А В Т О РЕ Ф Е РА Т - Развитие на академичния състав

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – СОФИЯ
КАТЕДРА ПО СЪДЕЧНО – СЪДОВА ХИРУРГИЯ
Ръководител Катедра: Проф. Д-р Генчо Начев, д.м.н.
СБАЛССЗ „Света Екатерина”
Д-р Борислав Атанасов Денчев
“ОПТИМИЗИРАНЕ ЛЕЧЕНИЕТО НА
ФЕМОРО – ПОПЛИТЕАЛНИ АРТЕРИАЛНИ ЛЕЗИИ С ИЗВЪРШВАНЕ
НА РАННА (ІІ СТАДИЙ ПО FONTAINE) АРТЕРИАЛНА
РЕКОНСТРУКЦИЯ”
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
на
ДИСЕРТАЦИОНЕН ТРУД ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА
ОБРАЗОВАТЕЛНА И НАУЧНА СТЕПЕН
„ДОКТОР”
по специалност 03.01.49 „Сърдечно-съдова хирургия“
НАУЧЕН РЪКОВОДИТЕЛ:
Проф. Д-р Тодор Захариев, д.м.н.
София, 2012

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – СОФИЯ
КАТЕДРА ПО СЪДЕЧНО – СЪДОВА ХИРУРГИЯ
Ръководител Катедра: Проф. Д-р Генчо Начев, д.м.н.
СБАЛССЗ „Света Екатерина”
Д-р Борислав Атанасов Денчев
“ОПТИМИЗИРАНЕ ЛЕЧЕНИЕТО НА
ФЕМОРО – ПОПЛИТЕАЛНИ АРТЕРИАЛНИ ЛЕЗИИ С ИЗВЪРШВАНЕ
НА РАННА (ІІ СТАДИЙ ПО FONTAINE) АРТЕРИАЛНА
РЕКОНСТРУКЦИЯ”
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
на
ДИСЕРТАЦИОНЕН ТРУД ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА
ОБРАЗОВАТЕЛНА И НАУЧНА СТЕПЕН
„ДОКТОР”
по специалност 03.01.49 „Сърдечно-съдова хирургия“
НАУЧЕН РЪКОВОДИТЕЛ:
Проф. Д-р Тодор Захариев, д.м.н.
Официални рецензенти:
Доц. Д-р Веселин Петров, д.м.
Доц. Д-р Димитър Петков, д.м.
София, 2012
3

Публичната защита на дисертационния труд ще се състои на 24.09.2012г.
от ..............часа в аудиторията на СБАЛССЗ „Света Екатерина”, София,
бул. Пенчо Славейков, 52А, съгласно Заповед № РК36-1129/11.07.2012г. на
Ректора на МУ – София, пред научно жури в състав:
1. Проф. Д-р Тодор Захариев, д.м.н., вътрешен за МУ – София, МФ,
Катедра по сърдечно-съдова хирургия.
2. Доц. Д-р Димитър Петков, д.м., вътрешен за МУ – София, МФ,
Катедра по сърдечно-съдова хирургия.
3. Проф. Д-р Марио Станкев, д.м., външен за МУ – София, НКБ –
София.
4. Доц. Д-р Васил Паница, д.м., външен за МУ – София, УМБАЛ
„Свети Георги” – Пловдив.
5. Доц. Д-р Веселин Петров, д.м., външен за МУ – София, НКБ –
София.
6. Доц. Д-р Боян Баев, д.м., вътрешен резервен член, МФ, Катедра по
сърдечно-съдова хирургия, който става редовен при отсъствие на
вътрешен титуляр по визираната заповед.
7. Доц. Д-р Васил Червенков, д.м., външен резервен член, болница
„Токуда”, който става редовен при отсъствие на външен титуляр по
визираната заповед – външен за МУ – София член на журито.
Дисертационният труд е представен на 188 стандартни машинописни
страници и е онагледен с 37 фигури, 122 таблици и 34 графики и диаграми.
Библиографската справка включва 178 литературни източника – 30 на
кирилица и 148 на латиница, 2/3 от които са след 2000 година.
Дисертационният труд е обсъден и насочен за публична защита на
заседание на Катедрен съвет на Катедрата по Сърдечно-съдова хирургия на
Медицински Факултет при Медицински Университет – София, СБАЛССЗ
„Света Екатерина”, проведено на 18.06.2012г.
Дисертантът работи като съдов хирург в МБАЛ „Дева Мария” – Бургас.
Преди това е работил 10 години като асистент и старши асистент по обща
и съдова хирургия в УМБАЛ „Света Марина” и МУ – Варна.
4

СЪДЪРЖАНИЕ
1. Въведение............................................................................................
2. Цел и задачи........................................................................................
3. Материал и методи.............................................................................
3.1. Клинични методи………………………….....................................
3.2. Функционални и образни методи...................................................
3.3. Хирургични методи…………………………………......................
3.4. Статистически методи…………………………………………….
4. Резултати и обсъждане........................................................................
4.1. Сравняване на резултатите между ранна (ІІ стадий по Fontaine)
и късна (ІІІ – ІV стадий по Fontaine) артериална реконструкция
при лечението на пациенти с феморо-поплитеални артериални
лезии..........................................................................................................
4.1.1. Разпределение на изследваните групи
пациенти........................................................................ ...........................
4.1.2. Оценка на ефективността от приложеното хирургично лечение в
различните клинични стадии по Fontaine...............................................
4.2. Определяне на критерии за избор на момента на оперативно
лечение посредством артериална реконструкция при пациенти с феморо
поплитеални артериални лезии...............................................................
4.2.1. Определяне на рисковите фактори за поява на
ретромбоза................................................................................................
4.2.2. Дефиниране на факторите, влияещи позитивно върху изхода от
оперативното лечение.............................................................................
4.3. Обсъждане.........................................................................................
5. Изводи...................................................................................................
6. Приноси.................................................................................................
7. Списък на публикациите и научни съобщения, свързани
с дисертационния труд.............................................................................
5

ИЗПОЛЗВАНИ АБРЕВИАТУРИ:
Кирилица:
ХАНК –
ПАБ –
КИК –
МФАС –
ФПЛ –
ССЗ –
ИБС –
КАС –
МСБ –
ЗД –
ААА –
АПА –
ФПР –
ФПБП –
ТЕА –
ПП –
femoris
ЕВТ –
хронична артериална недостатъчност на крайници
периферна артериална болест
критична исхемия на крайника
мултифокална атеросклероза
феморо-поплитеални лезии
системно съдово заболяване
исхемична болест на сърцето
коронарна атеросклероза
мозъчно-съдова болест
захарен диабет
аневризма на абдоминалната аорта
аневризми на периферните артерии
феморо-поплитеална реконструкция
феморо-поплитеален байпас
тромбендартеректомия
профундопластика – реваскуларизация на arteria profunda
ендоваскуларно третиране
Латиница:
PAD –
CAD –
CVD –
CA –
VAD –
F –
PAAT –
AFS –
APF –
APo –
VSM –
CT –
ABI –
ICQ –
ACB –
CABG –
PTA –
PTFE –
PU –
peripheral arterial disease
coronary artery disease
cerebro-vascular disease
carotid aterosclerosis
visceral artery disease
Fontaine stage I, II, III, IV
periadventitial adipose tissue
arteria femoralis superficialis
arteria profunda femoris
arteria poplitea
vena saphena magna
computer tomography
ankle-brachial pressure index
Intermittent Claudication Questionnaire
aorto-coronary bypass
coronary artery bypass grafting
percutaneous transluminal angioplasty
polytetrafluorethylene
polyurethane
6

DC –
ARB –
Patient
Age
Age65
Age65
Sex
Mal
Fem
CoMBD
CoMBD –
CoMBD +
RiskFa
PTG
Fonten
Fontaine II
Fontaine III-IV
Fontaine IIa
Fontaine IIb
Fontaine III
Fontaine IV
Local
Local sup
Local inf
RunOFF
RunOFF ok+
RunOFF okaaRECON
By-Pass
TEA
GRAFT
Sint+Comp
Auto-VSM
RTH
Progress
Progress –
Progress +
Amput
ExL
ExL –
ExL +
t RTH Surv
t Surv
dacron
ангиотензин-рецепторни блокери
пациент
възраст
възраст 65 г
възраст под 65 г
възраст nad 65 г
пол
мъжки пол
женски пол
коморбидност
без коморбидност
с коморбидност
рискови фактори
простагландини
Фонтен
Фонтен II
Фонтен III - IV
Фонтен IIa
Фонтен IIb
Фонтен III
Фонтен IV
локализация
локализация над коляното
локализация под коляното
реципиентен сегмент
добър реципиентен сегмент
лош реципиентен сегмент
артериална реконструкция
артериална реконструкция By-Pass
артериална реконструкция ТЕА
графт
синтетичен + композитен графт
автовенозен – VSM графт
ретромбоза
прогресия
без прогресия
с прогресия
ампутация
летален изход
без летален изход
с летален изход
време на кумулативна проходимост на реконструкциите
време на преживяемост
7

1. ВЪВЕДЕНИЕ
Хроничната артериална недостатъчност на долни крайници (ХАНК)
е често срещано съдово заболяване в зряла и напреднала възраст, по-често
засягащо мъжкия пол. В Европа ХАНК е една от петте най-често срещани
форми на атеросклероза. Клиничната изява се увеличава с възрастта, като
напоследък се наблюдава разпространение на заболяването в по-млада
възраст (35÷45 год) и феминизация.
Утвърждаващата се демографска тенденция към застаряване на
населението, високата заболяемост и липсата на радикална терапия
поставят на преден план разработването на стратегии за ранно
диагностициране и адекватно лечение. За ранното диагностициране в
клиничната практика има утвърдени достатъчно надеждни методи с ясни
указания за приложение, но за адекватното лечение, независимо от
значителния брой дългогодишни ретро- и проспективни изследвания,
липсва ясен и клинично утвърден алгоритъм на поведение.
В настоящия момент байпас хирургията е един от основните методи
за лечение на оклузионните лезии във феморо-поплитеалния сегмент на
крайника, което обосновава необходимостта от изследвания, целящи
неговото оптимизиране.
Лечението на инфраингвиналните артериални поражения в
зависимост от клиничния стадий на заболяването по Фонтен (Fontaine) е
сложен и труден за разрешаване проблем. Докато критичната исхемия на
крайниците (КИК) е категорична индикация за неотложна
реваскуларизация, то оперативното лечение в по-ранния, втори стадий по
Фонтен остава нерешен въпрос. Ранната феморо-поплитеална артериална
реконструкция се оформя като една нова практическа доктрина и разумна
алтернатива преди настъпването на тежки и необратими промени в
периферните артериални сегменти и микроциркулацията.
Настоящата дисертация е научен труд за оптимизиране на лечението
на феморо-поплитеалните артериални лезии. За постигане на по-добър
клиничен ефект е предложена промяна на досегашната тактика на
изчакване и извършване на ранна (II стадий по Fontaine) артериална
реконструкция.
Първият съдов шев е направен от Alexis Carrel. През 1912 г той
получава Нобелова награда за медицина и е единствения до момента
хирург удостоен с тази чест. Поради тази причина Alexis Carrel се счита за
“баща” на съдовата хирургия и основоположник на трансплантационната
съдова техника. Първият феморо-поплитеален байпас (ФПБП) е направен
от Jean Kunlin в Париж през 1948 г, посредством реверсиран хомогенен
венозен графт от v. saphena magna (VSM), като използваната методика
остава популярна и до сега. С това се поставят основите на
реконструктивната артериална хирургия на долните крайници – един
важен и значим аспект от съвременната съдова хирургия.
8

Нерешени проблеми
Оптимизирането на лечението на ХАНК посредством ранна
артериална реконструкция изисква решаването на следните проблеми:
1. Определяне преживяемостта и времето, прекарано без ретромбоза.
2. Определяне на факторите, повлияващи ефективността на лечението с
артериална реконструкция.
3. Определяне на научни критерии за селекция на пациенти за лечение
посредством ранна артериална реконструкция.
Първичният избор на отворена реконструктивна артериална
хирургия или процедурно ендоваскуларно третиране във ІІ клиничен
стадий на заболяването ХАНК и изобщото концепцията за избор на
оперативен или консервативен план на лечение във визирания стадий
изискват необходимост от изследвания, целящи нейното оптимизиране.
Създаването и внедряването на ново поколение съдови протези през
ХХІ век и финансовото им обезпечаване за практическо приложение в
България, поради сравнително бързото износване и облитериране на
настоящите синтетични присадки като цяло и особено при неадекватен
тибиален run-off, характерен за стадиите на КИК е важен фактор,
определящ прогнозата като цяло. Диференцирано използване на vena
saphena magna за инфраингвинална артериална реваскуларизация има
съществено значение, въпреки безспорните предимства пред синтетичните
съдови протези, с оглед нейното запазване за евентуален аорто-коронарен
байпас графтинг (САВG) и с оглед оптимизиране на оперативното време и
болничния престой, касаещи мениджмънта на лечебното заведение.
Медикаментозната и вторично асистирана ендоваскуларна хибридна
или перкутанна миниинвазивна превенция в развитието на
анастомотичната неоинтимална хиперплазия, водеща до ре-стенози на
байпас-реконструкциите предимно и предилекционно в зоната на
дисталната анастомоза е елемент от комплексното лечение на ХАНК, за
разлика от понастоящем възприетото спешно оперативно поведение с
тромбектомия в условията на re-do хирургия с всички проблеми
произтичащи от това!
Социално значимата превенция на загубата на долен крайник,
водеща незабавно до сериозна рестрикция в качеството на живот, тежка
инвалидизация с принудителна имобилизация, вторично засягане на
организма с рекурентни инфекции, кардио-респираторни компликации и
неизбежен в сравнително кратки срокове exitus letalis при преобладаващата
част от ампутираните болни със значителна коморбидност и възраст над 65
години е приоритетен проблем и изисква колаборация между съдови
хирурзи, сърдечни хирурзи, ангиолози, кардиолози, интервенционалисти,
ендокринолози, образни специалисти и общопрактикуващи лекари с оглед
адекватното, своевременно и комплексно лечение на мултифокалната
атеросклероза и нейните производни системни нозологични единици.
9

2. ЦЕЛ И ЗАДАЧИ
ЦЕЛ:
Да се оптимизира лечението на феморо–поплитеалните
артериални поражения посредством извършване на ранна (ІІ стадий
по Fontaine) артериална реконструкция.
ЗАДАЧИ:
Задача І. Да се срявнят резултатите между ранна (ІІ стадий по Fontaine) и
късна (ІІІ – ІV стадий по Fontaine) артериална реконструкция при
лечението на пациенти с феморо-поплитеални артериални лезии:
А. Разпределение на изследваните групи пациенти;
Б. Оценка на ефективността от приложеното хирургично лечение в
различните клинични стадии по Fontaine;
Задача ІІ. Да се определят критерии за избор на момента на оперативно
лечение посредством артериална реконструкция при пациенти с феморопоплитеални
артериални лезии:
А. Определяне на рисковите фактори за поява на ретромбоза;
Б. Дефиниране на факторите, влияещи позитивно върху изхода от
оперативното лечение;
10

3. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Предмет на изследването е хирургичното лечение на ХАНК. Обект
на изследване са пациенти с феморо-поплитеални артериални лезии втори,
трети и четвърти клиничен стадий по Фонтен, с извършена артериална
реконструкция.
Преимуществено е използван документалния метод на регистриране
на данните. Използвани са регистрите на СБАЛССЗ „СВЕТА
ЕКАТЕРИНА” СОФИЯ. Основен документален източник е историята на
заболяването (ИЗ) на пациента. С цел потвърждаване на достоверността, на
писмения запис в ИЗ за всеки пациент при наличие на възможност,
документалния метод е съчетан с метода на клиничното интервю и
наблюдение, осъществени от лекуващия лекар и отразени в индивидуален
протокол за проследяване на случая.
Данните са обработени и анализирани със SPSS for Windows 12.0
(Statistical Package for Social Sciences) на SPSS Inc. За проверка на
статистическите хипотези при работа с SPSS се работи с грешка от I род
равна на 0.05 (α = 0.05). За оценка е използвано равнището на значимост
(Sig. level), което представлява съответната вероятност на изчислената
емпирична характеристика. Сравнени са равнището на значимост с
грешката α = 0.05. Ако равнището на значимост е по-малко от α, нулевата
хипотеза (Ho) се отхвърля и се приема за вярна алтернативната (Ha) и
обратно.
За периода от 2000 г до 2008 година са извършени 700 артериални
реконструкции. От микроизвадка, състояща се от 100 пациенти с
артериална реконструкция, се установи, че оценката за относителения дял
в генералната съвкупност за параметъра ретромбоза (избран за основен) е
петдесет на сто (50.0%). При доверителна вероятност p = 0.05 (95.00%),
коефициент на доверителна вероятност z = 1.96, максимално допустим
размер на грешката ∆p = 5.0% и обем на генералната съвкупност N=700,
чрез формула за определяне обем на извадка за оценка на относителен дял
се изчисли обем на извадка от 260 (248+5%) артериални реконструкции.
Извадката се формира чрез прост случаен подбор на 260 случая, от списък
със 700 в изследваната генерална съвкупност. На 206 пациенти са
извършени 260 артериални реконструкции, като 155 пациенти са с една, 49
пациенти – с две, 1 пациент – с три и 1 пациент – с четири броя артериални
реконструкции (Фиг.1).
11

Фиг. 1: Разпределение по брой извършени артериални реконструкции
400
260
200
155
49
1 1
0
една (75.2 %) две (23.8 %) три (0.5 %) четири (0.5 %) общо (100.0 %)
Критерии за включване и изключване в изследването (по ТАСК)
(Фиг.2):
Фиг. 2: Критерии по Трансатлантически консенсус
‣ Хронична артериална
недостатъчност на долни
крайници.
‣ Единична стеноза с протежение
от 3 до 10 см неангажираща
дисталния сегмент на АРо
‣ Тежки калцифицирани стенози
на AFS с над 3 см дистанция
‣ Мултиплени лезии, всяка от
които до 3 см протежение
(стенози или оклузии)
‣ Единични стенози или оклузии
на AFS над 5 см
‣ Комплетни оклузии на AFS или
АРо
‣ Остра артериална
недостатъчност
‣ Единична стенотична лезия до 3
см на AFS или AРo
‣ Единични или мултифокални
лезии на AFS с отсъствие на
ефикасен тибиален Run-off
‣ Множествени стенози всяка от
които от 3 до 5 см дистанция с
или без тежка калцификация
Разпределение на изследваните групи пациенти
На Фиг. 3 и Фиг. 4 е показано разпределението по сравними групи и
по клиничен стадий по Fontaine:
12

Фиг. 3: Разпределение в две основни групи – на клаудикационен
стадий и стадий на критична исхемия на крайника
150
100
50
0
Fontaine II (50.76%) Fontaine III-ІV (49.24%)
Фиг. 4: Разпределение по клиничен стадий по Fontaine
100
80
60
40
20
43
89
65 63
0
Fontaine II A (16.5%) Fontaine II B (34.2%) Fontaine III (25.0%) Fontaine IV (24.2%)
На Фиг. 5 е демонстрирано разпределението на двете основни групи
по състоянието на реципиентния сегмент, в зависимост от клиничния
стадий на заболяването:
Фиг. 5
фиг. Разпределение по реципиентен сегмент
97,70%
Сегмент
39,10%
60,90%
добър
лош
2,30%
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
13

По останалите изследвани фактори, разпределението на клиничния
контингент е представено на Фиг. 6 както следва:
Изследвани фактори:
1. Фактор „клиничен стадий по Fontaine” – II/ III+IV; Fontaine
2. Фактор „състояние на реципиентния сегмент” – много добър +
добър/ лош; RunOFF
3. Фактор „локализация на артериалната реконструкция” – над/ под
коляното; Localizatio
4. Фактор „разпространение на феморо-поплитеалните съдови лезии” -
един/ два крайника; Membra inferior
5. Фактор „тип на артериалната реконструкция” –
тромбендартеректомия с артериална пач – пластика (ТЕА)/ феморо –
поплитеален байпас (ФПБП); aaREC
6. Фактор „вид на използваната присадка (графт)” - автовенозен/
синтетичен + композитен; GRAFT
7. Фактор „придружаващи заболявания”- коморбидност (ангина
пекторис, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, предхождащи съдови
интервенции) - без/ със; Comorbid
8. Фактор „екзо и ендогенни рискови фактори” (тютюнопушене,
хипертензия, хипергликемия; хиперлипидемия) - (без/ със);
RiskFactor
9. Фактор „пол” – женски/ мъжки; Sex
10.Фактор „възраст 65 години” – под/ над 65 години; Age65
За характеристика на центъра на емпиричното разпределение на
изследваните променливи са определени следните обобщаващи
характеристики: средна аритметична величина (Mean) и медиана (Median).
При по-значителни отклонения от нормалното разпределение и при
наличие на отдалечени наблюдения като алтернатива на обикновената
средна и медиана са определени т. нар. претеглени устойчиви оценки (Моценки).
Отдалечените наблюдения са установени с методите на числовата
диаграма.
Когато разпределението е близко до нормалното и отдалечените
наблюдения не са силно изразени за определяне на претеглената средна е
използван метода на Хюбер (Huber’s M-Estimator). При значителни
отклонения от нормалното разпределение и наличие на силно изразени
отдалечени наблюдения за определяне на претеглената средна са
използвани методите на Тюки (Tukey’s Wiweight), Хампел (Hampel’s M-
Estimator) и Андрю (Andrew’s Wave).
14

Фиг. 6: Разпределение по останалите изследвани фактори
фиг. Разпределение по локализация
фиг. Разпределение по придружаващи заболявания
87,90%
79,50%
90,60%
Локализация
66,40%
33,60%
над
под
Коморбидност
20,50%
Коморб -
Коморб +
12,10%
9,40%
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
фиг. Разпределение по пол
фиг. Разпределение по рискови фактори
76,50%
70,30%
52,30% 52,30%
Пол
23,50%
29,70%
женски
мъжки
Рискови фактори
47,70% 47,70%
без
със
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
фиг. Разпределение по възраст 65 години
фиг. Разпределение по ангажиране на крайниците
62,90%
56,30%
59,10%
71,90%
Възраст 65 год
37,10%
43,80%
65 год
Долен крайник
40,90%
28,10%
един
два
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
15

фиг. Разпределение по тип на аа. реконструкция
84,10%
67,20%
74,20%
фиг. Разпределение по вид на присадката
65,60%
Аа. реконструкция
15,90%
32,80%
TEA
By-Pass
Присадка
25,80%
34,40%
Sint+Comp
Auto-VSM
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
Фонтен IIa-IIb
Фонтен III-IV
3.1. Клинични методи
Изследването е експериментално-теоретично. Преди събиране на
данните има непосредствено въздействие върху обекта на изследване –
пациентите с феморо-поплитеални артериални лезии, в различен клиничен
стадий, с извършени артериални реконструкции. По време на събиране на
данните за анализ, такова въздействие няма. По отношение на точния
момент на събиране на данните е амбиспективно.
По вид епидемиологичното проучване е наблюдателно, аналитично –
тип случай-контрола. Проследено е естественото развитие на изследваните
явления (прогресия на клиничния стадий, ретромбоза, критична исхемия,
ампутация и летален изход) след действие на експозицията (артериална
реконструкция), като е определена честотата и са анализирани взаимните
връзки между тях. Пациентите са селектирани на основата на това дали
имат (случаи) или нямат (контроли) изследваните клинични прояви
(прогресия на клиничния стадий, ретромбоза, критична исхемия,
ампутация и летален изход) след действие на експозицията. След това
групите (на случаите и контролите) са сравнени по отношение на това
какви пропорции от тях са били изложени на изследвания терапевтичен
фактор (ранна или късна артериална реконструкция). С показателя –
отношение на шансовете (Odds Ratio - ОR) е измерена силата на
въздействие на фактора – артериалната реконструкция в ранен и късен
клиничен стадий по Фонтен. Измерването на експозицията и резултата се
осъществява в различно време. Подборът на случаите и контролите е
болнично-базиран, като са използвани регистрите на СБАЛССЗ „СВЕТА
ЕКАТЕРИНА” СОФИЯ.
За изпълнението на целта и поставените задачи бе извършена оценка
на клиничната и лечебна ефективност посредством следния протокол
(Фиг.7):
16

Фиг. 7: Протокол за оценка на клиничната и лечебна ефективност
17

3.2. Функционални и образни методи (Фиг.8)
• Периферна доплерова сонография и определяне на глезеннобрахиален
индекс пред- и следоперативно (в случаите на липсващи
периферни пулсации след реконструкцията).
• СТ – ангиография с интерпретиране на периферните Run-Off
сегменти в зависимост от клиничния стадий на заболяването.
• Контролна СТ – ангиография при пациенти с ре-тромбоза,
подлежащи на ре-операция и периферна доплерова сонография
преди и след ре-оперативната интервенция.
Фиг. 8: Функционални и образни методи на изследване
3.3. Хирургични методи
Атеросклерозата е причина за по-голямата част от случаите с
хронична периферна артериална оклузивна болест на феморопоплитеалния
сегмент на долните крайници. Генерализираният и
мултифокален характер на това социално значимо заболяване на ХХ и ХХІ
век води до все по-тежки системни поражения и изисква прилагането на
все по-широк спектър от оперативни, ендоваскуларни и комбинирани
хибридни процедури с оглед оптимизиране на лечението на хроничната
исхемия на долни крайници в условията на съпътстваща патология и
необходимостта от извършването на ре-оперативни съдови интервенции.
В зависимост от степента на засягане и топиката на процеса,
основен принцип в съдовата хирургия е да се реваскуларизира „отгоренадолу”,
или приоритетното разрешаване на аорто-илиачния, а след това и
на инфраингвиналните и инфрагеникуларните артериални сегменти.
18

Понякога поведението може да бъде нестандартно. Етажните форми на
хронична тромбоза напоследък са с по-висока честота отколкото
солитарните артериални лезии. Причините за това са в бързата системна
прогресия на заболяването и прецизната верификация посредством високо
технологичното развитие на апаратурата в образната диагностика през
последните 10 години, и по-специално в компютър-томографски
асистираните ангиографски изследвания, където с помощта на съвременни
софтуерни програми разрешителната способност и високата точност
позволяват екзактно диференциране на патологично променените
артериални сегменти.
Мултифокалното етажно засягане на абдоминалната аорта, илиачния
басейн и суперфициалните бедрени артерии може да изиска прилагането
на комбинирани ин-флоу и аут-флоу процедури за оптималното лечение на
исхемията на долните крайници. Усложненията, получени при прилагането
на екстра-анатомични и алтернативни методи на реваскуларизация са
важен фактор, определящ прогнозата като цяло. Важно значение имат и
съпътстващата патология, придружаващите заболявания и предходно
извършваните съдово-хирургични интервенции при всеки отделен казус.
Двата основни хирургични метода, използвани в настоящото
проучване са феморо-поплитеален байпас (ФПБП) и тромбендартеректомия
(ТЕА) (Фиг. 9 и Фиг. 10).
Фиг. 9: Проксимална PTFE “re-do” интерпозиция с реплантация на а.
profunda femoris в графта, дистална анастомоза по Taylor
Фиг. 10: Анатомичен субстрат след ТЕА от феморо-поплитеалния сегмент
19

3.4. Статистически методи
• Отношение на шансовете (OR) – оценка на рисков фактор;
• Хи-квадрат(Chi-Square) – доказване на причинна връзка;
• Анализ на кумулативната проходимост (Kaplan-Meier) – вероятност
за проходимост на реконструкциите и време без ретромбоза;
• Регресионен анализ на Кокс – оценка на факторно влияние върху
времето на кумулативна проходимост на реконструкциите;
• Стъпков дискриминантен анализ при две групи - критерии за избор
на момента на оперативно лечение.
За проверка на теоретичното разпределение на изследваната
променлива се използват два критерия на съответствие - на Колмогоров–
Смирнов (Kolmogorov–Smirnov) и на Шапиро–Уилк (Shapiro-Wilk). С
двата критерия е проверено дали разпределението на изследваната
променлива е нормално. Нулевата хипотеза гласи, че разпределението на
изследваната променлива е нормално. При равнище на значимост 2-Tailed
P

4. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
4.1. Сравняване на резултатите между ранна (ІІ стадий по
Fontaine) и късна (ІІІ – ІV стадий по Fontaine) артериална
реконструкция при лечението на пациенти с феморо-поплитеални
артериални лезии.
4.1.1. Разпределение на изследваните групи пациенти (Табл. 1, 2 и 3):
Таблица 1: Разпределение по брой извършени артериални
реконструкции
Аа. реконстукции
на пациент
Пациенти
Общо
Аа. реконстукции
Общо
брой
%
брой
%
брой
%
брой
%
брой
%
Една:
Две:
Три:
Четири:
Общо:
155
75.2%
49
23.8%
1
0.5%
1
0.5%
206
100.0%
155
59.6%
98
37.7%
3
1.2%
4
1.5%
260
100.0%
Таблица 2: Разпределение по клиничен стадий (Фонтен)
21

Стадий
Изследвана
Контролна
Общо
група
група
(Фонтен IIa-IIb)
(Фонтен III-IV)
Фонтен IIa:
брой
43
43
%
32,6%
16,5%
Фонтен IIb:
брой
89
89
%
67,4%
34,2%
Фонтен III:
брой
65
65
%
50,8%
25,0%
Фонтен IV:
брой
63
63
%
49,2%
24,2%
Общо:
брой
132
128
260
%
100,0%
100,0%
100,0%
Таблица 3: Разпределение по възраст - 65 години
Възраст 65
Изследвана
Контролна
Общо
група
група
(Фонтен IIa-IIb)
(Фонтен III-IV)
Под 65:
брой
83
56
139
%
62,9%
43,8%
53,5%
Над 65:
брой
49
72
121
%
37,1%
56,3%
46,5%
Общо:
брой
132
128
260
%
100,0%
100,0%
100,00%
22

4.1.2. Оценка на ефективността от приложеното хирургично лечение
в различните клинични стадии по Fontaine (Графика 1):
Графика 1: Функция на кумулативната проходимост на съдовете
1,2
Survival Functions
1,0
,8
Fontaine
,6
Fontaine III-IV
Fontaine III-IV
,4
-censored
Cum Survival
,2
0,0
-20
0
20
40
60
80
100
120
Fontaine IIa-IIb
Fontaine IIa-IIb
-censored
Surv Reth
Кумулативното време на проходимост на реконструкциите е пряк
епидемиологичен измерител на ефективността на лечението на феморопоплитеалните
артериални лезии. То представя вероятността даден
пациент да преживее изследван период от време без ретромбоза. Колкото
кумулативното време на проходимост е по-голямо, толкова клиничния
ефект на терапията е по-добър. За лечение на феморо-поплитеалните
артериални лезии са приложени две терапевтични практики – извършване
на ранна (във F IIa-IIb стадий) и късна (във F III-IV стадий) артериална
реконструкция.
На графика 1 са представени кривите на времето без ретромбоза за
пациентите с ранна, съответно късна артериална реконструкция. Кривата
на кумулативна проходимост за пациентите, лекувани във F IIa-IIb
клиничен стадий е разположена над кривата за пациентите, лекувани във F
III-IV клиничен стадий, като двете криви имат различна дължина.
Следователно, пациентите с ранна артериална реконструкция имат поголяма
вероятност да преживеят без ретромбоза изследвания период от
23

време, като относителения дял на преживелите е по-голям, а преживяното
време без ретромбоза - по-дълго.
Средното време за кумулативна проходимост на съдовете за
пациентите, лекувани във F III-IV клиничен стадий е 17.39 ± 1.68 м, т.е. ~
1.5 г, а за пациентите, лекувани във F IIa-IIb клиничен стадий е 79.65 ± 5.00
м, ~ 6.5 г, следователно, след извършване на артериалната реконструкция,
пациентите от изследваната група имат ~ 5.0 г по-дълго време на
проходимост на съдовете (т.е. без ретромбоза) и 7.0 пъти по-голям
относителен дял без ретромбоза.
Разликата в средните времена за кумулативната проходимост на
съдовете в двете сравнявани групи е статистически значима, т.е. не е
случайна.
4.2. Определяне на критерии за избор на момента на оперативно
лечение посредством артериална реконструкция при пациенти с
феморо-поплитеални артериални лезии
4.2.1. Определяне на рисковите фактори за поява на ретромбоза
Оценката на факторното влияние за поява на ретромбоза е
представено на Табл. 4:
Таблица 4: Статистическа значимост на изследваните фактори
Фактор Експонента Дов. интервал Значимост
(ExpB) (95% за ExpB (Sig)
Стадий 8,6039 5,0543÷14,6464 Sig +
Фонтен
Рец. Сегмент 2,5657 1,6530÷3,9824 Sig +
/рън оф/
Локализация 1,4173 0,9206÷2,1820 Sig -
Разпространен.1,1978 0,8004÷1,7926 Sig -
Арт. реконстр. 0,8163 0,5355÷1,2446 Sig -
Графт 0,7997 0,5283÷1,2104 Sig -
Коморбидност 1,0129 0,5516÷1,8602 Sig -
Риск. Фактори 1,2167 0,8348÷1,7734 Sig -
Пол 0,7262 0,4816÷1,0951 Sig -
Възраст 65 г 0,6629 0,4471÷0,9830 Sig +
Тежката степен на фактора „стадий на Фонтен”, т.е. F III-IV e
свързана с 8.6 пъти с по-голям риск за ретромбоза. Факторът е
статистически значимо свързан с проходимостта на реконструкциите.
24

Тежката степен на фактора „състояние на реципиентния сегмент”,
т.е. лош e свързана с 2.6 пъти с по-голям риск за ретромбоза. Факторът е
статистически значимо свързан с проходимостта на съдовете.
Останалите осем изследвани фактора не са свързани статистически
значимо с проходимостта на съдовете, а степента на риска за ретромбоза е
малка, с изключение на фактора „възраст над 65г”.
Най-голямо факторно влияние (най-голяма експонента) за
проходимостта на реконструкциите оказват факторите „Fontainе” и
„RunOFF”, като са значимо свързани с преживяемостта (Графика 2):
Графика 2: Оценка на факторното влияние за поява на ретромбоза
10
9
8,6
Експонента (ExpB)
8
7
6
5
4
3
2
1
2,6
1,2 1,2
0,8 0,8 1 1,2
0,7 0,7
0
Fontaine
Run-off
Localiz
Membra
Aa.reco
Graft
Фактор
Comorb
RiskFact
Sex
Age65
При пациентите с феморо-поплитеални артериални лезии,
извършването на ранна артериална във F IIa-IIb клиничен стадий има подобър
клиничен ефект. При пациентите с извършена късна артериална
реконструкция, рискът за поява на усложненията – прогресия на
клиничния стадий, поява на ретромбоза с критична исхемия и извършване
на ампутация е от 10.0 до 20.0 пъти по-висок.
4.2.2. Дефиниране на факторите, влияещи позитивно върху изхода от
оперативното лечение
С коефициента ламбда на Уилкс е определено влиянието на
отделните предиктори за класифицирането на единиците в определените
две групи (със и без ретромбоза) (Графика 3):
25

Графика 3: Оценка на класифициращите фактори
0,51
0,507
0,5
Ламбда на Уилкс
0,49
0,48
0,47
0,487
0,479
0,471
0,46
0,45
Fontaine Run-off Localiz Age65
Предиктори
Хирургичното лечение на феморо–поплитеалните артериални лезии
(ФПЛ) с извършване на артериална реконструкция е с най-добър
терапевтичен ефект ако се извърши при пациенти:
Първо – рано – във ІIa-IIb стадий по Фонтен;
Второ - с много добро или добро състояние на реципиентния
сегмент;
Трето – локализация на дисталната анастомоза над коляното;
Четвърто – възраст под 65 години;
26

4.3. ОБСЪЖДАНЕ:
‣ Корелацията между клиничното манифестиране,
функционалната и образната находка още през втори клиничен
стадий определят поведението на хирурга – дали то да бъде
агресивно или пасивно
‣ Разширяването на индикациите за оперативно лечение във
втори стадий според нашето проучване води до закономерното
достигане на по-добри дългосрочни резултати, поради отличния
тибиален Run-Off на крайника в този етап от заболяването.
В трети и четвърти стадий (КИК) с наличие на исхемична болка при
покой, прегангрена или гангрена, компенсаторните възможности
на крайника са вече изчерпани.
Реконструктивната съдова операция остава единствената възможна
опция, за сметка на провежданото до този етап консервативно
лечение – за съжаление с несигурни и недостатъчно ефективни
резултати.
Във втори стадий по Фонтен наличието на по- добър рън оф дава
възможност за по- добра прогноза на изхода от оперативното
лечение в сравнение с трети и четвърти стадий.
27

5. ИЗВОДИ
При решаване на поставените задачи се установиха следните изводи:
Първо: Пациентите във F III-IV клиничен стадий са многократно почесто
с лош реципиентен сегмент. Двете групи (F II и F III-IV) са
стратифицирани по този фактор и отчитането на резултатите от
прилагането на двата етапа на артериална реконструкция (ранна и късна)
статистически се приема за коректно. Структурата на двете сравнявани
групи е значително различна по състоянието на реципиентния сегмент.
Второ: Феморо – поплитеалните артериални лезии при пациентите
във F III-IV клиничен стадий по-често са локализирани под коляното, а
пациентите във F IIa-IIb клиничен стадий по-често са без придружаващи
заболявания. Незначително различна е структурата на групите по
локализация на дисталната анастомоза на артериалната реконструкция и по
наличие на коморбидност.
Трето: Факторите „възраст под и над 65.0 г.”, „ангажиране на
крайниците”, „типа на артериалната реконструкция” и „вида на графта” –
не влияят значимо върху изхода от операцията, структурата на двете групи
по отношение на тези фактори е приблизително еднаква.
Четвърто: Факторите „пол”, „средна възраст” и „действие на
рискови фактори” не влияят на изхода от реконструкцията, структурата на
двете групи по отношение на тези фактори е напълно еднаква.
Пето: Пациентите с ранна артериална реконструкция имат поголяма
вероятност да преживеят 5 – годишен период от време без
ретромбоза (~ 6.5 г), като относителния дял на преживелите е значително
по-голям (~ 7.0 пъти) от дела на пациентите без ретромбоза, лекувани
посредством късно приложена артериална реконструкция.
Шесто: При извършване на ранна артериална реконструкция –
ретромбозата и клиничните усложнения свързани с нея, настъпват покъсно.
Това осигурява по-добър жизнен статус на оперираните до
настъпване на леталния изход.
Седмо: Една от причините за по-късния летален изход на пациентите
с ранна артериална реконструкция е времето на поява на ретромбоза, която
в изследваната група настъпва 4.0 пъти по-късно в сравнение с
контролната (~ 6.5 г, сътотв. ~ 1.5 г). Ранното настъпване на ретромбоза
при пациентите с късна артериална реконструкция е свързано с по-лош
жизнен статус през времето до настъпване на екзитус.
28

Осмо: Анализът на преживяемостта на Каплан-Майер установи, че
при лечение на феморо-поплитеалните артериални лезии ранната
артериална реконструкция има по-добър клиничен ефект от късната.
Девето: Пациентите с феморо-поплитеални артериални лезии във F
IIa-IIb клиничен стадий по-често са с добър и много добър реципиентен
сегмент, което е основен фактор и предиктор за позитивен изход от
приложеното оперативно лечение.
Десето: При пациентите с извършена късна артериална
реконстукция, рискът за поява на усложненията – прогресия на клиничния
стадий, поява на ретромбоза с критична исхемия и извършване на
ампутация е от 10.0 до 20.0 пъти по-висок.
Единанадесет: Етапът на артериалната реконструкция (ранна или
късна) не е рисков фактор за летален изход при пациентите с добър
реципиентен сегмент.
Дванадесет: Най-голямо факторно влияние (най-голяма експонента)
по отношение на проходимостта на реконструкциите имат факторите
„стадий на Фонтен” и „състояние на реципиентния сегмент”, като и двата
фактора са статистически значимо свързани с преживяемостта.
Тринадесет: Хирургичното лечение на феморо–поплитеалните
артериални лезии (ФПЛ) с извършване на артериалната реконструкция
(ФПР) е с най-добър терапевтичен ефект ако се извърши рано, във ІIa-IIb
стадий по Фонтен; с много добро или добро състояние на реципиентния
сегмент; с локализация на дисталната анастомоза над коляното и възраст
на пациента под 65 години.
29

6. ПРИНОСИ
6.1. Приноси с оригинален характер:
Първо: За първи път в България е проведено многогодишно
изследване на лечението на феморо-поплитеални артериални лезии
посредством ранна артериална реконструкция – втори клиничен стадий по
Фонтен. Определена е вероятностната пет-годишна преживяемост.
Измерен е рискът за поява на усложненията – прогресия на клиничния
стадий, поява на ретромбоза, поява на критична исхемия, извършване на
ампутация и летален изход.
Второ: За първи път у нас клиничната ефективност на ранната
артериална реконструкция е сравнена с тази на късната при лечение на
феморо-поплитеални артериални лезии. Изследвани са факторите,
повлияващи проходимостта на съдовете, преживяемостта на пациентите и
появата на усложненията.
Трето: Общото научно познание за извършване на ранна артериална
реконструкция е допълнено, като са определени специфични строго
диференцирани критерии за научен подбор на пациентите.
6.2. Приноси с потвърдителен характер:
Първо: Ефективността на лечението на феморо-поплитеалните
артериални лезии е пряко свързана със състоянието на реципиентния
сегмент.
Второ: Прилагането на ранна артериална реконструкция има
положителен клиничен ефект при избрана група пациенти.
Трето: Леталният изход не е пряко свързан с етапа на артериалната
реконструкция, но ранното прилагане на това хирургично лечение
осигурява по-добър статус на живот до настъпване на леталния изход.
30

7. СПИСЪК НА ПУБЛИКАЦИИТЕ И НАУЧНИ СЪОБЩЕНИЯ,
СВЪРЗАНИ С ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД
7.1. Статии в списания:
1. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, Б. Денчев, Т. Темелков. RE-DO
операции с vena cephalica при инфраингвинални артериални
реконструкции: принос с един случай. Ангиология и съдова хирургия, 2005,
Х, 2, 35-38.
2. H. Bohchelian, K. Hristozov, N. Gaevski, K. Staykova, G. Stefanov, M.
Chechmedjiev, B. Denchev. Hyperbaric oxygen therapy in patient with diabetic
foot. Acta Endocrinologica, 2005, Vol.I, Suppl. 3, 14.
3. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, Б. Денчев, Хр. Бохчелян, К.
Христозов, Д. Капламаджиев. Нашите резултати при лечението на болни с
периферна артериална болест и захарен диабет. Ангиология и съдова
хирургия, 2006, ХІ, 1, 26-30.
4. В. Говедарски, Б. Денчев, М. Недевска, Т. Захариев, Г. Начев.
Съдови усложнения при Бекерова киста. Хирургия, 2007, 4, 65-67. PMID:
18443539 [PubMed - indexed for MEDLINE].
5. В. Говедарски, Б. Денчев, Ст. Генадиев, Т. Захариев, Г. Начев.
Профундопластика при пациенти с хронична тромбоза на артерия
феморалис суперфициалис, неподходящи за дистална съдова
реконструкция. Хирургия, 2007, 5, 15-19. PMID: 18580826 [PubMed -
indexed for MEDLINE].
6. Б. Денчев, В. Говедарски, Т. Захариев, Г. Начев. Анализ на
резултатите от феморо-поплитеалните артериални байпаси в зависимост от
клиничния стадий на заболяването. Хирургия, 2007, 6, 18-21. PMID:
18622376 [PubMed - indexed for MEDLINE].
7. Georgi Stefanov MD FICA1, Michail Cheshmedzhiev MD1, Andreia
Andreev MD PhD FICA3, Borislav Denchev MD1, Chavdar Bachvarov MD2,
Miroslav Yordanov MD1, Tihomir Velinov MD2, Veselin Peev MD1.
Arterialized cephalic vein as a femoropopliteal bypass graft: A case report. Int J
Angiology Winter 2007;16(4):146-148.
8. В. Говедарски, Б. Денчев, Т. Захариев, Г. Начев.
Профундопластика след ре-тромбоза на първичен дистален феморопоплитеален
байпас с компрометиран периферен аутлет. Хирургия, 2008, 4,
32-34.
31

9. М. Чешмеджиев, М. Йорданов, Е. Йорданов, Б. Денчев, Т.
Велинов. Хибриден подход при лечението на периферна артериална
болест. Ангиология и съдова хирургия, 2011, ХІV, 1, 17-22.
7.2. Доклади, постери и научни съобщения:
1. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, Ч. Бъчваров, Б. Денчев, В. Пеев, Т.
Велинов. Комбинирано хирургично лечение при болни с периферна съдова
болест и захарен диабет. Четвърта национална конференция по лечение на
раните “Диабетно ходило”. Велико Търново, 28.05.2004г. Научни
доклади. Отг. редактор – проф. д-р Г. Златарски, дмн. В. Търново, 2004.
2. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, Б. Денчев, Т. Темелков. Ilomedin 20
– място в лечебния подход при съдови заболявания. Семинар по съдова
хирургия. Св. св. Константин и Елена, 18-20.06.2004г. Научни доклади.
Отг. редактор – доц. д-р А. Андреев, дм. Св. св. Константин и Елена, 2004.
3. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, Б. Денчев, Ч. Бъчваров, Т. Велинов,
Т. Темелков. Случаи на първично стентиране и артериални реконструкции.
Комплексен подход при периферна съдова болест. Осма годишна
национална конференция по ангиология и съдова хирургия. Златни пясъци,
08-10.10.2004г. Научни доклади – първа научна сесия. Отг. редактор –
проф. д-р Ал. Чирков, дмн. Златни пясъци, 2004.
4. G. Stefanov, M. Cheshmedzhiev, B. Denchev, D. Kaplamadzhiev,
K. Hristozov, Hr. Bohchelian. Treating diabetic foot through a multidisciplinary
approach. Diabetes UK Annual Professional Conference 2005. Glasgow,
Scotland, 20-22 April 2005-SECC. Poster’s presentation – P-275.
www.diabetes.org.uk President – Editor – Prof. N. Smith, MD, PhD, Senior
Conferences Organiser. Glasgow, 2005.
5. G. Stefanov, M. Cheshmedjiev, B. Denchev, D. Kaplamadjiev, Hr.
Bohchelian. Vascular Reconstructions and Distal Necrectomies in Patients with
Diabetic Foot – a Complex Approach. IV Congress of the Balcan Association
for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. IX National Conference on
Plastic Surgery and Burns. National Palace of Culture, Sofia, Bulgaria, 25-27
May 2005. Reconstruction of the Lower Extremity Session. Skin Tumors.
Chairman: Prof. O. Hadjiiski, MD, PhD, DMSc. Sofia, 2005.
6. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, Б. Денчев, В. Пеев, Д. Янков, Й.
Заякова. Съдови реконструкции и пластично възстановяване на стъпалото.
Случай от практиката. Четвърти конгрес на Балканската асоциация по
пластична, реконструктивна и естетична хирургия. Девета национална
32

конференция по пластична хирургия и изгаряния. София, 25-27.05.2005г.
Постерна сесия. Отг. редактор – проф. д-р О. Хаджийски, дмн. София,
2005.
7. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, В. Пеев, Б. Денчев, Д.
Капламаджиев, К. Христозов, М. Бояджиева. Лечение на рани и гангрени
при болни с периферна артериална болест и захарен диабет – комплексен
подход. Пета национална конференция по лечение на раните. Варна, 25-
26.05.2005г. Научни доклади. Отг. редактор – проф. д-р Г. Златарски, дмн.
Варна, 2005.
8. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, Б. Денчев, М. Йорданов, В. Пеев, Е.
Йорданов. Алтернативни хомографтове при инфраингвинални артериални
реконструкции. Десета годишна национална конференция по ангиология и
съдова хирургия. Златни пясъци, 20-22.10.2006г. Научни доклади – втора
научна сесия. Отг. редактор – проф. д-р Т. Захариев, дмн. Златни пясъци,
2006.
9. Г. Стефанов, М. Чешмеджиев, М. Йорданов, Б. Денчев, Ч.
Бъчваров, Е. Йорданов, Т. Велинов, В. Пеев. Балонна ангиопластика при
„ин ситу” сафена графт. Проследяване. Единадесета годишна национална
конференция по ангиология и съдова хирургия. Златни пясъци, 5-7.10.2007г.
Научни доклади – втора научна сесия. Отг. редактор – проф. д-р Т.
Захариев, дмн. Златни пясъци, 2007.
10. Г. Стефанов, Б. Денчев, М. Чешмеджиев, Е. Йорданов, М.
Йорданов, В. Пеев. Артерията като графт при ре-операции. Дванадесета
годишна национална конференция по ангиология и съдова хирургия. Златни
пясъци, 10-12.10.2008г. Научни доклади – първа научна сесия. Отг.
редактор – проф. д-р Т. Захариев, дмн. Златни пясъци, 2008.
11. Б. Денчев, В. Говедарски, Т. Захариев, Г. Начев. Феморопоплитеални
артериални реконструкции при пациенти с ХАНК. Петгодишно
ретроспективно рандомизирано изследване. Тринадесета
годишна национална конференция по ангиология и съдова хирургия. Златни
пясъци, 09-11.10.2009г. Научни доклади – първа научна сесия. Отг.
редактор – проф. д-р Т. Захариев, дмн. Златни пясъци, 2009.
12. Б. Денчев, Л. Шкварла, К. Тодоров, М. Димова, Т. Захариев, Г.
Начев. Кросовър с билатерална феморо-поплитеална пролонгация след
ранна ретромбоза на ретроперитонеален аорто-феморален байпас графт.
Четвърти национален конгрес по гръдна, сърдечна и съдова хирургия.
Правец, 13-15.05.2011г. Научни доклади – сесия по съдова хирургия. Отг.
редактор – проф. д-р Г. Начев, дмн. Правец, 2011.
33