Formulaire d'information mÃ©dicale - Alitalia

More documents

Recommendations

Info

MEDIF. PAG. 4 FORMULAIRE D’INFORMATIONS MEDICALES Merci de répondre à TOUTES les questions, en cochant par X les cases OUI ou NON. Il est recommandé de remplir le formulaire en LETTRES CAPITALES OU DACTYLOGRAPHIEES CONFIDENTIEL Le Formulaire doit être retourné à: Doit être rempli par le médecin traitant Les données ci-dessus demandées seront traitées par Alitalia - Compagnia Aerea Italiana S.p.A. conformément à la loi italienne 675/96 concernant la protection des données personnelles en respect des règlements sur le transport aérien. Il a également été pris en compte que l’utilisation de telles données a été autorisée par le Garant de la protection de vie privée. Réf Aérienne. MEDA 01 Si le passager peut être accepté, ces renseignements permettront de donner les directives nécessaires à son confort et à son bien-être. NOM DU PATIENT INITIALE(S), SEXE; AGE MEDA 02 MEDECIN TRAITANT: Nom & Adresse: (Alitalia - Compagnia Aerea Italiana S.p.A. bureau désigné) Contact Telephonique: Mobile Domicile: MEDA 03 RENSIGNEMENTS MEDICAUX DIAGNOSTIC en détail (incluant les symptômes) Jour/mois/année Des premiers symptômes: D’ operation: Du diagnostic: MEDA 04 PROGNOSTIC pour le(s) vol(s): MEDA 05 Maladie contagieuse ET transmissible ? NON OUI Préciser: Le passager demande une assistance MEDA 06 spéciale Le patient peut-il utiliser un siège avion normal avec le MEDA 07 dossier en POSITION VERTICALE quand c’est nécessaire? NON OUI Préciser: OUI NON Préciser: MEDA 08 MEDA 09 MEDA 10 Le patient peut-il se suffire à lui même à bord (repas, toilettes, etc…)? OUI NON (cf. note x) Dans la négative, type d’aide nécessaire S’il doit être ACOMPAGNE, les dispositions prises vous paraissent-elles satisfaisantes, telles qu’indiquées OUI NON page 1 paragraphe E? Dans la négative, quel type d’accompagnement proposeriez-vous ? Le patient a-t’il besoin d’OXYGENE au cours du Litres vol? NON OUI par minute (si oui, donner le débit nécessaire) (cf. note xx) En continu? NON OUI MEDA 11 MEDA 12 MEDA 13 MEDA 14 Le patient a-t’il besoin d’une MEDICATION, (cf. note x) autre que celles qu’il peut s’administrer lui-même et/ou d’utiliser des équipements spéciaux tels que appareil respiratoire etc.? (cf. note xx) (A) au SOL à/aux aéroport(s) NON OUI Préciser: (B) à bord de l’avion: NON OUI Préciser: (A) au cours d’une attente prolongée ou Le patient doit-il être d’une nuit à une escale HOSPITALISE? NON OUI Lesquelles: (Si Oui, préciser les dispositions prises; À défaut indiquer « RIEN DE PREVU ») (B) arrivé à DESTINATION NON OUI Lesquelles: MEDA 15 Autres remarques ou informations Pouvant favoriser le confort et le NON OUI bien-être du patient Préciser: (cf. note xx) Autres dispositions prises par le MEDA 16 Médecin traitant : NOTE (x) LE PERSONNEL NAVIGANT N’A PAS VOCATION A FOURNIR UNE AIDE NOTE (xx) LES FRAIS CORRESPONDANT A L’ETABLISSEMENT DE CE DOCUMENT ET A SPECIFIQUE A CERTAINS PASSAGERS AU DETRIMENT DU SERVICE PREVU POUR LA FOURNITURE D’EQUIPEMENT SPECIALISE PAR LE TRANSPORTEUR DOIVENT LES AUTRES PASSAGERS. DE PLUS LE PERSONNEL EST FORME UNIQUEMENT ETRE REGLES PAR LE PASSAGER CONCERNE. POUR LES BESOINS DE PREMIERE URGENCE LIEU DATE SIGANTURE DU MEDECIEN TRAITANT DECLARATION DU PASSAGER JE DECLARE PAR LA PRESENTE............................................................................................................................................................................................................................................ (nom du médecin désigné) À fournir aux compagnies aériennes les informations demandées concernant mon état de santé, dans le but de déterminer mon aptitude au voyage aérien; je délie en conséquence ce médecin au secret professionnel et m’engage à régler les honoraires correspondants. Si je suis reconnu apte à voyager, mon voyage sera soumis aux “Conditions générales de transports” du transporteur concerné, ce dernier n’assumant aucune responsabilité spéciale au-delà de ces conditions. Je m’engage à rembourser au transporteur sur sa demande, toute dépense spéciale ou coût supplémentaires liés à mon transport. (Si nécessaire, faire lire ou lire au passager, et faire date et signer par lui/elle ou pour son compte). LIEU DATE SIGNATURE DU PASSAGER
A N N EX E d e la pa g e 2 à r e mettr e a u M ED EC IN T R A ITANT FORMULAIRE TYPE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX POUR VOYAGE AERIEN Contre-indications cliniques pour le transport par les compagnies aériennes de passagers nécessitant une assistance spéciale MEDIF. PAG. 5 Afin de déterminer si le passager peut voyager par avion sur le vol indiqué à la PAGE1de ce formulaire, il convient de mettre en évidence certains phénomènes liés à ce vol. a) Pressurisation de la cabine plus ou moins égale à la pression extérieure à une altitude de 2450 mètres (approx. 8000 pieds), pressurisation parfois atteinte par nos avions pour un très court laps de temps car à cette altitude la pression partielle d’oxygène diminue d’environ 25-30% (hypoxie relative). Cependant ce phénomène peut être ressenti et provoquer des troubles à certaines personnes dont le processus d’adaptation à ce changement s’est altéré. La baisse de pression dans la cabine provoque une dilatation des gaz contenus dans les cavités corporelles. Habituellement le passager ne remarque pas cette augmentation de volume. Le passager peut se rendre compte de l’expansion de ces gaz en particulier avec la vitesse du décollage, qui ne dépasse jamais les 200 mt. à la minute, par laquelle s’opère la variation de l’altitude à l’intérieur de la cabine. A bord des avions, le plus important facteur physiologique à prendre en compte est considérée être la dépression modérée pendant le vol atmosphérique. b) L’accélération, au moment du décollage, induit une augmentation maximale de 0.3 “g”. Ce phénomène est en général très peu noter par le passager. Cependant certains passagers peuvent ressentir un léger malaise lié au type de pathologie. En effet, l’accélération peut provoquer de légers effets hémodynamiques. Si à l’accélération viennent s’ajouter des turbulences et des facteurs physiologiques, ils peuvent provoquer le “mal des transports”. c) La luminosité atmosphérique est intense et peut parfois entrainer un larmoiement et une hyperémie conjonctivale des personnes aux yeux sensibles. Dans ce cas, l’usage de lunettes de soleil aux verres sombres peut être une mesure préventive appropriée. d) La variation des fuseaux horaires est considérable pour les vols intercontinentaux avec des décalages horaires, en raison du croisement des fuseaux horaires de jour, la journée du passager est donc de 30 heures au lieu de 24. Pour le vol de retour, la journée se réduit à 18 heures. Le changement climatique a aussi son importance. Parfois en quelques heures de temps seulement, il est possible de passer d’un climat équatorial dans des zones tempérées ou froides, sans laisser le temps à l’organisme de s’adapter physiologiquement au changement Un changement d’altitude a parfois une signification particulière. Par exemple, dans le cas d'un voyage à Nairobi (1800 m) l’altitude à l'arrivée peut être plus élevée que prévue, au regard de celle de la pressurisation créée au départ de Rome. La rapidité avec laquelle ces facteurs varient, devrait être toujours pris en considération et dans les cas cliniques indiqués dessous, il n’est en général pas conseillé de voyager en avion pour les passagers : 1) Ayant de graves problèmes cardiaques, comme : la décompensation cardiaque sévère ou une thrombose récente, un infarctus du myocarde. Dans ces conditions, ces passagers ne sont en général pas acceptés pour voyager six semaines après "une attaque" très sérieuse ; 2) Ayant subit un traitement impliquant l'introduction des gaz, tel qu’un récent pneumothorax, ou l’introduction d’air dans le système nerveux ou pour les graphismes ventriculaires, pneumo médiastin, pneumopéritoine etc.… ; 3) Souffrant de maladies mentales et/ou de troubles nerveux, qui requièrent plus de tranquillisants plus intensifs et qu’ils ne sont pas accompagnés et pris aucune mesure particulière ; 4) Ayant un cas sévère d’otites avec occlusion de la Trompe d'Eustache ; 5) Ayant un cas sévère de maladie contagieuse ou infectieuse ; 6) Souffrant de maladie de peau répulsive ou contagieuse ; 7) Dans un cas récent de poliomyélite, à moins d’un mois après l’attaque et à n’importe quel stade pour la poliomyélite bulbaire ; 8) Ayant une grosse tumeur de la cage thoracique, une grave hernie non supportée, une occlusion intestinale, maladie avec pression endocrinale élevée conséquente, fracture du crâne et personnes souffrant d'une fracture récente de la mandibule avec un ligament permanent ; 9) Ayant subit récemment des actes chirurgicaux où la blessure n'a pas suffisamment guéri ; 10) Pour les femmes enceintes 7 jours avant l’accouchement et pour les mères 7 jours après l’accouchement ; 11) Pour les bébés prématurés ou nés il y a moins de 7 jours
Page 1 and 2: FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS POUR L
Page 3: FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS POUR L

Formulaire d'information mÃ©dicale - Alitalia

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?