Guide n°2 : finalisation du dossier définitif 2013 - Communauté d ...

POLITIQUE DE LA VILLE
Contrat urbain de cohésion sociale (Cucs)
et autres dispositifs des partenaires financiers
G U I D E N ° 2
FINALISATION DU DOSSIER DEFINITIF
DE DEMANDE DE SUBVENTION
Suite aux propositions du comité de pilotage Cucs / Politique de la ville sur le montant des
subventions pour les projets déposés, chaque dossier doit ensuite être actualisé avec la
répartition des financements prévus (finalisation du dossier « en ligne » via la base de données
« poliville-web »).
Ensuite, l’opérateur transmet celui-ci (accompagné des pièces nécessaires à chaque
financeur), au service Politique de la ville ACCM qui lui-même le transmet à l’institution en
charge de la subvention.
• Le dossier est à constituer en autant d’exemplaires que de financeurs (mini 2, maxi 4) y
compris les pièces administratives,
• Les dossiers sont transmis par ACCM aux financeurs au fur et à mesure de leur réception,
il est donc conseillé aux opérateurs de les déposer rapidement d’ici le 30 avril,
Tout décalage dans le retour des pièces décale inévitablement le paiement des
subventions.
FINALISATION DU DOSSIER POLIVILLE DE DEMANDE DE SUBVENTION LIÉ Á L’ACTION
1/ Pour connaître les propositions du comité de pilotage, la procédure est la suivante :
• Connectez-vous à votre dossier Poliville web,
• Cliquez sur l’onglet « Suivi »,
• sur la page « Suivi de l’instruction », vous trouverez :
o les montants proposés,
o la proposition du comité de pilotage (Comité de Programmation),
o les observations auxquelles vous devez vous conformer,
• Sur la page « Suivi décisionnel », sont précisés les montants prévisionnels proposés.
Attention :
« …. LES PARTENAIRES OU FINANCEURS POLITIQUE DE LA VILLE » sont exclusivement l’Etat et
ACCM,
« …. LES SERVICES OU FINANCEURS AUTRES CREDITS» sont les autres acteurs institutionnels qui
concourent localement à la Politique de la ville, soit :
• Le Conseil général : service Politique de la ville et autres services,
• Le Conseil régional : services Prévention de la délinquance – Citoyenneté - Sécurité,
Solidarité, Santé, Culture, Sports, et autres services,
• L’Etat DRJSCS, pour les points d’appui accès au droit des étrangers,
• ….
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Les financements proposés, concernent donc à la fois les volets politique de la ville et d’autres
financements « associés » et le montant global proposé pour la subvention est l’addition de
l’ensemble.
2/ Pour actualiser en ligne votre dossier:
• Mettre à jour votre budget prévisionnel définitif en tenant compte des financements
proposés par le comité de pilotage:
o Cliquez sur la page « Budget prévisionnel définitif » (toujours dans l’onglet
« Suivi »),
o Saisissez en recettes les subventions par financeur :
dans « CREDITS SPECIFIQUE POLITIQUE DE LA VILLE » : les subventions du volet
Politique de la ville (Etat et ACCM),
dans « AUTRES CREDITS » : les subventions associées,
Pour la saisie des recettes, cliquez sur les lignes où figurent les montants accordés
et validez les montants prévisionnels,
o
puis ajustez les dépenses: le budget doit être équilibré.
Pour la saisie des dépenses, cliquez sur les postes de dépenses et modifiez ou pas
les montants initiaux.
• Important : Pour les actions reconduites, il est impératif de mettre à jour les bilans
qualitatifs et financiers de l’action 2012 qui n’étaient pas complets lors de la saisie du
dossier initial. Pour cela, il faut se rendre sur l’onglet suivi du dossier 2012 et compléter les
fiches « Bilan de l’action » et « Bilan financier ». Les renseignements alors portés viendront
automatiquement compléter le dossier 2013, fiches bilans 3.5 et 3.6 de l’onglet projet.
3/ Pour imprimer votre dossier actualisé:
• Cliquez sur l’onglet « Accueil »,
• page « impression du dossier », deux possibilités sont alors offertes :
impression « globale » après demande d’envoi du dossier par mail,
impression des fiches une à une (1.1, 1.2, 1.3, 2, 3.1, 3.2 version « après
instruction »), 3.3, 3.4, 3.5 et 3.6 (pour les actions reconduites), 4 (version « après
instruction »),
les bilans qualitatifs et financiers de l’action 2012 (fiches 3.5 et 3.6), doivent être
datés et signés « en bleu »,
• Pour compléter les attestations :
Sélectionnez l’un après l’autre les financeurs concernés dans le menu déroulant,
affichez l’attestation, puis imprimez (chacun des dossiers devant contenir toutes les
attestations des financeurs).
Enfin, remplir à la main les indications bancaires et signer chaque exemplaire en
original, en bleu.
la fiche 4.2: Attestation (voir ci-après, annexe 1)
Le dossier CERFA n°12156*3 (qui est le seul autorisé pour les demandes de subvention Etat),
contient une attestation : la pièce 4-2, qui ne se trouve pas dans la version de Poliville (qui n’a
pas été mise à jour). Cette fiche doit obligatoirement être fournie signée, dûment complétée,
voire barrée avec la mention « non concerné » si c’est le cas.
COMPLEMENT Á FOURNIR CONCERNANT LE BILAN
la fiche bilan « Programmation 2012 » (ci-jointe),
2 photos de l’action (voir ci-après obligation de communication),
les comptes rendus des comités de pilotage de l’action.
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DOSSIER ADMINISTRATIF DE VOTRE STRUCTURE
Conformément au dossier CERFA n°12156*3, les pièces à transmettre sont les suivantes :
1. Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire.
o Certificat d’inscription au répertoire des entreprises et établissements (SIRENE).
Si vous n’avez pas de numéro de SIRET, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la
direction régionale de l’INSEE (17, rue Menpenti – 13387 Marseille cedex 10 – Tél. 04 91 17 57 57).
Cette démarche est gratuite.
o Copie de l’Insertion au Journal Officiel et/ou attestations ou dernier récépissé reçu de
déclaration (ou modification) en Préfecture.
2. La liste des personnes chargées de l’administration de l’association régulièrement déclarée
(composition du conseil, du bureau, …).
3. Un relevé d’identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n°SIRET.
4. Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné
par ce dernier au signataire (délégation de signature).
5. Les comptes approuvés par l’assemblée générale du dernier exercice clos (ou à défaut, les
comptes approuvés par le comptable ou le commissaire aux comptes).
6. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui ont reçu annuellement plus
de 153 000 euros de dons ou de subventions et celles qui en ont désigné un.
7. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet des JO des documents ci
dessus. En ce cas, il n'est pas nécessaire de les joindre.
8. Le procès-verbal de la dernière assemblée générale.
9. Le plus récent rapport d’activité approuvé par l’assemblée générale.
Le cas particulier des actions financées par le CONSEIL REGIONAL (CR),
En complément des pièces précédentes, si votre action est financée par la Région, il vous est
également demandé de transmettre :
• la lettre de demande de subvention et d’attestation sur l’honneur spécifique dûment
remplie (voir ci-après, annexe 2),
• la délibération relative au pouvoir des personnes habilitées à engager l’association (voir
ci-après, annexe 3),
• le descriptif du programme annuel d’activité 2013 de l’association, le public concerné
et les moyens mis en œuvre,
• Le rapport annuel d’activité et les comptes approuvés 2012,
Si ces derniers ne sont pas encore définitivement établis et approuvés, - dans leur
attente : leur version provisoire au 31/12/2011 (le mentionner dessus) et ensuite la
transmission de ces documents approuvés (au plus tard dans les six mois suivant la fin de
l’exercice).
Le cas particulier des actions financées par le CONSEIL GENERAL (CG),
• Voir ci-après, annexe 4,
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• L’ensemble de ces pièces est à remettre rapidement pour le 30 avril 2013
• à ACCM, Service Politique de la Ville,
+ par dépôt direct auprès du secrétariat du service, 2ème étage, Parc des Ateliers – 5
rue Yvan Audouard, Arles, de 8h30 à 12 h et 13h30 à 16h30, ou sur rendez-vous (contact
secrétariat : 04.86.52.60.20),
+ par courrier : Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard BP 30228 13637 Arles
Cedex
• en autant d’exemplaires que de financeurs (mini 2, maxi 4), y compris les pièces
administratives,
Tout dépôt de dossier fera l’objet d’un accusé de réception détaillé, remis en mains propres ou
transmis par mail (voir annexe 5)
N.B. CONCERNANT LE FINANCEMENT DES ACTIONS, IL EST PRECISE LES POINTS SUIVANTS :
Répartition financière
La répartition financière relative aux participations ACCM, Etat, Conseil régional PACA et
Conseil général est une proposition,
• Chaque subvention prévisionnelle doit ensuite être validée par les instances
décisionnelles de chacun des financeurs concernés (par exemple: conseil
communautaire pour ACCM, commission plénière pour la Région, commission
permanente pour le Département),
• Ce n’est qu’après cette validation que l’opérateur reçoit, le document réglementaire
mentionnant le montant et les modalités de paiement de la subvention (convention,
arrêté…).
La répartition du financement des actions résulte d’un processus d’ajustement qui tient
compte :
• des possibilités et spécificités d’intervention de chacun des partenaires (contraintes
juridiques, articulation avec le droit commun, thématiques concernées, disponibilités de
crédits …),
• de la limitation du nombre de financeur.
L’absence de participation financière d’un partenaire dans la répartition de votre subvention ne
traduit pas l’absence de soutien de celui-ci au projet.
Le service Politique de la Ville ACCM assure le suivi des propositions financières du comité de
pilotage.
Obligation de communication
Conformément aux modalités de financement 2012, les porteurs doivent désormais pouvoir
justifier qu’ils se sont bien conformés aux obligations de communications suivantes :
• la transmission avec le bilan d’opération, de deux photos (a minima) en format
numérique de qualité et des autorisations correspondantes (voir annexe 6), (les photos
peuvent être envoyées par mail). En cas de difficultés, le service communication ACCM
se tient à disposition des opérateurs qui le souhaitent. Pour les opérations ne se prêtant
pas facilement à la production de photos, le porteur doit le préciser de façon motivée
dans son bilan.
• la mention systématique (pour articles presse, invitations…) de l’annotation suivante :
« Opération financée dans le cadre de la Politique de la ville », avec affichage des logos
d’ACCM et de l’État (a minima) et du Conseil régional et du Conseil général, lorsqu’ils
sont financeurs de l’action.
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Annexe 1 : Etat Cerfa
4.2 Attestation
Conformément au règlement (CE) n° 1998/2006 de la C ommission du 15 décembre 2006,
concernant l'application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis.
Je soussigné(e), (nom et prénom) ...........................................................…………………..
représentant(e) légal(e) de l’association, ………………………………………………...........
Atteste que l’association n’a pas bénéficié d’un montant total d’aides publiques spécifiques
supérieur à 200 000 € sur trois exercices.
Fait, le .......................................... à
Signature
Comment remplir cette fiche ?
- Soit l’association reçoit moins de 200 000 € de financements publics sur 3 ans, le représentant
légal signe cette attestation. La subvention peut-être attribuée par arrêté ou convention.
- Soit l’association reçoit des subventions pour un montant supérieur à 200 000 € sur
trois ans, dans ce cas, elle porte sur cette page la mention « non concernée » (sous-entendu
« par la règle des minimis ») ou la barre ou la raye manuellement en portant un trait en
diagonale, après l’avoir imprimée.
Doivent être prises en compte les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise à
disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées
par l’Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l’Union européenne.
Objet de cette fiche :
Le franchissement de ce seuil ne conditionne pas à lui seul le principe d’attribution de
la subvention.
Cette attestation permet aux pouvoirs publics de définir le cadre (strictement national et/ou
communautaire) dans lequel ils inscrivent leur action.
Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond
de 200.000 € sur trois ans sont considérées comme n’affectant pas les échanges entre Etats
membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence.
Cerfa N°12156*03 p 12
5/12 YB/PV/12/04/13

Annexe 2 : Conseil régional
lettre de demande de subvention et
d’attestation sur l’honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le
représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), .................................................................................................................. (nom et
prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association,
........................................................................................................
• certifie que l’association est régulièrement déclarée
• certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi
que des cotisations et paiements correspondants ;
• certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble
des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du
budget par les instances statutaires ;
• demande une subvention de : ……………………................................................................ € (euros)
• s’engage à respecter les dispositions du règlement financier et de ses annexes ainsi que les
dispositions
réglementaires générales s’appliquant au domaine des subventions publiques :
Il est notamment rappelé que :
En application de l’article L 1611-4 du Code Général des Collectivités Territoriales
- Tous groupements, associations, œuvres ou entreprises privées qui ont reçu dans l’année en cours une
ou plusieurs subventions sont tenues de fournir à la Région une copie certifiée de leurs budgets et de
leurs comptes de l’exercice écoulé, ainsi que tous documents faisant connaître les résultats de leur
activité.
- Les comptes sont certifiés par le commissaire aux comptes pour les personnes morales de droit privé
qui en sont dotées,
par le Président ou par le représentant habilité pour les autres :
- Toute association, œuvre ou entreprise ayant reçu une subvention peut être soumise au contrôle des
délégués de la collectivité qui l’a accordée.
À cet effet, la Région peut se faire communiquer sur simple demande tout acte, contrat, facture ou
document attestant de
la bonne exécution de l’opération et faire procéder par ses délégués à toute vérification sur pièce ou sur
place.
En application de l’article 10 de la loi 2000-321 du 12 avril 2000 et des textes pris pour son application :
- lorsque la subvention régionale est affectée à une dépense déterminée, l’organisme de droit privé,
bénéficiaire, doit produire à la Région un compte-rendu financier qui atteste de la conformité des
dépenses effectuées à l’objet de la subvention.
- ce compte-rendu financier, présenté selon les dispositions règlementaires en vigueur, doit être transmis
à la Région dans les six mois qui suivent la fin de l’exercice pour lequel la subvention est attribuée.
• prend acte du fait qu’en cas de non respect de ces règles, je m’expose au remboursement des sommes
versées par la Région.
Fait, le ............................................ à ......................................................... Signature
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du
code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informati que, aux fichiers et aux
libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
6/12 YB/PV/12/04/13

Annexe 3 : Conseil régional
DELIBERATION DU BUREAU DE L’ASSOCIATION
Le Bureau de l’Association …………………………………… réuni le
………………………
à ………………………… décide de solliciter de la Région Provence-Alpes-Côte
d’Azur une aide financière de : …………………….. pour la réalisation de
l’opération indiquée ci-après :
« ……………………………………………………………………………………………………
…... »
Et habilite, (Nom Prénom et Fonction « Président ») de l’Association à engager
l’association dans toutes les démarches administratives auprès des autorités
compétentes
Pour servir et valoir ce que de droit
Fait à ……………………….., le …………………………….
Nom Prénom, Président
Signature
Nom Prénom, Trésorier
Signature
Nom Prénom, Secrétaire
Signature
7/12 YB/PV/12/04/13

Annexe 4 : Conseil général
PARTENARIAT CUCS -PIECES A FOURNIR LORS DU DEPOT DU DOSSIER DE
SUBVENTION CG13 (Toutes les pièces sont obligatoires)
1.- DOCUMENTS ADMINISTRATIFS ET BANCAIRES
• Les statuts,*
• Le récépissé de déclaration de création de l’association en Préfecture,*
• Le dernier récépissé de déclaration de modification de l’association en Préfecture
ou la parution au journal officiel de la modification*
• Nom, adresse et profession des membres du bureau,*
• La liste des membres du Conseil d’Administration,*
• Attestation d’agrément sport (pour les associations à caractère sportif) ou tout autre agrément
lorsque la législation l’impose dans le domaine d’activité concerné,
• Un programme global des activités prévues tout au long de l’année 2013,
• Un compte-rendu global des activités réalisées tout au long de l’année 2012,
• Un relevé d’identité bancaire ou postal libellé au nom de l’association,
• Attestation INSEE.*
2 - DOCUMENTS COMPTABLES
NB : Pour les associations n’ayant pas eu d’activité financière et/ou morale concernant
les années n-1 et n-2, veuillez fournir une attestation sur l’honneur de non-activité,
signée par le Président.
Pour l’année 2011 (ou 2010/2011) :
Un compte de résultat (charges/produits) et un bilan définitifs
• signés par le Président et le trésorier de l’association si les subventions publiques
(Etat, Région, Conseil général, Communes…) sont inférieures à 150 000 €.
• certifiés conforme par le Commissaire aux Comptes si les subventions publiques
sont supérieures ou égales à 150 000 €.
• Pour l’année 2012 (ou 2011/2012) :
Un compte de résultat définitif ou arrêté au 30/09/2011, signé par le Président et le
Trésorier.
Ce document doit inclure tous les projets de fonctionnement de l’année concernée et
doit mentionner de façon détaillée les subventions votées par les différentes collectivités et
l’Etat.
• Pour l’année 2013 (ou 2012/2013) :
Un budget prévisionnel global de fonctionnement, équilibré, signé par le Président et le
Trésorier (ne pas faire apparaître l’investissement).
Les subventions de fonctionnement, manifestations, projets spécifiques sollicitées auprès du
Conseil général doivent être détaillées sur le budget prévisionnel global.
Pour les actions CUCS financées en 2012 par le Conseil Général 13, la même action ne pourra
être financée en 2013 que si vous fournissez un bilan moral et financier (signés par le
Président et le Trésorier) de l’action dûment réalisée.
8/12 YB/PV/12/04/13

Annexe 6 : Accusé de réception
POLITIQUE DE LA VILLE
Contrat urbain de cohésion sociale (Cucs)
et autres dispositifs des partenaires financiers
ACCUSE DE RECEPTION - DEMANDE DE SUBVENTION
OPERATEUR :
INTITULE DE L’ACTION :
Dossier actualisé poliville, les fiches : (en autant d’exemplaires que de financeurs)
□ 1.1, □ 1.2, □ 1.3, □ 2, □ 3.1,
□ 3.2, version « après instruction »), tenant compte du montant de la subvention
□ 3.3, □ 3.4, et si reconduction d’action □ 3.5 □ 3.6
(les bilans 3.5 et 3.6 doivent être datés et signés par le représentant légal, en bleu)
□ 4, version « après instruction », avec indications bancaires écrites à la main, signée en bleu et en
original pour chaque financeur,
□ l’attestation 4.2 du dossier Cerfa
Complément à fournir concernant le bilan
□ fiche bilan « programmation 2012 » ,
□extrait 2 photos de l’action (ou argumentaire ou Rv svce com)
□ comptes rendus des comités de pilotage de l’action
Dossier administratif de la structure : (en en autant d’exemplaires que de financeurs)
□ Fiche 1-1 : Identification du porteur de projet,
□ Statuts régulièrement déclaré de l’organisme avec
□ Certificat d’inscription au répertoire des entreprises et établissements (SIRENE),
□extrait du Journal Officiel et dernier récépissé, reçu de déclaration (ou
modification) en Préfecture,
□ Liste des personnes chargées de l’administration de l’organisme (composition du
conseil, du bureau, …),
□ Un relevé d’identité bancaire ou postal avec référence IBAN,
□ Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’organisme, le pouvoir
donné par ce dernier au signataire,
□ Les comptes approuvés par l’assemblée générale du dernier exercice clos, (ou à défaut
par le comptable ou commissaire aux comptes),
□ Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui ont reçu annuellement
plus de 153 000 euros de dons ou de subventions et celles qui en ont désigné un,
9/12 YB/PV/12/04/13

□ le procès verbal de la dernière assemblée générale,
□ Le plus récent rapport d’activité approuvé par l’assemblée générale,
Le cas particulier des actions financées par le CONSEIL REGIONAL (CR),
□ la lettre de demande de subvention et d’attestation sur l’honneur,
□ la délibération relative au pouvoir des personnes habilitées à engager l’association,
□ le descriptif du programme annuel d’activité 2012,
□ Le rapport annuel d’activité et les comptes approuvés 2011,
Le cas particulier des actions financées par le CONSEIL GENERAL (CG),
□ Attestation d’agrément sport (pour les associations à caractère sportif) ou tout autre
agrément lorsque la législation l’impose dans le domaine d’activité concerné,
□ Un programme global des activités prévues tout au long de l’année 2013,
□ Un compte-rendu global des activités réalisées tout au long de l’année 2012,
□ Pour l’année 2011 (ou 2010/2011): Un compte de résultat (charges/produits) et un bilan
définitifs
• signés par le Président et le trésorier de l’association si les subventions publiques
(Etat, Région, Conseil général, Communes…) sont inférieures à 150 000 €
• certifiés conforme par le Commissaire aux Comptes si les subventions publiques
sont supérieures ou égales à 150 000 €
□ Pour l’année 2012 (ou 2011/2012): Un compte de résultat définitif ou arrêté au
30/09/2011, signé par le Président et le Trésorier.
□ Pour l’année 2013 (ou 2012/2013) Un budget prévisionnel global de fonctionnement,
équilibré,
Votre dossier de demande de subvention Politique de la ville 2013 est :
□ COMPLET
Votre dossier va faire l’objet d’une analyse administrative.
□ INCOMPLET (voir pièces manquantes ci-dessous)
Pour ne pas retarder l’analyse, merci de nous faire parvenir au plus vite les pièces manquantes.
OBSERVATIONS :
Date :
Pour le service Politique de la Ville : Pour le porteur de l’action :
NOM Prénom
NOM Prénom et QUALITE
Fait en 2 exemplaires (1 pour le service PV et 1 à remettre au porteur)
10/12 YB/PV/12/04/13

Annexe 6 : Pour transmission avec le bilan d’opération des deux photos :
autorisation de prise de vue - attestation de cession de droit d’utilisation à ACCM
- Enfant -
Communauté d’agglomération
Organisme
Arles Crau Camargue Montagnette adresse :
Cité Yvan Audouard
13637 Arles cedex
Service communication
Tél. 04 86 52 60 59
Je soussigné,
Nom : …………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………
Représentant légal de mon enfant ……………………………………………………..
Inscrit auprès de organisme………………………………………………… dans le cadre d’une
activité de ………………………………………… financée dans le cadre de la politique de
la ville de la Communauté d’agglomération Arles Crau Camargue Montagnette.
donne à : organisme……………………………………………………..
l'autorisation de reproduire ou représenter la (ou les) photographie(s) prise(s) par lui/elle
et représentant mon enfant mineur et ce sans contrepartie financière, pour les usages
suivants:
- Publication sur les supports de communication de
organisme……………………………………….. et sur les supports de communication de son
partenaire financier la communauté d’agglomération Arles Crau Camargue
Montagnette à laquelle organisme……………………………………..…………….. cède ses
droits de reproduction et de représentation.
Cette autorisation est valable pour une durée de 10 années.
Signature
Fait à
le
11/12 YB/PV/12/04/13

- Adulte -
Communauté d’agglomération
Organisme
Arles Crau Camargue Montagnette adresse :
Cité Yvan Audouard
13637 Arles cedex
Service communication
Tél. 04 86 52 60 59
Je soussigné,
Nom : …………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………
Inscrit auprès de organisme………………………………………………… dans le cadre d’une
activité de ………………………………………… financée dans le cadre de la politique de
la ville de la Communauté d’agglomération Arles Crau Camargue Montagnette.
donne à : organisme……………………………………………………..
L’autorisation de reproduire ou représenter la (ou les) photographie(s) prise(s) par
lui/elle et me représentant et ce sans contrepartie financière, pour les usages suivants:
- Publication sur les supports de communication de
organisme……………………………………….. et sur les supports de communication de son
partenaire financier la communauté d’agglomération Arles Crau Camargue
Montagnette à laquelle organisme……………………………………..…………….. cède ses
droits de reproduction et de représentation.
Cette autorisation est valable pour une durée de 10 années.
Signature
Fait à
le
12/12 YB/PV/12/04/13