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Ecole municipale des sports d'Antony Ecole municipale des sports d ...

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$<br />

Bulletin d’inscription rentrée 2011<br />

(un formulaire par enfant)<br />

(enfant)<br />

Ecrire en capitales<br />

Numéro de famille (attribué par la Régie centrale)..............................................................................................<br />

NOM : ..................................................................................................................................................................................................<br />

PRENOM : ........................................................................................................................................................................................<br />

Sexe : ................. Date de naissance : ........................................ Classe : .........................................................................<br />

<strong>Ecole</strong> fréquentée : .......................................................................................................................................................................<br />

(parent ou responsable légal de l’enfant)<br />

NOM : .................................................................................................................................................................................................<br />

PRENOM : ........................................................................................................................................................................................<br />

Adresse : ............................................................................................................................................................................................<br />

Tél. dom. : .............................................................. Tél. trav. mère : ................................................................................<br />

Tél. mob. : .............................................................. Tél. trav. père : ..................................................................................<br />

Adresse mail : ...............................................................................................................................................................................<br />

Votre enfant est-il titulaire d’un PAIP(protocole d'accueil individuel personnalisé) : OUI oNON o<br />

● En cas de paiement par prélèvement bancaire, choisir : en 1 fois oen 2 fois oet remplir<br />

l’autorisation ainsi que la demande de prélèvement page 11.<br />

ÉTUDES SPORTIVES (une seule activité par enfant sauf A.-France et N.-Doré)<br />

<strong>Ecole</strong> : .................................................. Jour : ........................................ Activité : .................................................................<br />

ACTIVITÉS DU MERCREDI (chaque activité est payante)<br />

Activité : ................................................................. Lieu : ......................................................Horaire : ...............................<br />

Activité : ................................................................. Lieu : ......................................................Horaire : ...............................<br />

JUDO<br />

Lieu : ........................................................................ Jour : ......................................................Horaire : ...............................<br />

BABY-JUDO Age de l’enfant : ............<br />

Lieu : ........................................................................ Jour : ......................................................Horaire : ...............................<br />

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