาทสําคัญใน<br />
การปองกัน mucosal ของทางเดินอาหาร โดยจะกระตุนการหลั่งเมือก การหลั่งไบคารบอเนต<br />
ปริมาณเลือดที่มาหลอเลี้ยง mucosal การเจริญเติบโตของเซลล และการซอมแซมบาดแผลเมื่อมี<br />
การบาดเจ็บเกิดขึ้น<br />
การเกิดพยาธิสภาพของแผลในทางเดินอาหาร<br />
การเกิดแผลในทางเดินอาหาร จะขึ้นกับสมดุลยระหวางปจจัยที่ทําใหเกิดแผล และปจจัย<br />
ในการปองกัน พบวาผูปวย Zollinger Ellison syndrome และผูปวย duodenal ulcer มีการเพิ่ม<br />
parietal cell mass ทําใหมีการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น แตยังพบวาผูปวย duodenal<br />
ulcer จํานวนมากมีการหลั่งกรดปกติ สวนผูปวย gastric ulcer จะมีการหลั่งกรดปกติหรือต่ํากวา<br />
แสดงวามีปจจัยอื่นเขามาเกี่ยวของในการเกิดพยาธิสภาพของแผลในทางเดินอาหาร นอกจาก<br />
กรด เชน การเปลี่ยนแปลงเยื่อเมือก การไดรับ prostaglandin inhibitor และการติดเชื้อ<br />
Helicobacter pylori เปนตน ดังนั้นโรคแผลในทางเดินอาหารจะเกิดขึ้นเมื่อมีปจจัยบางอยาง
6 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
รบกวนกลไกปกติของรางกาย มีปจจัยหลายอยางเขามาเกี่ยวของ และเปนผลรวมของความ<br />
ผิดปกติของพยาธิสรีรวิทยาหลายๆ อยาง รวมทั้งผลของสิ่งแวดลอมและปจจัยทางพันธุกรรม<br />
การเกิดแผลในทางเดินอาหารจะขึ้นกับ etiologic factors แผลในลําไสเล็กพบสวนใหญที่ลําไสเล็ก<br />
สวนตน สวนแผลในทางเดินอาหารเกิดไดตลอดทางเดินอาหาร สวนใหญจะพบบริเวณ lesser<br />
curvature บริเวณ distal, antral และ mucosa ที ่มีการหลั่งกรด
7 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Zollinger Ellison Syndrome<br />
Helicobacter pylori<br />
กรดและเปบซิน<br />
NSAIDS<br />
Stress-related<br />
Mucosal<br />
เปลี่ยนแปลง mucosal defense<br />
ทําลาย mucosal<br />
แผลในทางเดินอาหาร<br />
รูปที่ 2 การเกิดพยาธิสภาพของโรคแผลในทางเดินอาหาร กรดและเปบซินมีผลทําใหเกิดแผลใน<br />
ทางเดินอาหาร เมื่อกลไกในการปองกันมิวโคซาเปลี่ยนแปลงไป เชน จาก NSAIDs,<br />
H.pylori หรือความเครียด (Stress-related mucosal damage, SRMD) ดัดแปลงมาจาก<br />
Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, 4 th ed, 1999
8 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
อาการแสดงทางคลินิก<br />
ผูปวยโรคแผลในทางเดินอาหาร ทั้งผูปวย gastric ulcer และ duodenal ulcer มีอาการ<br />
ไมแตกตางกัน จะแยกออกจากกันไดโดยการใชการสองกลองดูแผลในทางเดินอาหารชวย อาการ<br />
ของโรคแผลในทางเดินอาหาร คือจะปวดบริเวณลิ้นป ปวดแสบๆ รอนๆ อาการปวดที่มักเกิด<br />
ตอนกระเพาะอาหารวาง เชน ระหวางมื้ออาหาร กอนนอนหรือตอนดึก อาการปวดจะบรรเทาลง<br />
เมื่อรับประทานอาหารหรือไดรับยาลดกรด มีแนวโนมที่จะเกิดแผลในลําไสเล็ก สวนแผลใน<br />
กระเพาะอาหาร เวลาเกิดอาการปวด ไมแนนอน พบบอยหลังรับประทานอาหารหรือภายใน 1-3<br />
ชั่วโมง หลังรับประทานอาหาร อาการปวดทองที่แสดงออกนั้นไมสัมพันธกับการมีหรือไมมีแผลใน<br />
ทางเดินอาหาร ผูปวยที่ไมแสดงอาการของแผลในทางเดินอาหาร อาจวินิจฉัยพบแผลในทางเดิน<br />
อาหาร เรียกวา silent ulcer ตัวอยางเชน ผูปวยที่รับประทานยาแกปวด หรือผูปวยที่ทนอาการ<br />
ปวดไดมากๆ คนสูงอายุ ในทางกลับกันผูปวยที่แสดงอาการของโรคแผลในทางเดินอาหาร อาจ<br />
ตรวจไมพบแผลในทางเดินอาหารได เรียกวา nonulcers dyspepsia ควรแยก nonulcer<br />
dyspepsia และโรคแผลในทางเดินอาหารออกจากกัน ซึ่งยังไมมีวิธีที่จะแยกโดยใชอาการได อาจ<br />
ใชขอมูลจากประวัติทางการแพทย และยืนยันโดยดูแผล ความซับซอนหรือความรุนแรงที่อาจเกิด<br />
ขึ้นอาจพบ เลือดออก (bleeding) ทางเดินอาหารอุดตัน (obstruction) หรือกระเพาะอาหารทะลุ<br />
(perforation) ทําใหเปลี่ยนลักษณะของการปวดได การเพิ่มอาการปวด ปวดบริเวณกวางขึ้น<br />
หรือไมตอบสนองตอยาลดกรด แสดงวาแผลในทางเดินอาหารเปนเพิ่มขึ้น อาการอื่นๆ ที่อาจพบ<br />
เชน คลื่นไส อาเจียน เรอ แนนทอง เบื่ออาหาร และน้ําหนักลด<br />
ผลการทดสอบคาทางหองปฏิบัติการโดยทั่วไป ไมไดชวยในการวินิจฉัยโรคแผลในทาง<br />
เดินอาหาร การศึกษาการหลั่งกรด และความเขมขนของแกสตรินในเลือดขณะอดอาหาร อาจ<br />
แนะนําในผูปวยที่ไมตอบสนองตอการรักษาหรือผูปวยที่คาดวามีการหลั่งแกสตรินมากกวาปกติ<br />
การติดตามอาการเลือดออกในทางเดินอาหาร จะทําโดยวัดคา hematocrit, hemoglobin และทํา<br />
stool hemoccolt tests วิธีการวินิจฉัยแผลในทางเดินอาหารที่ดีที่สุดคือการสองกลองดูแผลในทาง<br />
เดินอาหาร ซึ่งเปนวิธีที่ใหผลดี ปลอดภัยและราคาถูก<br />
ความสัมพันธของโรคแผลในทางเดินอาหารกับ Helicobacter pylori (HP)<br />
HP เปนเชื้อกรัมลบรูปแทงอยูระหวางชั้น mucous และ epithelial cells ในกระเพาะ<br />
อาหาร HP จะสรางเอนไซม urease ซึ่งสามารถเปลี่ยน urea เปน ammonia และ carbon dioxide<br />
มีหลายสมมติฐานที่ใชอธิบายการที่ HP ทําใหเกิดแผลในทางเดินอาหาร ทฤษฎี “leaking roof”<br />
เสนอวา HP รบกวนกลไกในการปองกัน mucosa โดยสรางพิษ (toxins) เอนไซมและขบวนการ<br />
อักเสบตางๆ ประกอบดวย lipopolysacecharide, vacuolizing cytotoxin, urease และ<br />
ammonia ซึ่งจะไปกระตุน macrophage และ neutrophil บทบาทของระบบภูมิคุมกันตอการติด<br />
เชื้อ HP ตองทําการศึกษาตอไป การติดตอของ HP จะติดตอจากคนสูคนเปนแบบ fecal-oral
9 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
และ oral-oral route หรือผานทางเครื่องมือเชน การใช endoscopes พบอุบัติการณการเกิดโรคสูง<br />
ในประเทศที่กําลังพัฒนา การติดเชื้อ HP สัมพันธกับสภาวะแวดลอม เศรษฐศาสตร หรือ<br />
สาธารณสุขที่ไมคอยไดมาตรฐาน ซึ่งรายละเอียดจะไดกลาวตอไป<br />
ความสัมพันธของโรคแผลในทางเดินอาหารกับความผิดปกติของการหลั่งกรดและการ<br />
เคลื่อนไหว<br />
ผูปวยที่เปนแผลในลําไสเล็กสวนตน สวนใหญจะมีการหลั่งกรดปกติ พบบางที่มีการหลั่ง<br />
กรดสูงกวาปกติ ปจจัยที่ทําใหมีการหลั่งกรดสูง เชนการเพิ่มจํานวน parietal cell, การเพิ่ม<br />
ปริมาณการหลั่งกรดพื้นฐาน (basal secretory drive) การเพิ่มปริมาณการหลั่งกรดหลังมื้ออาหาร<br />
(postprandial secretory drive), การเพิ่มความไวของ parietal cell ตอตัวกระตุนตางๆ หรือการ<br />
กระตุนผานเสนประสาทเวกัส พอๆ กับมีการรบกวนการยับยั้งการหลั่งกรด สวนผูปวยแผลใน<br />
กระเพาะอาหารจะมีการหลั่งกรดปกติหรือลดลง การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารจะมีผลตอ<br />
อัตราการนําอาหารจากกระเพาะอาหารไปยังลําไสเล็ก สวนการเคลื่อนไหวของลําไสเล็กมีผลใน<br />
การกําจัดสารที่หลั่งจากกระเพาะอาหาร น้ําดี และตับออนออกจากลําไสเล็ก ในผูปวยแผลในลํา<br />
ไสเล็กสวนตน การเรง gastric emptying จะทําใหความเปนกรดในลําไสเล็กสวนตนเพิ่มขึ้น ใน<br />
กรณีที่มีความผิดปกติของ antral-pylorus-duodenal motility จะทําใหมีการไหลยอนกลับของ<br />
อาหารจากลําไสเล็กมายังกระเพาะอาหาร หรือในกรณีที่มีการทําให gastric emptying ชาลง จะ<br />
เพิ่มเวลาในการสัมผัสของกระเพาะอาหารกับกรด เปบซินและอาหารที่ไหลยอนกลับมาจากลําไส<br />
เล็ก และเปนไปไดวาถาผูปวยมีภาวะ gastric stasis และ duodenal reflux จะมีอิทธิพลตอความ<br />
รุนแรงของโรคแผลในทางเดินอาหารได<br />
ความสัมพันธของโรคแผลในทางเดินอาหารกับยาในกลุมตานการอักเสบที่ไมใช<br />
สเตียรอยด (NSAIDs)<br />
การใช NSAIDs เปนเวลานานจะทําใหเกิดแผลในทางเดินอาหารได ซึ่งจะพบแผลใน<br />
กระเพาะอาหารมากกวาแผลในลําไสเล็กสวนตน ปจจัยที่ทําใหเกิดแผลในทางเดินอาหาร เชน<br />
เคยมีประวัติโรคแผลในทางเดินอาหาร ขนาดยาและระยะเวลาของการไดรับยา NSAIDs กลไก<br />
ในการทําใหเกิดแผลในทางเดินอาหารเกิดจากผลโดยตรงของ NSAIDs ตอทางเดินอาหาร และ<br />
ผลที่เกิดจากการยับยั้งการสังเคราะห prostaglandin (PG) ยาในกลุม NSAIDs นอกจากจะยับยั ้ง<br />
เอนไซม cyclooxygenase ทําใหลด PGs ที่ใชในการปองกัน mucous แลวยังสรางอนุมูลอิสระที่มี<br />
ออกซิเจน (oxygen-derived free radicals) ทําใหมีการเมแทบอลิซึมผานทางวิถีทาง<br />
lipoxygenase เกิด leukotrienes ซึ่งทําใหมีการบาดเจ็บของ mucosal เพิ่มขึ้น ซึ่งรายละเอียดจะ<br />
ไดกลาวตอไป<br />
สําหรับ Adrenocorticosteroids นั้นยังคงเปนที่ถกเถียงกันอยูวามีความสัมพันธกับการ<br />
เกิดโรคแผลในทางเดินอาหารหรือไม adrenocorticosteroids จะทําใหเกิดแผลในทางเดินอาหาร
10 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ไดโดยไปเพิ่มการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร และยับยั้งการสราง prostaglandin นอกจากนี้<br />
adrenocorticosteroids จะทําใหแผลหายชาหรือยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลลตางๆ ดังนั้น<br />
ผูปวยที่ไดรับ adrenocorticosteroids และ NSAIDs จะมีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคแผลในทาง<br />
เดินอาหาร<br />
ความสัมพันธของโรคแผลในทางเดินอาหารกับสาเหตุอื่นๆ<br />
โรคแผลในทางเดินอาหารอาจพบไดในผูปวยที่ติดเชื้อไวรัส เชน cytomegalovirus, การ<br />
ไดรับการฉายรังสี หรือการไดรับเคมีบําบัดผาน hepatic artery pump, การไดรับ infusion ของ<br />
5-fluorouracil, mitomycin C, doxorubicin หรือ cisplatin ซึ่งเปนพิษโดยตรงตอทางเดินอาหาร
11 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ตารางที่ 1 ลักษณะทางคลินิกของแผลในลําไสเล็ก (Duodenal ulcer, DU), แผลใน<br />
กระเพาะอาหาร (Gastric ulcer, GU) และ Nonulcer dyspepsia(NUD)<br />
อาการ DU GU NUD<br />
ปวด + + + + + + + + + + + +<br />
ปวดเริ่มตนบริเวณลิ้นป + + + + + + + + + +<br />
คอนขางแรง + + + + + + + +<br />
ปวดเวลากลางคืน (nocturnal) + + + + + + + +<br />
อาการปวดแผไปดานหลัง + + + + + +<br />
บรรเทาเมื่อไดรับยาลดกรด + + + + + + + + + + +<br />
อาการปวดเพิ่มขึ้นเมื่อไดรับอาหาร + + + + +<br />
อาหารบรรเทาลงเมื่อไดรับอาหาร + + + + + + +<br />
heartburn + + + + + +<br />
ทองอืด + + + + + + + + +<br />
คลื่นไส + + + + + + +<br />
อาเจียน + + + + + +<br />
เบื่ออาหาร + + + +<br />
น้ําหนักลด + + + + +<br />
พบตลอดสม่ําเสมอ (+ + + +) , พบบอย (+ + + ) , พบไมบอย (+ +), ไมคอยพบ (+)
12 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ปจจัยเสี่ยงที่มีผลตอการเกิดโรคแผลในทางเดินอาหาร<br />
1. การสูบบุหรี่<br />
การสูบบุหรี่จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคแผลในทางเดินอาหาร และอัตราเสี่ยงจะ<br />
เพิ่มขึ้นเมื่อปริมาณการสูบเพิ่มขึ้น (มากกวา 10 มวนตอวัน) การสูบบุหรี่จะมีอิทธิพลตอการเกิด<br />
แผลในทางเดินอาหาร การกลับเปนใหม การหายของแผลและความซับซอนของโรคตางๆ ที่<br />
ตามมา กลไกที่เกิดขึ้นอาจเกิดจากการเรง gastric emptying ของของเหลวตางๆ การยับยั้ง<br />
การหลั่งไบคารบอเนตจากตับออน การเกิด duodenogastric reflux การกระตุ นการหลั่งกรด<br />
การเปลี่ยนแปลงเลือดที่ไปเลี้ยง mucosal และการลดการสราง mucosal prostaglandin ผลที่บุหรี่<br />
ทําใหเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคแผลในทางเดินอาหารนั้นยังไมมีขอมูลชัดเจน วาเกิดจาก<br />
สาเหตุใด สวนนิโคตินจะมีบทบาทอยางไรคงตองทําการศึกษาตอไป<br />
2. ปจจัยทางพันธุกรรม<br />
มีรายงานวาการติดเชื้อ Helicobacter pylori ซึ่งสัมพันธกับการมีแกสตรินในเลือดสูง<br />
(hypergastrinemia) และ hyperpepsinogenemia I มีความเปนไปไดวาเกี่ยวของกับการถายทอด<br />
ทางพันธุกรรม ซึ่งถายทอดทาง autosomal dominance และพบวาผูที่มีเลือดกลุมโอมีโอกาสเกิด<br />
โรคแผลในทางเดินอาหารมากกวาผูที่มีเลือดกลุมอื่นๆ และโรคทางพันธุกรรมบางโรคเชน โรค<br />
multiple endocrine neoplasia (MEN) type I , โรค systemic mastocytosis และโรค<br />
amyloidosis type IV มีความสัมพันธกับการเกิดโรคแผลในทางเดินอาหาร<br />
3. ปจจัยทางดานจิตใจ<br />
ภาวะเครียดจะทําใหเกิดโรคแผลในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้นหรือไม ยังไมมีหลักฐานที่<br />
สนับสนุนเพียงพอ แตมีหลักฐานทางคลินิกพบวาผูปวยโรคแผลในทางเดินอาหารมีอิทธิพลของ<br />
ความเครียดเขามาเกี่ยวของ และผูที่มีภาวะเครียดจะมีพฤติกรรมตอภาวะเสี่ยงเพิ่มขึ้นเชนการสูบ<br />
บุหรี่ การใชยาในกลุมตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด การเปลี่ยนแปลงการตอบสนองตอการ<br />
อักเสบ ความตานทานตอการติดเชื้อ Helicobacter pylori ลดลง เนื่องจากความยากในการ<br />
ประเมินการตอบสนองตอความเครียด บทบาทในการกอใหเกิดพยาธิสภาพของความเครียดจึง<br />
ไมแนนอน<br />
4. ปจจัยทางดานอาหาร<br />
บทบาทของสารอาหาร อาหารและเครื่องดื่มตอการเกิดแผลในทางเดินอาหาร<br />
ไมแนนอน ตัวอยางเชน ชา กาแฟ โคลา เบียร นม และเครื่องเทศ อาจทําใหเกิดอาการ<br />
dyspepsia แตไมมีรายงานการเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดแผลในทางเดินอาหาร พบวาคาเฟอีน<br />
เปนตัวกระตุนการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร สวนประกอบตางๆในชาหรือกาแฟที่ไมมีคาเฟอีน
13 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
เบียรและไวน อาจเกี่ยวของในการเพิ่มการสรางกรดในกระเพาะอาหาร เอธานอลในความเขมขน<br />
สูงๆ จะเกี่ยวของกับการเกิด acute gastric mucosal damage และการเกิดเลือดออกในทางเดิน<br />
อาหารสวนบนได แตยังไมมีหลักฐานเพียงพอที่จะกลาวไดวาเอธานอลทําใหเกิดโรคแผลในทาง<br />
เดินอาหาร<br />
5. โรคอื่นๆ ที่สัมพันธกับโรคแผลในทางเดินอาหาร<br />
พบโรคแผลในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้นในผูปวยที่เปนโรค reflux esophagitis และ<br />
Barrett’s esophagus สําหรับผูปวยโรคปอดเรื้อรังและมะเร็งปอด ที่มีการสูบบุหรี่รวมดวยจะมี<br />
โอกาสการเกิดโรคแผลในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น มีรายงานการเกิดแผลในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น<br />
ในผูปวยโรค rheumotoid arthritis ที่มีการใชยาแอสไพริน ยาตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด<br />
และยาในกลุม adrenocorticosteroids รวมทั้งผูปวยที่เปน cirrhosis มีรายงานไมพบความ<br />
สัมพันธของโรคแผลในทางเดินอาหารกับผูปวยที่เปนโรค pernicious anemia, atrophic gastritis,<br />
Addison’s disease, autoimmune thyroid diseases และโรค hypothyroidism<br />
การรักษาโรคแผลในทางเดินอาหาร<br />
จุดประสงคในการรักษาโรคแผลในทางเดินอาหารคือ เพื่อบรรเทาอาการปวดของผูปวย<br />
ชวยเรงใหแผลหายเร็วขึ้น ลดการกลับเปนใหม และลดอาการแทรกซอนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นตาม<br />
มา โรคแผลในทางเดินอาหารนั้นมีปจจัยตางๆ ที่เขามาเกี่ยวของและมีอิทธิพลตอการหายของ<br />
แผล ดังนั้นในการรักษานอกจากการใชยาแลว จะตองพิจารณาปจจัยอื่นๆ ที่มีบทกระทบดวย<br />
อัตราการหายของโรคแผลในทางเดินอาหารจะขึ้นกับสาเหตุความรุนแรงของโรคที่เปน<br />
ปจจัยเสี่ยงตางๆ ที่มีผลกระทบ รวมทั้งความรวมมือของผูปวย การใชยาจะชวยทําใหแผลใน<br />
ทางเดินอาหารหายเร็วขึ้น สําหรับโรคแผลในกระเพาะอาหารนั้นการหายของแผลจะไมสัมพันธกับ<br />
การกดการหลั่งกรด (ตางจากการเกิดแผลที่ลําไสเล็ก) การใชยาในการรักษาโรคแผลในทางเดิน<br />
อาหาร นอกจากจะรักษาโรคแผลในทางเดินอาหารที่เปนอยูแลว ยังอาจปองกันการกลับมาเปน<br />
ซ้ําโดยใหยาแบบตอเนื่องได ซึ่งจะกลาวในรายละเอียดตอไป<br />
ยาที่ใชในการรักษาโรคแผลในทางเดินอาหาร<br />
1. H 2 receptor antagonists (H 2 RA)<br />
ตัวอยางเชน cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine เปนตน กลไกการออกฤทธิ์<br />
ยาในกลุม H 2 RA จะไปแยงที่ฮีสตามีนในการจับกับ histamine (H 2 ) receptor บน basolateral<br />
membrance ของ parietal cell แบบแยงที่และผันกลับได ทําใหลดการสราง cyclic AMP ใน<br />
cytosol ซึ่งเปน secondary messenger ที่สําคัญที่จะไป activate proton pump (hydrogen,<br />
potassium ATPase) ใหมีการคัดหลั่ง hydrogen ions โดยแลกเปลี่ยนกับ potassium ions เขาสู<br />
เซลล เมื่อระดับของ cyclic AMP ภายในเซลลลดลง ทําใหลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารที่ถูก
14 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
กระตุนดวยฮีสตามีนดวย พบวาการที่ฮีสตามีนมีผลตอ cyclic AMP และวิถีทางของแคลเซียม<br />
จะมีผลยับยั้งการหลั่งกรดที่ parietal cell ได ยา H 2 RA จะยับยั้งการหลั่งกรดไดทั้งชนิด basal<br />
nocturnal และ pentagastrin secretion และรวมถึงการคัดหลั่งกรดที่ถูกกระตุนดวย insulin<br />
อาหาร และอื่นๆ<br />
สูตรโครงสรางทางเคมีของยาในกลุม H 2 RA จะมีความแตกตางกัน คือ cimetidine<br />
famotidine และ ranitidine จะมีสูตรโครงสราง ประกอบดวย imidazole ring (เชนเดียวกับ<br />
histamine) , thiazole และ furan rings ตามลําดับ สําห รับ nizatidine จะประกอบดวย thiazole<br />
ring ของ famotidine และ side chain ของ ranitidine สวน roxatidine acetate มีโครงสรางคอน<br />
ขางจะแตกตางจาก H 2 RA ชนิดอื่นคือเปนอนุพันธของ piperidine และมี double ring structure<br />
ยาในกลุมนี้เนื่องจากมีลักษณะโครงสรางทางเคมีที่แตกตางกันมีผลทําใหมีความแตกตางในความ<br />
แรงของการออกฤทธิ์ของยา ตั้งแตความแรงต่ําสุด (cimetidine) จนถึงความแรงสูงสุด<br />
(famotidine) การเพิ่มความแรงของยาไมไดบอกถึงการเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา ถาในการ<br />
รักษาเราใหการรักษาตามขนาดที่สามารถยับยั้งการหลั่งกรดได ซึ่งจะทําใหอัตราการหายหรือประ<br />
สิทธิภาพทางคลินิกของยา H 2 RA ไมแตกตางกันไมวาจะเปนการรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหาร<br />
หรือแผลในลําไสเล็ก และไมวาจะใหยาวันละครั้งเดียว (หลังอาหารเย็นหรือกอนนอน) หรือแบง<br />
ใหวันละหลายครั้ง โดยการใหยาวันละ 2 ครั้ง จะชวยกดการหลั่งกรดในตอนกลางวันจะมี<br />
ประโยชนในผูปวยที่ปวดทองตอนกลางวัน ในผูปวยแผลในลําไสเล็กจะใหยาเปนเวลา 6-8 สัปดาห<br />
และอาจใหยานานขึ้นถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงอื่นหรือ หากทําการรักษาแลวยังไมหายขาดอาจใหยา<br />
ตออีก 2-4 สัปดาห สวนแผลในกระเพาะอาหารจะใหยาประมาณ 8 สัปดาห ถาแผลมีขนาดใหญ<br />
อาจใชเวลา 12 สัปดาห<br />
เมื่อใหยากลุม H 2 RA โดยการรับประทาน มีการดูดซึมเร็ว แตไมสมบูรณเกิด first pass<br />
metabolism ความเขมขนสูงสุดพบ 1-3 ชั่วโมงหลังใหยา มีคาชีวสมมูลยรอยละ 30-80 สําหรับ<br />
ranitidine, cimetidine และ famotidine สวน nizatidine มีคาชีวสมมูลยรอยละ 98 การใชยา<br />
H 2 RA พรอมกับยาลดกรดหรือ sucralfate จะลดการดูดซึมของยา H 2 RA ลงรอยละ<br />
10-30 สําหรับอาหารจะไมรบกวนตอการดูดซึมของยา H 2 RA ยา H 2 RA จะสามารถกระจายไป<br />
ไดทั่วรางกาย รวมทั้งสามารถผาน blood brain barrier และรกได และยังถูกขับออกทางน้ํานมได<br />
cimetidine จะผาน blood brain barrier ไดดีที่สุด ยา H 2 RA ทุกชนิดจับกับพลาสมาโปรตีนต่ํา<br />
(รอยละ 15-30) มีการเปลี่ยนแปลงสวนใหญที่ตับ และขับถายทางไต โดยขบวนการกรองและการ<br />
ขับออก (renal tubular secretion) ทางไต คาครึ่งชีวิตของการขจัดยา ของ cimetidine ranitidine<br />
และ nizatidine สั้นประมาณ 1.5 ชั่วโมง ของ famotidine ประมาณ 4 ชั่วโมง ที่นานที่สุดคือ<br />
roxatidine ประมาณ 4-8 ชั่วโมงในรายที่มีความบกพรองในการทํางานของไต พบวาคาครึ่งชีวิต<br />
จะเพิ่มขึ้น 2-10 เทาจึงมีความจําเปนตองปรับขนาดของยา H 2 RA ในผูปวยที่ทํา peritoneal<br />
dialysis หรือ hemodialysis ไมจําเปนตองใหยาเพิ่ม และผูปวยที่มี hepatic dysfunction ไมมี<br />
ความจําเปนตองปรับขนาดยาเชนเดียวกัน ยกเวนในรายที่มี severe liver failure
15 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ผูปวยโดยทั่วไปทนอาการขางเคียงได อาการขางเคียงที่พบเชนอาการตอระบบทางเดิน<br />
อาหาร (ทองเสียหรือทองผูก) ระบบประสาทสวนกลาง (ปวดศีรษะ, มึนงง, งวงนอน, สับสน)<br />
ระบบหัวใจและหลอดเลือด (หัวใจเตนชา ความดันโลหิตต่ําและหัวใจเตนผิดจังหวะ) ตอไต<br />
(cimetidine รบกวน glomerular filtration และ tubular secretion ของ creatinine) ผลตอตับ<br />
(การเพิ่ม hepatic transaminase เมื่อหยุดยาระดับเอนไซมลดลง) อาจพบผลตอระบบเลือดคือ<br />
เกิด thrombocytopenia และผลตอตอมไรทอคือ ในผูปวยชายที่ไดรับ cimetidine ในขนาดสูงหรือ<br />
เปนเวลานานอาจเกิดหนาอกโตในเพศชาย (gynecomastia) หรือ impotence เนื่องจากฤทธิ์<br />
antiandrogen ของยา อาการขางเคียงจะพบเพิ่มขึ้นในคนสูงอายุ ผูปวยโรคตับ ผูปวยโรคไต<br />
รวมทั้งการไดรับยาในขนาดสูง
16 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
รูปที่ 2 สูตรโครงสรางทางเคมีของยากลุม H 2 receptor antagonists
17 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
การเกิดปฏิกิริยาตอกันระหวางยา อาจเกิดไดหลายกลไก เชน<br />
ก. การที่ H 2 RA ไปเพิ่ม intragastric pH ทําให bioavailability ของยาที่ใหโดยการรับประทาน<br />
รวมกันเปลี่ยนไป เชน ketoconazole<br />
ข. การที่ H 2 RA จับกับ cytochrome P 450 mixed-function oxidase ที่ตับ แบบผันกลับได ผล<br />
คือจะลดความสามารถในการกําจัดยาที่เกิดการเปลี่ยนแปลงยาในระยะที่ 1 (โดยเฉพาะผลตอ<br />
ปฏิกิริยา oxidation) ยาในกลุม H 2 RA ที่มีรายงานในฤทธิ์ของการยับยั้งการทํางานของ<br />
เอนไซม ไซโตโครม พี 450 ที่ตับคือ cimetidine ซึ่งจะตองระวังเมื่อใชยาที่มี therapeutic<br />
range แคบ เชน phenytoin, warfarin และ theophylline เปนตน สวน ramitidine จะจับกับ<br />
cytochrome P 450 ไดนอยกวา จึงมีโอกาสทําใหมีการเปลี่ยนแปลงของเมแทบอลิซึมของยา<br />
อื่นๆ นอยลง สําหรับ famotidine และ nizatidine ไมจับกับ cytochrome P450<br />
ค. การที่ H 2 RA ยับยั้งเอนไซม gastric mucosal alcohol dehydrogenase (ADH) ทําใหมีผล<br />
ตอการเมแทบอลิซึมของเอธานอลที่ mucosal<br />
ง. การที่ H 2 RA ไปยับยั้งการขจัดยาทางไตโดยยับยั้งขบวนการ renal tubular secretion ทําใหมี<br />
ผลตอยาที่ขจัดทาง renal tubular secretion เชน procainamide acecainide และ<br />
theophylline<br />
ตัวอยางยาที่เกิดปฏิกิริยากับ cimetidine<br />
: ketoconazole ความเขมขนของยาในเลือดลดลง เนื่องจากการเพิ่ม pH ในทางเดิน<br />
อาหารทําให dissolution ของ ketoconazole ลดลง การดูดซึม ketoconazole จึงลดลง<br />
: warfarin, theophylline, caffeine, phenytoin, carbamazepine, propranolol,<br />
nifedipine, lidocaine, quinidine, imipramine, disipramine, triazolam, meperidine และ<br />
metronidazole ความเขมขนของยาในเลือดจะเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการลดเมแทบอลิซึมที่ตับ<br />
: procainamide และ acecainide ความเขมขนของยาในเลือดจะเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการ<br />
แยงที่ในการขับออก (renal tubular secretion)<br />
ในทางตรงขาม ยา H 2 RA อาจถูกรบกวนโดยยาอื่นทําใหการดูดซึมลดลงได เชน ยาลด<br />
กรด จะทําใหชีวสมมูลยของ cimetidine, ranitidine และ famotidine ลดลงรอยละ 30-40 ดังนั้น<br />
ควรใหยาลดกรดอยางนอย 2 ชั่วโมง กอนหรือหลังใหยา H 2 RA Propantheline อาจเพิ่มการดูด<br />
ซึมของยา H 2 RA และ metoclopramide อาจลดการดูดซึมลง การให cimetidine รวมกับ<br />
phenobarbital จะทําให hepatic metabolism ของ cimetidine เพิ่มขึ้นรอยละ 40 สงผลให<br />
ชีวสมมูลยลดลงรอยละ 20 ดังนั้นการใหยา H 2 RA รวมกับยาอื่นจึงตองระวังการเกิดปฏิกิริยา<br />
ตอกันระหวางยาไวเสมอ<br />
การเลือดยา H 2 RA ชนิดใดนอกจากจะพิจารณาประสิทธิภาพของยาแลว ขอใหคํานึงถึง<br />
ราคายา ผลขางเคียง การทําปฏิกิริยากับยาตัวอื่นและความสะดวกในการรับประทาน แมวาการ
18 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
รักษาแผลในลําไสเล็กและแผลในกระเพาะอาหารดวยยา H 2 RA จะใหผลดีสามารถทําใหแผลหาย<br />
ได แตพบวารอยละ 80 ของผูปวยที่หายจะกลับเปนแผลซ้ําอีกใน 1 ป ดังนั้นการให maintenance<br />
therapy ในระยะยาวดวย ยา H 2 RA ในขนาดครึ่งหนึ่งของขนาดมาตรฐานที่ใชรักษา (ตารางที่<br />
3) โดยใหยาวันละครั้งกอนนอนจะชวยลดอัตราการเกิดแผลซ้ําใน 1 ป เหลือเพียงรอยละ 10-20
19 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ตารางที่ 2 ยาที่เกิดปฏิกิริยาตอกันระหวางยากับ cimetidine<br />
Ketoconazole<br />
Phenytoin<br />
Nifedipine<br />
Procainamide<br />
Theophylline<br />
Warfarin<br />
Alcohol<br />
ยา ผลตอระดับยาในเลือด กลไกการเกิดปฏิกิริยา<br />
ลด<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
Benzodiazepines<br />
Carbamazepines<br />
Propranolol<br />
Quinidine<br />
TCAs<br />
Verapamil<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
เพิ่ม<br />
การดูดซึมเนื่องจากการเพิ่มความเปนดาง<br />
ยับยั้งเมแทบอลิซึม<br />
เพิ่มพื้นที่ภายใตกราฟ รอยละ 60-90<br />
แยงที่ในการขับออก (renal tubular secretion)<br />
ยับยั้งเมแทบอลิซึม<br />
ยับยั้งเมแทบอลิซึม<br />
ยับยั้งเอนไซม gastric alcohol<br />
dehydrogenase<br />
ยับยั้งแมเทบอลิซึม<br />
ยับยั้งแมเทบอลิซึม<br />
ยับยั้งแมเทบอลิซึม<br />
ยับยั้งแมเทบอลิซึมและลดการกําจัดทางไต<br />
ยับยั้งแมเทบอลิซึม<br />
ลด clearahce<br />
ตารางที่ 3 H 2 RA ที่มีใชกันทางคลินิก<br />
ชื่อยา Cimetidine Ranitidine Nizatidine Famotidine<br />
ความแรง* 1 4-10 4-10 20-50<br />
ขนาดยา (มก.) รักษาแผลใน<br />
ทางเดินอาหาร<br />
400 bid,<br />
800 hs<br />
150 bid<br />
300 hs<br />
150 bid<br />
300 hs 40 hs<br />
ขนาดยาที่ปองกันการกลับเปน<br />
ซ้ํา (มก.)<br />
400 hs 150 hs 150 hs 20 hs<br />
* เปรียบเทียบกับ cimetidine
20 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ตารางที่ 4 เภสัชจลนศาสตรของยาในกลุม H 2 RA<br />
ชื่อยา Cimetidine Ranitidine Nizatidine Famotidine<br />
ชีวสมมูลย (รอยละ) 30-80<br />
(60)<br />
30-88<br />
(50)<br />
75-100<br />
(98)<br />
37-45<br />
(43)<br />
เวลาที่ยามีความเขมขนสูงสุด (ชั่วโมง) 1-2 1-3 1-3 1-3<br />
ปริมาตรการกระจายตัว(ลิตร/กก.นน.ตัว) 0.8-1.2 1.2-1.9 1.2-1.6 1.1-1.4<br />
การจับกับพลาสมาโปรตีน (รอยละ) 13-26 15 26-35 16<br />
การขจัดยาออกจากรางกาย (clearance) 450-650 568-709 667-850 417-483<br />
(มล/นาที)<br />
โดยการรับประทาน 60 73 22 50-80<br />
โดยการฉีดเขาหลอดเลือดดํา 25-40 30 25 25-30<br />
การขจัดยาทางไต (รอยละ)<br />
โดยการรับประทาน 40 27 57-65 25-30<br />
โดยการฉีดเขาหลอดเลือดดํา 50-80 50 75 65-80<br />
คาครึ่งชีวิต (ชั่วโมง) 1.5-2.3 1.6-2.4 1.1-21.6 2.5-4<br />
ดัดแปลงจาก Applied therapeutics, 1995
21 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ในการใช H 2 RA รักษาโรคแผลในทางเดินอาหารตามขนาดในตารางที่ 3 จะทําใหมีอัตรา<br />
การหายของแผลไมแตกตางกัน มีรายงานรอยละ 8 ของผูปวยอาจตองเพิ่มระยะเวลาการรักษาให<br />
นานขึ้น การใช H 2 RA จะชวยบรรเทาอาการของผูปวยและชวยปองกันการเกิดโรคซ้ําซอนที่ตาม<br />
มา และ H 2 RA สามารถชวยปองกันการกลับเปนซ้ําของโรคได โดยใหยาในขนาดครึ่งหนึ่งของ<br />
ขนาดที่ใชรักษาและใหกอนนอน ซึ่งจะใหผูปวยที่มีอาการของโรคกลับเปนซ้ําบอยๆ (มากกวา 3<br />
ครั้งตอป) ผูปวยซึ่งมีความซับซอนของโรค เชน มีเลือดออกหรือในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงหาก<br />
ตองทําการผาตัด นอกจากนี้ยังมีการใช H 2 RA ในการรักษาโรคตอไปนี้<br />
ก. Zollinger – Ellison syndrome (ZES)<br />
ขนาด H 2 RA ที่ใชในขนาดสูงทุก 6 ชั่วโมงเพื่อรักษาปริมาณกรดที่หลั่งไมเกิน 10<br />
มิลลิโมลตอชั่วโมง โดยขนาดที่ใหตอวันคือ cimetidine ไมเกิน 13.2 กรัม ranitidine ไมเกิน 3.6<br />
กรัม famotidine ไมเกิน 480 มิลลิกรัม ถาไมไดผลบางรายอาจใหรวมกับยา anticholinergic ใน<br />
ปจจุบันผูปวยมักไมใชยาในกลุมนี้รักษา ZES เนื่องจากราคาสูง อาการขางเคียงและความ<br />
ไมสะดวกในการใชยา ผูปวยจะเปลี่ยนไปใชยาในกลุม proton pump inhibitors มากกวา ผูปวย<br />
บางรายอาจไมตอบสนองตอ H 2 RA ในขนาดสูงโดยไมสามารถอธิบายไดวาเกิดจากสาเหตุใด<br />
ข. Gastroesophageal reflux disease (GERD)<br />
อาการของ GERD จะมีตั้งแตพบเฉพาะอาการแตไมมีการทําลายหลอดอาหาร หรือการ<br />
อักเสบเกิดขึ้น จนกระทั่งอาการรุนแรงถึงขึ้น erosive หรือ ulcerative esophagitis และมี<br />
complication ตางๆ ตามมามีหลายปจจัยที่มีผลตอการเกิด GERD เชน ปริมาณของ gastric acid<br />
และเปบซินที่ไหลยอนเขาสูหลอดอาหาร ระยะเวลาที่กรดและเปบซินสัมผัสกับหลอดอาหาร และ<br />
ความไวของ mucosa ในการถูกทําลายจากกรดและเปบซินเปนตน (รายละเอียดจะกลาวตอไป)<br />
ในบางรายงานการให cimetidine 1.0-1.6 กรัมตอวัน เปนเวลา 6-12 สัปดาห จะใหผลในการ<br />
รักษาแตสวนใหญจะไมใหผลในการรักษา ranitidine ขนาด 150 มก.วันละ 2 ครั้งเปนเวลา 6<br />
สัปดาห ไดผลในการรักษาดี และเมื่อเพิ่มขนาดของ H 2 RA ใหสูงกวาขนาดปกติที่ใชรักษาแผลใน<br />
ทางเดินอาหาร จะทําใหผลการรักษาดีขึ้นอัตราการหายของแผลนั้นไมขึ้นกับเพศ อายุ น้ําหนัก<br />
หรือระยะเวลาการเปนโรค แตจะขึ้นกับความรุนแรงของโรคที่เปน<br />
ค. Stress ulcer และ Erosions<br />
ผูปวยที่เปนแผลในทางเดินอาหารเนื่องจากความเครียด หากไมทําการรักษาอาการของ<br />
โรคจะรุนแรงขึ้นและสงผลตอระบบตางๆ ของรางกายได (เชน ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลว<br />
ระบบหายใจลมเหลว ไตวาย ตับไมทํางานเปนตน) พยาธิสภาพของการเกิด การทําลายเยื่อ<br />
เมือกคอนขางซับซอน แตไมมีผลตอระบบประสาทสวนกลาง ปจจัยที่ทําใหเกิดพยาธิสภาพที่<br />
สําคัญคือการลดปริมาณเลือดที่ไปยังบริเวณเยื่อเมือก การลดการหลั่งเมือกและไบคารบอเนต มี<br />
การใช H 2 RA ในหลายๆ ขนาดและวิธีการใหยาที่แตกตางกัน (เชน การใหยาขนาดเดียว การให
22 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ยาแบบซึมซาบ เปนตน) เปนที่ยอมรับกันวาการทําให pH ในกระเพาะสูงกวา 4 จะปองกันแผลใน<br />
กระเพาะอาหารที่เกิดจากความเครียดได<br />
2. Proton pump inhibitor (PPI)<br />
ตัวอยางเชน omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole esomeprazole<br />
เปนตน<br />
ยาในกลุม PPI จะยับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารทั้งภาวะปกติและภาวะที่ถูก<br />
กระตุน เมื่อใหยาในกลุม PPI ยาจะอยูในรูป parent compound เมื่ออยูในสภาวะที่เปนกรด จะ<br />
เปลี่ยนเปน active metabolites คือ sulfenamide จับโดยใชัพันธะโควาเลนทกับกลุมซัลไฮดริล<br />
ของเอนไซม H + /K + ATPase ที่ apical membrance และ tubulovesicles รอบๆ secretory<br />
canaliculi ของ parietal cell โดยจับแบบ noncompetitive และการยับยั้งเปนแบบไมผันกลับ ทํา<br />
ใหฤทธิ์ในการรักษาของยาในกลุม PPI นานเนื่องจากตองรอการสรางเอนไซม H + /K + ATPase<br />
ขึ้นมาใหม ยาในกลุม PPI เปนดางออนๆ (pKa = 4) จะถูกทําลายอยางรวดเร็วในสิ่งแวดลอมที่<br />
เปนกรด ฉะนั้นการใหยาในกลุม PPI จะใหยาในรูปเจลาติน แคปซูล ซึ่งบรรจุ pH-sensitive<br />
granules (enteric-coated granules) จะปลดปลอยยาเมื่อ pH ในทางเดินอาหารมากกวา 6 ยาจะ<br />
มีการปลดปลอยและดูดซึมที่ลําไสเล็ก และถูกสงไปที่ parietal cell โดยเปลี่ยนใหเปน active<br />
metabolite จับกับเอนไซมตอไป กรณีที่ผูปวยกลืนยาไมได จะเปดแคปซูลแลวนําแกรนูลใสในน้ํา<br />
ที่มีความเปนกรด (acidic juice) เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด dissolution ของ protective coating<br />
ยาในกลุม PPI จะถูกดูดซึมไดเร็ว ความเขมขนสูงสุดภายใน 12-17 นาที เกิด<br />
presystemic metabolism โดยขึ้นกับขนาดของยาที่ให คาชีวสมมูลยเทากับรอยละ 30-50 คา<br />
ปริมาตรการกระจายตัวเทากับ 0.31 ลิตรตอกิโลกรัม จับกับพลาสมาโปรตีนรอยละ 95 เกิด<br />
เมแทบอลิซึมที่ตับ มีคาครึ่งชีวิต 1 ชั่วโมง ขับถายทางปสสาวะรอยละ 80 และทางอุจจาระรอยละ<br />
20 ฤทธิ์ในการยับยั้งการหลั่งกรดเกิดนาน จึงสามารถใหยาวันละครั้ง กอนรับประทานอาหารเชา<br />
ได และไมตองปรับขนาดยาในผูปวยโรคไต<br />
อาการขางเคียงจะคลายกับยาในกลุม H 2 RA ไมคอยพบและผูปวยสามารถทนอาการ<br />
ขางเคียงได เชน ผลตอระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส ทองรวง ทองผูก ปวดทอง) ผลตอระบบ<br />
ประสาทสวนกลาง (ปวดศีรษะ มึนงง) มีรายงานการเกิด หนาอกโตในเพศชาย โลหิตจาง ชา<br />
ตามปลายประสาท เปนตน<br />
ยาในกลุม PPI ถูกเมแทบอลิซึมที่ตับโดยจับกับเอนไซมไซโตโครม พี 450 อาจรบกวน<br />
การเมแทบอลิซึมของยาอื่นที่ตับ (cytochrome II C subfamily) จึงอาจลดเมแทบอลิซึมของยา<br />
หลายชนิดเชน diazepam, phenytoin, warfarin และ tolbutamide เปนตน<br />
ขนาดของยา omeprazole ที่ใชไดผลในการรักษาแผลที่ลําไสเล็ก คือ 20 มิลลิกรัมตอวัน<br />
หรือ lansoprazole 15 มิลลิกรัมตอวัน เปนเวลา 4 สัปดาห ผลจะแตกตางกันในแตละบุคคลขึ้น<br />
กับปจจัยเสี่ยงเชน การสูบบุหรี่ การไดรับยา NSAIDs ฯลฯ รวมทั้งขนาดและความรุนแรงของ<br />
แผลเมื่อเปรียบเทียบกับ H 2 RA พบวายาในกลุม PPI จะมีอัตราการหายของแผลดีกวา และ
23 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
อาการจะหายเร็วกวา ควรลดขนาดยาลงในผูปวยโรคตับ แตในผูปวยโรคไตและคนสูงอายุไมตอง<br />
ลดขนาดยาลง
24 โรคแผลในทางเดินอาหารและการรักษา<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
ตารางที่ 5 เภสัชจลนศาสตรของยาในกลุม PPI<br />
พารามิเตอร Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole<br />
ชีวสมมูลย (%)<br />
25-40 80-90 77<br />
52<br />
( เมื่อใชยา<br />
หลายขนาด)<br />
เวลาที่ความเขมขนของยาสูงสุด<br />
(ช.ม.)<br />
คาครึ่งชีวิต (ช.ม.)<br />
clearance (ลิตร/ช.ม.)<br />
Vd (ลิตร/กก.)<br />
linear pharmacokinetics<br />
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ (ช.ม.)<br />
การจับกับพลาสมาโปรตีน<br />
ผลของ<br />
. อายุ<br />
1-6<br />
0.5-1.2<br />
24-37.2<br />
0.13-0.35<br />
No<br />
≤72<br />
95<br />
Cl ,T1/2<br />
1.2-2.1<br />
0.9-2.1<br />
24-39<br />
0.4<br />
Yes<br />
>24<br />
97<br />
Cl , ,T1/2<br />
2-4<br />
0.8-2.0<br />
5.4-13.5<br />
0.15<br />
Yes<br />
-<br />
-<br />
Cl ,T1/2<br />
3-5<br />
0.6-1.4<br />
-<br />
-<br />
Yes<br />
>24<br />
96.3<br />
Cl T1/2( )<br />
. renal insufficiency<br />
Cl,T1/2<br />
Cl ,T1/2 <br />
Cl ,T1/2<br />
Cl ( ) , T1/2<br />
. hepatic dysfunction<br />
Cl<br />
,T1/2<br />
Cl<br />
,T1/2<br />
Cl , T1/2<br />
Cl<br />
,T1/2
Change language