COTATION DES SIIPS - Lereservoir.eu

COTATION DES SIIPS
La méthode SlIPS (soins infirmiers individualisés à la personne soignée) donne une
appréciation globale et synthétique des soins pour un séjour hospitalier, à partir des besoins du
malade. L’utilisation de cette méthode permet de mesurer les soins directs selon trois axes les
soins de base (alimentation, locomotion, élimination et soins d’hygiène et de confort) ; les soins
techniques (actes à visée diagnostique, thérapeutique et surveillances) et les soins relationnels
et éducatifs.
Par D. Huguenet, Dr. N. Taright, in Objectif Soins n° 101, décembre 2001.
L’ensemble des activités soignantes en hospitalisation de court, moyen et long séjour fait partie du
domaine d’application de la méthode. Pour l’activité en salle de réveil et en ambulatoire, une
méthode spécifique a été développée.
L’utilisation d’une méthode de mesure de la demande en soins a de multiples objets. Tout d’abord,
elle doit permettre de faire connaître I activité du personnel soignant auprès des patients. L’analyse
de cette activité est rendue possible à la fois pour évaluer les besoins en soins et aussi enrichir le
système d’information hospitalier. La méthode SlIPS a été développée pour répondre à ces
différents objectifs et son utilisation est maintenant encouragée dans plusieurs établissements
publics de soins.
L indicateur a été développé en 1986 et a fait l’objet d’une validation. C’est un indicateur complexe
dans son développement. La mesure du temps passé pour la totalité des actes de soins sur une
journée a été effectuée. La distribution des temps passés a été ensuite répartie en quartiles, chaque
quartile devenant un sous-groupe de la distribution du temps. Les limites de chaque groupe ont été
ensuite aménagées de façon à ce que les rapports des médianes des trois derniers groupes et celle du
premier soient de 4, 10 et 20. Chaque axe de soin peut ainsi être coté en utilisant une
correspondance entre un acte et le temps théoriquement nécessaire pour l’accomplir.
L’intégration de l’indicateur SIIPS à la pratique des équipes soignantes a débuté en 1999 au sein du
groupe hospitalier Pitié Salpetrière de l’Assistance Publique — Hôpitaux de Paris. L’objet du
présent article est de faire état de notre expérience tant sur le plan de l’utilisation de l’outil que sur
celui de l’évaluation des résultats produits.
Méthodes
Un programme de développement est élaboré avec les étapes par lesquelles passe chaque service. Il
est assuré par un cadre supérieur infirmier détaché de la Direction du Service de Soins Infirmiers au

sein du département MSI du groupe hospitalier Pitié Salpetrière en charge de la médicalisation du
système d’information.
‣ Choix et formation des équipes
Les services entrent dans le projet au volontariat. La formation initiale à l’utilisation de l’indicateur
a lieu en externe : à l’école MSI (*). Elle est complétée localement pour les nouveaux personnels
et/ou en fonction des besoins. Le support de formation utilisé est, dans tous les cas, l’ouvrage de
présentation de la méthode. Un accompagnement personnalisé est fourni à chaque service. Un
répertoire d’aide au codage des actes de soins classés en soins de base, soins techniques, soins
relationnels et éducatifs est fourni aux équipes. Les éléments retenus pour la cotation sont:
l’application des prescriptions médicales, les observations et notes des infirmières et
aide soignantes, les protocoles de soins et éducatifs. La liste des diagnostics infirmiers utilisés en
complément du développement de la méthode a été réajustée à l’aide du thesaurus des diagnostics
infirmiers proposé par NANDA et ANADI. Après une formation initiale consistant en un
entraînement au codage, une formation à la saisie sur les outils informatiques choisis par
l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris est proposée aux services selon les besoins propres à
chacun. Un test de qualité du codage est effectué avant la saisie en routine. Chaque service décide
de saisir les données SlIPS d’un secteur du service (exemple hôpital de semaine), de tout le service
ou de procéder par étapes.
Ainsi qu’il est préconisé, la cotation de l’activité avec la méthode SIIPS est réalisée
quotidiennement lors de cette phase de mise en route. Il sera par conséquent possible de réaliser les
calculs hebdomadaires mais surtout de suivre et d’évaluer la qualité des cotations de façon plus fine.
‣ Suivi de l’exhaustivité
Entre le 2 et le 5 de chaque mois, le taux d’exhaustivité est fourni aux services pour les mois
précédents ainsi que la liste des résumés manquants. Pendant les 3 à 6 premiers mois, des résultats
sont fournis à partir des résumés saisis, sans chercher à atteindre 100% d’exhaustivité. Il s’agit
d’échanger avec les équipes à propos des difficultés rencontrées et de proposer des actions
correctrices.
‣ Retour d’information vers les utilisateurs
Un retour des résultats de la cotation est réalisé de façon mensuelle avec un décalage de deux à trois
mois, en fonction du mode d’organisation de l’équipe soignante. Pour les séjours avec des dates de
sortie comprises entre le premier et le dernier jour du mois, une représentation graphique des
résultats selon les trois types de soins est fournie, accompagnée de quelques données chiffrées
explicatives. Des récapitulatifs trimestriel, semestriel et annuel sont réalisés sur le même mode. De
plus, pour les services qui les utilisent et les saisissent, un tableau des diagnostics infirmiers est
fourni selon les mêmes fréquences.

‣ Evaluation de la qualité
La qualité du codage SIIPS est évaluée de façon rétrospective par l’étude de la concordance entre la
cotation des services et la reprise en aveugle du dossier de soins par une personne externe au
service : la coordonnatrice du projet SIIPS utilisant la même grille de cotation que les services.
L’évaluation porte sur la cotation journalière en soins de base, soins techniques, soins relationnels et
éducatifs portée sur les feuilles de codage remplies par les équipes, pour les jours concernés. Une
comparaison du codage réalisé par le service et des données saisies dans l’outil de recueil est
effectuée pour quantifier les erreurs de saisie. Les premiers mois de codage sont exclus de l’étude
(modifications liées à l’apprentissage, à l’organisation et à l’analyse des premiers résultats). Les
journées analysées sont sélectionnées par tirage au sort sur une période de trois mois. Afin d’étudier
un éventuel effet jour, les cotations sont regroupées par jour de la semaine sur l’ensemble de la
période (quatorze semaines), quatorze séjours sont ensuite échantillonnés pour chaque jour de la
semaine. Il est donc prévu de revoir la cotation sur 98 journées en hospitalisation complète et 70 en
hospitalisation de semaine. Le même séjour peut être sélectionné plusieurs fois. La mesure
d’agrément entre les cotations est fournie sous la forme de la concordance observée et du
coefficient kappa (*). L’objet de cette évaluation est de fournir aux équipes soignantes une base de
discussion et de réflexion à propos des difficultés rencontrées et de valider la pertinence de
l’utilisation des données SIIPS conjointement aux autres indicateurs du système d’information
hospitalier.
Résultats
‣ Données générales
Dix équipes soignantes (dix services) différentes se sont engagées dans la démarche de production
de l’indicateur d’activité avec la méthode SIIPS et saisissent leurs données entre 1999 et 2000, cinq
ont participé à la première évaluation de la qualité des données au printemps 2000. L’activité se
déroule dans quatre services en hospitalisation complète et dans un service en hôpital de semaine. Il
s’agit d’un service de chirurgie et de quatre services de médecine générale ou spécialisée. Nous
comptons 74 soignants effectuant la cotation des SIIPS. Un exemple de résultat mensuel par type de
soins est présenté sur la figure 1. La figure 2 présente le mode de représentation pour le suivi annuel
des activités. Ces graphiques montrent bien l’utilité d’un tel outil à des fins descriptives de l’activité
de l’équipe soignante (répartition des niveaux de compétence). Le tableau 1 représente les
diagnostics infirmiers utilisés sur la même période.

D.I. les plus fréquents pour 1128 séjours patients Score
• Hyperthermie 438
• Douleur 410
• Fatigue 265
• Risque d’infection 213
• Anxiété 141
• Atteinte à l’intégrité de la peau 133
• Diarrhée 80
• Perturbation des échanges gazeux 78
• Altération de la mobilité physique 73
• Constipation 64
1457
‣ Evaluation de la qualité
Les périodes d’échantillonnage allaient du 6 septembre au 12 décembre 1999 pour trois services et
du 31janvier au 7 mai 2000 pour les deux autres. Sur les 462 journées à revoir, 110 étaient
manquantes (24%). Dans 7 cas, le dossier était manquant (1,5%). Dix-sept dossiers de soins n’ont
pas été retrouvés (3,7%). Dans quatre cas, la feuille de soins journalière était manquante dans le
dossier de soins (0,8%). Dans les autres cas (82 soit 1 7,7%), les dossiers n’étaient pas disponibles
au moment de l’audit mais localisés en raison d’une ré-admission ou d’une consultation. Les erreurs
de saisies étaient au nombre de 48 sur les 1056 cotations (4,5%). Elles se répartissaient en 14 pour
les soins de base, 20 pour les soins techniques et 14 pour les soins relationnels et éducatifs, et
n’avaient pas de conséquence sur le score des séjours concernés.
La cotation journalière
Les résultats de la comparaison entre les cotations sont présentés dans le tableau 2. On retrouve
27 cotations différentes pour les soins de base, 37 pour les soins techniques et 59 pour les soins
relationnels et éducatifs. Au total, 933/1056 cotations sont identiques (88,30%). Les soins
relationnels et éducatifs sont ceux qui présentent la concordance la plus faible qui dépasse
cependant 80%. L’analyse de la concordance observée de la cotation montrent que les soins de base
sont les mieux cotés. Le coefficient kappa est en revanche différemment ordonné: les soins
techniques sont les mieux cotés, viennent ensuite les soins de base puis les soins relationnels et
éducatifs.

Discussion
Les enseignements de la mise en place des SIIPS sont nombreux. L’utilisation d’un indicateur de
l’activité en soins présente de nombreux avantages. Lors de sa mise en place, une réflexion sur
l’outil a permis de modifier l’organisation du travail en équipe et des transmissions. Comme nous
avons pu le montrer, les résultats descriptifs de la charge en soins directs pour un groupe de séjours
de malades à un moment donné sont disponibles et apportent une information jusque là manquante.
Cette information en retour favorise la réflexion en équipe au cours de séances de synthèse. De plus,
elle a permis la mise en place d’une réflexion pour évaluer un impact sur la qualité des soins.
Cependant, bien que la phase préparatoire ait apporté une aide à la structuration du dossier de soins,
l’utilisation de l’outil ne peut précéder la mise en place d’un dossier de soins organisé, documenté
et évalué. La méthode SIIPS présente quelques difficultés d’utilisation. Tout d’abord, nous avons
rencontré avec les équipes soignantes, des difficultés en raison de l’absence de thesaurus assurant
une relative exhaustivité des actes soignants et permettant la cotation dans les trois axes de soins.
L’évolution des pratiques a pu rendre caducs les temps estimés lors de la validation de la méthode.
Ceci a imposé aux équipes un travail de définition par consensus. Il nous apparaît nécessaire
d’actualiser les consignes d’utilisation des cotations par une réactualisation d’un tableau de
correspondance entre les soins et le temps nécessaire à leurs réalisations.
Par ailleurs, malgré l’intérêt montré par les équipes pour l’outil, le travail supplémentaire nécessaire
à la cotation et la saisie mérite une interrogation quant à son utilisation en continu même de façon
hebdomadaire. Il pourrait être envisagé de réaliser des relevés sur de courtes périodes à intervalles
réguliers. Les équipes pourraient ainsi continuer de disposer d’un outil de description et de suivi de
leurs activités sans s’imposer une charge de travail supplémentaire. Il faut rappeler que les SIIPS ne
mesurant pas les activités afférentes aux soins (gestion administrative et organisationnelle du séjour
du patient, échanges d’informations à propos du patient, activités liées aux visites médicales,
formation, encadrement, études...), le travail nécessaire à son emploi n est pas évalué.
L’inconvénient d’une utilisation non continue de l’outil est le risque de perte d’une certaine
familiarité avec cet outil et nécessite de réaliser une évaluation plus fréquente des résultats. On
pourra arguer du fait que la cotation SlIPS peut être réalisée de façon automatique par des systèmes
de dossiers de soins informatisés à partir des informations saisies par l’équipe soignante. Cette
perspective appelle au moins deux réflexions. Tout d’abord, il ne saurait être possible d’envisager
l’utilisation de tels outils sans s’être assuré de très bons, voire d’excellents, résultats lors de
l’évaluation du dossier de soins. Les effets d’une mauvaise exhaustivité dans la déclaration des
soins seraient désastreux dans ce cas. Ensuite, les équipes doivent contrôler la procédure de calcul
des scores.
Les résultats de l’analyse de qualité montrent une bonne concordance avec les chiffres connus : les

soins techniques sont les mieux codés, viennent ensuite les soins de base et enfin les soins
relationnels et éducatifs. Plusieurs points sont cependant à discuter. Le nombre élevé de dossiers
manquants lors de la revue est attribuable au mode d’échantillonnage. Afin de minimiser ce
nombre, il serait souhaitable de sélectionner des séjours entiers. L’indisponibilité des dossiers nous
est apparue comme moins importante sur le plan qualitatif même si elle expliquait la grande
majorité des journées non recodées (75 % des journées manquantes). L’absence des feuilles de
soins a été considérée par les équipes comme une “insuffisance” dans la tenue du dossier de soins.
Lors de l’analyse par service, il est apparu que la hiérarchie du soin bien codé n’est pas
constamment respectée. Cette hiérarchie est probablement dépendante du type d’activité. La
concordance est satisfaisante au regard des chiffres globaux. Mais l’on peut s’interroger sur le biais
de sélection introduit par le volontariat comme mode de recrutement des services. Ces chiffres
pourraient être modifiés lors de l’extension à tout l’hôpital, nécessitant une plus grande précaution
dans l’interprétation des résultats SIIPS. Ceci d’autant plus que la cotation est réalisée de façon
quotidienne et donc lourde pour les équipes.
Les concepteurs de la méthode préconisent le passage à la saisie hebdomadaire après la phase
d’apprentissage. Les résultats de concordance présentés ici seront à revoir en confrontant la saisie
hebdomadaire et la cotation journalière, mais une cotation hebdomadaire sans passage par la
cotation journalière rend la procédure d’évaluation impossible. Si la concordance est bonne par
rapport aux données figurant dans le dossier de soins, elle ne permet pas d’apprécier l’exhaustivité
des soins réalisés au patient. Un dossier de soins incomplet signifie une sous cotation des soins dans
un ou plusieurs types de soins et rend l’utilisation de l’indicateur inadéquate.
Les premiers résultats de l’expérience d’utilisation des SIIPS montrent la faisabilité de la méthode
lorsqu’elle s’appuie sur la motivation des équipes. Cet indicateur en soins infirmiers présente un
intérêt réel pour la mesure de l’activité. Son utilisation en routine devrait contribuer à une meilleure
définition et une meilleure répartition des soins.
Notes
(a) Ecole MSI : centre de formation situé à l’hôpital Saint-Louis, dont l’objet est d’accompagner les acteurs hospitaliers
dans la mise en place de la médiatisation des systèmes d’information (MSI).
(b) Le coefficient kappa (k) est une mesure d’accord entre deux jugements sur des variables qualitatives. Interprétation :