Courtage immobilier résidentiel - Formation continue - Collège de ...

DEMANDE D’ADMISSION
SERVICE DE LA FORMATION CONTINUE
A) IDENTIFICATION
DOSSIER
NE RIEN INSCRIRE DANS LES ZONES OMBRÉES.
CODE PERMANENT
NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE
PRÉNOM USUEL
SEXE DATE DE NAISSANCE LANGUE MATERNELLE LANGUE PARLÉE AUTRES PRÉNOMS SUR CERTIFICAT DE NAISSANCE (obligatoire)
1- Français À LA MAISON
2- Anglais
1- Français
F /M Jour Mois Année
3- Autre
2- Anglais
3- Autre
B) ADRESSE
NUMÉRO RUE / ROUTE RURALE / CASE POSTALE APPARTEMENT
VILLE / VILLAGE PROVINCE CODE POSTAL (important)
TÉLÉPHONE (résidence)
TÉLÉPHONE (travail)
Indicatif régional COURRIEL Indicatif régional Poste
- -
C) AUTRES RENSEIGNEMENTS
LIEU DE RÉSIDENCE PERMANENTE :
1- Province de Québec 2- Ailleurs au Canada 3- Hors du Canada
NOM DU PÈRE (même si décédé)
STATUT LÉGAL DE RÉSIDENCE AU CANADA
Citoyen canadien Précisez :
1- Canadien
2- Amérindien
3- Inuit
Autre Précisez :
1- Membre de famille diplomatique
2- Réfugié
3- Permis de séjour (travailleur)
4- Résident permanent
5- Permis de séjour pour études
6- Autre
DOCUMENT FOURNI
1- Certificat de naissance canadien
2- Autre document prouvant la citoyenneté
canadienne
4- Déclaration assermentée (affidavit)
5- Autre document
3- Document prouvant la citoyenneté
étrangère
4- Déclaration assermentée (affidavit)
5- Preuve de résidence permanente
5- Autre document
PRÉNOM DU PÈRE
NOM DE FAMILLE DE LA MÈRE À LA NAISSANCE (même si décédée)
PRÉNOM DE LA MÈRE
VILLE OÙ VOUS ÊTES NÉ(E)
PAYS OÙ VOUS ÊTES NÉ(E)
PAYS DE CITOYENNETÉ (si non citoyen canadien)
ÉTUDES ANTÉRIEURES (ne cochez qu’une seule case - non ombrée)
Préciser
1- SECONDAIRE (non complété)
I II III IV
2- SECONDAIRE (11 e année)
3- SECONDAIRE (12 e année)
4- SECONDAIRE V (général)
5- PROFESSIONNEL, SECONDAIRE
IV V VI
6- COLLÉGIAL
I II III
7- UNIVERSITAIRE
1 2 3
DERNIÈRE ANNÉE DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE
À TEMPS PLEIN AUTRE QU’À L’ÉDUCATION DES ADULTES
DERNIER DIPLÔME OBTENU : _________________________________________________
AVEZ-VOUS DÉJÀ
SUIVI UN COURS :
SOURCE PRINCIPALE DE REVENU
1- Prêts et bourses 2- Assurance-emploi
3- Sécurité du revenu 4- Travail
5- Autre Précisez : ____________________________________
1- au Collège de Maisonneuve oui non
2- dans un autre collège oui non
Si oui, à quel collège : _______________________________
D) CHOIX DE PROGRAMME
Numéro de programme Titre du programme Numéro du groupe Année / session
s’il y a lieu
E) ENGAGEMENT
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et conformes à ceux inscrits sur mon certificat de naissance. J’autorise l’organisme de formation à vérifier les documents
annexés à cette demande et à transmettre le tout au ministère de l’Éducation. Je m’engage à respecter les règlements du Collège. J’autorise aussi le Directeur de l’état civil à
communiquer au cégep ou à ses mandataires les renseignements nécessaires à la vérification de mon lieu de naissance.
SIGNATURE DU CANDIDAT : ___________________________________________________________________
DATE : ____________________________________
F) ESPACE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Ancien régime
Accepté
Nouveau régime
Refusé
Conseiller pédagogique: ______________________________________________________________
Test de français oui non
Remarque : __________________________________________________________________________________ Date : _____________________________________
G) PAIEMENT DES DROITS D’ADMISSION
Droits d’admission : 30 $
chèque personnel carte de crédit mandat chèque de compagnie autre
MasterCard
Visa
Date d’expiration : _____________________
REG-F-1206-01a
SIGNATURE AUTORISÉE : _________________________________________