FICHE SANITAIRE ET RENSEIGNEMENTS

FICHE SANITAIRE ET RENSEIGNEMENTS
Nom et prénom du jeune :
Date de naissance : / /
Adresse :
Portable du jeune : / / / /
Adresse internet du jeune :
Numéro du domicile : / / / /
Nom et prénom du responsable légal :
Numéro du travail : / / / /
Numéro du portable du responsable : / / / /
Adresse internet du responsable légal :
Autre personne à prévenir :
Numéro de la personne : / / / /
N° de sécurité sociale :
Régime :
CAF N° :
MSA N° :
Médecin traitant :
N° du médecin : / / / /

Allergies : Asthme : Oui
Non
Médicamenteuses : Oui Non
Si oui, lesquelles :
Alimentaires : Oui Non
Si oui, lesquelles :
Autres allergies : Oui
Non
Si oui, lesquelles :
Précisez les causes et la conduite à suivre (si auto médication le
signaler) :
Recommandations :
Exemple : lunettes, appareil auditif…
Régime alimentaire : sans porc autre
(précisez)………………………………...
Vaccins :
Diphtérie le…………… Tétanos le………… Poliomyélite le …………
DT polio le…………… BCG le …………… Autres …………………….
Autorisations parentales :
Oui Non A diffuser des photos ou des vidéos de mon enfant
sur le site internet, dans la presse, sur Facebook et autres dans le
cadre des activités de l’espace jeunesse les 3A.
Oui Non L’équipe diplômée à transporter mon enfant dans son
ou les véhicules de l’association.
Oui Non Mon enfant peut aller à la piscine ou dans un point
d’eau surveillé pour se baigner Oui Non il a le brevet 25 M.
Je soussigné………………………………………. autorise l’équipe à
présenter mon enfant au médecin le plus proche et à lui donner
tous les soins nécessaires de façon urgente pour l’état de santé de
mon enfant. Centre hospitalier ou clinique au
choix………………………..
Fait le :
Signature du responsable