Risque infectieux fongique et travaux en établissements de ... - SF2H

2011 - Volume XIX - n°1 - ISSN 1249-0075 - 25 €
GUIDE
Risque infectieux
fongique et travaux
en établissements de santé
Identification du risque et mise
en place de mesures de gestion
Mars 2011

sommaire
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Revue officielle
de la Société Française d’Hygiène Hospitalière
Directeur de la publication :
Bernard Grynfogel
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et santé publique
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hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
Volume XIX - N° 1 - Mars 2011
Risque infectieux fongique et
travaux en établissement de santé
Identification du risque et mise en place
de mesures de gestion
Préface......................................................................................................................................................................................... 3
Contributions.................................................................................................................................................................... 6
Groupe de travail......................................................................................................................................................... 7
Liste des abréviations.......................................................................................................................................... 8
Liste des tableaux et figures...................................................................................................................... 9
Contexte et méthode........................................................................................................................................... 10
a. Contexte........................................................................................................................................ 10
b. Méthode....................................................................................................................................... 10
Question 1. Caractérisation du risque : analyse des données
de la littérature sur le risque infectieux fongique
en cas de travaux.............................................................................................................. 13
1. a Définir les risques.................................................................................................. 13
1. a. 1 Le risque......................................................................................................................... 13
1. a. 2 Le risque environnemental fongique associé................... 14
aux champignons filamenteux
1. a. 3 Le risque infectieux............................................................................................. 14
1. a. 4 Le risque infectieux fongique nosocomial.................................. 14
associé aux champignons filamenteux
1. b Identification du risque environnemental fongique
en fonction du type de travaux de bâtiments......................... 14
1. c Identification et classification des champignons................. 15
libérés par les travaux en fonction de leur pathogénicité
1. c. 1 Les champignons dont la présence................................................... 16
est augmentée lors de travaux
1. c. 2 Les champignons en cause......................................................................... 16
dans les infections fongiques invasives
1. c. 3 Les champignons responsables ........................................................... 16
d’infection fongique invasive nosocomiales associés
aux travaux .(construction-related nosocomial infection)
1. c. 4 Conclusion................................................................................................................... 17
1. d Ciblage et quantification des populations................................ 17
à risque d’infection fongique invasive
1. e Ciblage et quantification des services .......................................... 19
ou unités .d’hospitalisation à risque infectieux fongique
1. f Références bibliographiques.................................................................... 19
Les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste, les courtes citations
justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles ont été incorporées sont autorisées.
Toute autre reproduction est interdite sans autorisation de l’éditeur.
(Loi du 11 mars 1957 - art. 40 et 41 du code pénal art. 425).
La liste des annonceurs figure page 51.
1

Sommaire
Question 2. Gestion pratique du risque infectieux fongique
en cas de travaux : mise en place d’une étude
d’impact et identification des mesures
de gestion du risque................................................................................................... 23
2. a Mise en place d’une étude d’impact................................................. 23
d’un chantier sur le risque infectieux associé
aux champignons filamenteux
2. a. 1 Étude d’impact sur l’environnement en cas............................... 23
de travaux en établissement de santé
2. a. 2 Caractéristiques de l’étude d’impact................................................. 24
2. a. 3 Application en établissement de santé.......................................... 24
2. a. 4 Étude d’impact d’un chantier en établissement
de santé........................................................................................................................... 24
2. b Propositions de mesures de gestion du risque
infectieux fongique............................................................................................. 28
2. b. 1 Préambule, méthode de travail.............................................................. 28
2. b. 2 Détermination des mesures de gestion nécessaires........ 29
2. c Références bibliographiques.................................................................... 37
Question 3. Appréciation quantitative du risque : propositions
d’indicateurs d’impact des mesures de gestion
du risque infectieux fongique..................................................................... 39
3. a Surveillance environnementale du chantier............................ 39
et impact sur les mesures de gestion
3. a. 1 Contrôles à faire dans le secteur............................................................ 39
accueillant les travaux
3. a. 2 Interprétation des résultats en secteur protégé.................... 40
(valeurs cibles, niveaux d’alerte)
3. a. 3 Audits de compliance dans la zone de travaux,..................... 40
suivi par « fiche travaux » ou fiche « risque fongique »
3. a. 4 Surveillance dans les autres zones...................................................... 40
de l’établissement
3. b Surveillance épidémiologique................................................................ 42
des cas et impact sur le chantier
3. b. 1 Analyse de la relation « pollution fongique................................ 42
environnementale et risque infectieux fongique »
3. b. 2 Intérêt de la surveillance épidémiologique............................... 45
des infections fongiques invasives
3. c Références bibliographiques.................................................................... 46
Question 4. Domaines de responsabilités sur le risque fongique
en cas de travaux et impact de cas groupés
sur la conduite du chantier.............................................................................. 48
4. a Définir les domaines de responsabilités........................................ 48
sur le risque fongique en cas de travaux
4. b Impact de cas groupés ou d’une épidémie................................ 48
sur la conduite du chantier
4. c Références bibliographiques.................................................................... 51
Conclusions - Perspectives.......................................................................................................................... 52
2
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

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Préface
Quel établissement de santé ne voit pas ses bâtiments
faire l’objet de travaux à un moment donné
de leur existence Qu’ils soient de gros œuvre, de
simple entretien, de rénovation ou de construction, ces travaux
peuvent augmenter notablement le risque de contamination
de l’environnement, en priorité l’air (mise en
suspension de spores de champignons filamenteux par
majoration de l’empoussièrement), mais aussi l’eau (contamination
par des bactéries, directement ou par stagnation).
Les techniques actuelles, dont la biologie moléculaire, ont
permis d‘incriminer des sources environnementales à l’origine
d’infections nosocomiales. Parmi celles-ci les infections
fongiques invasives dues aux champignons filamenteux,
tels qu’Aspergillus sp., restent des infections graves malgré
les progrès thérapeutiques récents. Le risque d’acquisition de
telles infections concerne les patients les plus fragiles, traités
par une chimiothérapie neutropéniante ou bénéficiant d’une
greffe de cellules souches hématopoïétiques.
Si des recommandations ont été publiées antérieurement
(par l’Assistance publique des hôpitaux de Paris ou par
des centres de coordination de la lutte contre les infections
nosocomiales), il n’existait pas de référentiel ou de guide
national. Cela avait été annoncé dans le document du Haut
Conseil de la santé publique (Surveiller et prévenir les infections
associées aux soins), c’est maintenant chose faite.
La Société française de mycologie médicale (SFMM) et
la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) se sont
entourées d’experts dans le domaine (mycologues, hygiénistes,
infectiologues, hématologues et ingénieurs) pour
élaborer et mettre à disposition des établissements et des
acteurs impliqués ce guide technique sur le risque environnemental
fongique en établissement de santé au cours des
périodes de travaux. Son objectif est avant tout d’apporter
des éléments pour identifier le risque et mettre en place
les mesures de sa gestion. Sa réalisation a reçu le soutien
méthodologique de la Haute Autorité de santé. Parmi les
aspects nouveaux abordés, citons la mise en place d’une
étude d’impact d’un chantier sur le risque infectieux associé
aux champignons filamenteux (préalable à l’identification
des mesures de gestion du risque) et la proposition d’indicateurs
(pour le suivi de ces mesures). L’accent est également
mis sur un des points essentiels qu’est l’organisation
d’une collaboration pluridisciplinaire (et la définition des
domaines de responsabilité) avant, pendant et à la fin des
travaux. La lecture de ce document est rendue particulièrement
aisée par l’insertion de tableaux, arbres décisionnels
et exemples pratiques qui faciliteront la réactualisation des
procédures écrites des établissements de santé.
Les deux sociétés promotrices remercient vivement
Jean-Pierre Gangneux et Raoul Baron pour avoir piloté ce
document scientifique et pratique. Ces remerciements
s’adressent naturellement aux membres du groupe de travail
et du groupe de lecture et aux sociétés partenaires auxquelles
ils appartiennent.
Claude Guiguen
Président de la SFMM
Joseph Hajjar
Président de la SF2H
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
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Contributions
Comité d’organisation
Coordonateurs de projet : Jean-Pierre Gangneux et Raoul Baron
Et par ordre alphabétique : Serge Alfandari, Bertrand Dupont, Joseph Hajjar,
Bruno Grandbastien, Odile Roucoules, Anne Thiebaut
Comité d’experts
Coordonnateurs : Francis Derouin, Olivier Castel, Louis Bernard
Et par ordre alphabétique : Crespin Adjidé, Raoul Baron, Françoise Botterel, Arnaud Carel,
Jean-Pierre Gangneux, Gisèle Hoarau, Hélène Labussière, Matthieu Lafaurie, Laurence Millon,
Béatrice Pottecher, Maria Turco, Anne Thiebaut
Comité de lecture
Par ordre alphabétique : Ludwig-Serge Aho-Glélé, Serge Alfandari, Pierre Berger,
Philippe Berthelot, Denis Caillot, Dominique Chabasse, Martine Erb, Claude Guiguen,
Joseph Hajjar, Raoul Herbrecht, Olivier Lortholary, Jean-Louis Poirot, Michèle Potez,
Valérie Vantomme
Sociétés savantes
Promotion : Société française de mycologie médicale (SFMM) et Société française d’hygiène
hospitalière (SF2H)
Collaborations : Société française d’hématologie (SFH), Société française de greffe de
moelle et de thérapie cellulaire (SFGM-TC), Société de pathologie infectieuse de langue française
(SPILF), Association française des infirmières de thérapie cellulaire (AFITCH)
Avec le soutien méthodologique de la Haute Autorité de santé [HAS] :
Philippe Blanchard, Frédéric Debels
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risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

Groupe de travail
Crespin Adjidé, SF2H
Pharmacien hygiéniste
CHU Amiens
crespin.adjide@chu-amiens.fr
Ludwig-Serge Aho-Glélé, SF2H
Médecin hygiéniste
CHU Dijon
Ludwig.aho@chu-dijon.fr
Serge Alfandari, SPILF
Médecin hygiéniste et infectiologue
CHRU Lille
alfandari.s@gmail.com
Raoul Baron, SF2H
Médecin hygiéniste
CHRU Brest
Raoul.baron@chu-brest.fr
Louis Bernard, SPILF
Médecin infectiologue
CHRU Tours
louis.bernard@univ-tours.fr
Pierre Berger, SPILF
Médecin hygiéniste et infectiologue
Institut Paoli-Calmettes
bergerp@marseille.fnclcc.fr
Philippe Berthelot, SF2H
Médecin hygiéniste
CHU Saint-Étienne
philippe.berthelot@chu-st-etienne.fr
Françoise Botterel, SFMM
Médecin parasitologue-mycologue
CHU Henri Mondor, AP-HP Créteil
francoise.botterel@hmn.aphp.fr
Denis Caillot, SFH
Médecin hématologue
CHU Dijon
Denis.caillot@chu-dijon.fr
Arnaud Carel
Conducteur de travaux
CHU Saint-Louis, AP-HP Paris
arnaud.carel@sls.aphp.fr
Olivier Castel, SF2H
Médecin hygiéniste
CHU Poitiers
o.castel@chu-poitiers.fr
Dominique Chabasse, SFMM
Médecin parasitologue-mycologue
CHU Angers
DoChabasse@chu-angers.fr
Francis Derouin, SFMM
Médecin parasitologue-mycologue
Hôpital Saint-Louis, AP-HP Paris
francis.derouin@sls.aphp.fr
Bertrand Dupont, SFMM
Médecin infectiologue,
CHU Necker-Enfants malades,
AP-HP Paris
bertrand.dupont@nck.ap-hop-paris.fr
Martine Erb, SF2H
Cadre de santé hygiéniste
CHRU Lille
martine.erb@chru-lille.fr
Jean-Pierre Gangneux, SFMM
Médecin parasitologue-mycologue
CHU Rennes
Jean-pierre.gangneux@chu-rennes.fr
Bruno Grandbastien, SF2H
Médecin hygiéniste
CHRU Lille
bgrandbastien@chru-lille.fr
Claude Guiguen, SFMM
Médecin parasitologue-mycologue
CHU Rennes
Claude.guiguen@chu-rennes.fr
Joseph Hajjar, SF2H
Médecin hygiéniste
CHG Valence
jhajjar@ch-valence.fr
Raoul Herbrecht, SFH
Médecin hématologue
CHRU Strasbourg
Raoul.herbrecht@chru-strasbourg.fr
Gisèle Hoarau, AFITCH
Cadre de santé
CHU Pitié-Salpêtrière, AP-HP Paris
gisele.hoarau@psl.aphp.fr
Hélène Labussière, SFH
Médecin hématologue
CHU Édouard Herriot,
Hospices civils de Lyon
helene.labussiere@chu-lyon.fr
Matthieu Lafaurie, SPILF
Médecin infectiologue
CHU Saint-Louis, AP-HP Paris
matthieu.lafaurie@sls.aphp.fr
Olivier Lortholary, SPILF
Médecin infectiologue,
CHU Necker-Enfants malades,
AP-HP Paris
Olivier.lortholary@nck.ap-hop-paris.fr
Laurence Millon, SFMM
Pharmacien parasitologue-mycologue
CHU Besançon
Laurence.Millon@univ-fcomte.fr
Jean-Louis Poirot, SFMM
Médecin parasitologue-mycologue
CHU Saint-Antoine, AP-HP Paris
Jean-louis.poirot@sat.ap-hop-paris.fr
Michèle Potez
Représentant des usagers
Hôpital Saint-Louis, AP-HP Paris
michelle.potez@dbmail.com
Béatrice Pottecher, SF2H
Médecin hygiéniste
CLCC Paul Strauss, Strasbourg
bpottecher@strasbourg.fnclcc.fr
Odile Roucoules, AFITCH
Cadre de santé
CHU Henri Mondor, AP-HP Créteil
odile.roucoules@hmn.ap-hop-paris.fr
Anne Thiebaut, SFH et SFGM-TC
Médecin hématologue
CHU Grenoble
AThiebautbertrand@chu-grenoble.fr
Maria Turco, SF2H
Cadre de santé hygiéniste
CHU Saint-Étienne
maria.turco@chu-st-etienne.fr
Valérie Vantomme
Ingénieur travaux
CHU Amiens
vantomme.valerie@chu-amiens.fr
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
7

Liste des abréviations
AI
ANAES
ARS
CHU
CLIN
CME
CMV
CSHPF
CTINILS
CVC
EIE
EOH
EORTC/MSG
FFP2
HAS
HEPA
HLA
ICT
IFI
IN
ISO
PCR
PNN
RI
RIF
RMN
SSPI
TNF
VIH
VRD
UFC
Aspergillose invasive
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
Agence régionale d'hospitalisation
Centre hospitalier universitaire
Comité de lutte contre les infections nosocomiales (ou sous-commission de la CME
chargée de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins)
Commission médicale d’établissement
Cytomégalovirus
Conseil supérieur d’hygiène publique de France
Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins
Chauffage, ventilation, climatisation
Etude d’impact sur l’environnement
Équipe opérationnelle d’hygiène
European organization for research and treatment of cancer/mycoses study group
Filtering facepiece particles
Haute Autorité de santé
High efficiency particulate air filter
Human leucocyte antigen
Irradiation corporelle totale
Infection fongique invasive
Infection nosocomiale
International standard organisation
Polymerase chain reaction
Polynucléaires neutrophiles
Risque infectieux
Risque infectieux fongique
Résonance magnétique nucléaire
Salle de surveillance post-interventionnelle
Tumor necrosis factor
Virus de l’immunodéfience humaine
Voirie, réseaux, divers
Unités formant colonies
8
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

Liste des tableaux et figures
Tableau I
Tableau II
Tableau III
Tableau IV
Tableau V
Classification des travaux en fonction du
niveau de production de poussière qu’ils
génèrent d’après [Anonyme Canada 2001,
Anonyme Irlande 2001, Haiduven 2009].
Classification des services ou unités d’hospitalisation
à risque infectieux fongique,
d’après [Anonyme Canada 2001,
ministère de la Santé 2004b, APIC 2005,
Haiduven 2009].
Outil qualitatif d’évaluation du risque en
fonction de la nature des travaux d’après
[Guide AP-HP 1994, Anonyme Canada 2001,
CCLIN sud-ouest 2006].
Outil quantitatif d’évaluation du risque en
fonction de la nature des travaux d’après
[CCLIN sud-ouest 2006].
Analyse du risque en fonction de la proximité
des travaux et de la zone d’hospitalisation
des patients à risque infectieux
fongique.
Tableau X
Tableau XI
Tableau XII
Mesures d’information et de protection des
personnes : patients, visiteurs, personnels
soignants et personnels de chantier.
Proposition de fréquence des contrôles
environnementaux à mettre en place
et responsabilités.
Proposition d’interprétation de résultats
des contrôles environnementaux à visée
fongique, d’après [Gangneux 2002].
Tableau XIII Synthèse des protocoles d’étude
de la relation entre la contamination
fongique environnementale
et l’incidence de l’aspergillose invasive.
Tableau XIV Récapitulatif des domaines de responsabilités
en période de travaux dans un centre
hospitalier.
Tableau XV Quand faire un signalement externe
Tableau VI
Matrice d’évaluation qualitative du niveau
de risque fongique global.
Tableau VII
Tableau VIII
Tableau IX
Matrice d’évaluation quantitative du niveau
de risque fongique global.
Mesures à mettre en place dans la zone en
chantier pour contenir les bioaérosols sur
le chantier et éviter leur dissémination aux
zones hébergeant des patients à risque
infectieux fongique.
Mesures à mettre en place dans la zone
adjacente en activité hébergeant des
patients à risque infectieux fongique pour
les protéger de toute exposition aux bioaérosols
issus de la zone des travaux.
Figure 1
Figure 2
Figure 3
Figure 4
Démarche pratique de l’élaboration d’une
étude d’impact en secteur hospitalier,
d’après [Castel 2007].
Étapes à mener pour l’évaluation du risque
infectieux fongique en fonction des possibilités
de l’établissement.
Proposition de fiche d’audit rapide,
d’après [Carter 1997].
Conduite à tenir devant la déclaration au
CLIN d’un cas d’aspergillose invasive lors
de travaux.
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
9

Contexte et méthode
a. Contexte
b. Méthode
Les infections fongiques invasives (IFI) dues aux champignons
filamenteux, tels qu’Aspergillus sp., sont des maladies
redoutables en dépit de l’évolution récente des stratégies
thérapeutiques. Le risque d’acquisition des IFI et leur pronostic
varient selon le niveau d’exposition d’un individu aux
sources de spores fongiques et de ses capacités à mettre en
place une réponse anti-infectieuse efficace.
Les patients hébergés en établissement de santé
peuvent acquérir une IFI associée aux soins, notamment
les plus fragiles tels que ceux traités par une chimiothérapie
neutropéniante ou ceux bénéficiant d’une greffe de cellules
souches hématopoïétiques. En situation normale, des
précautions et des mesures d’hygiène sont mises en place,
permettant de limiter l’exposition de ces patients aux spores
fongiques, notamment aspergillaires. L’objectif visé est de
diminuer la morbidité et la mortalité de ces maladies, et par
voie de conséquence de réduire la consommation de soins
associée (allongement de la durée d’hospitalisation, prescription
d’examens complémentaires et consommation
d’antifongiques).
Les périodes de travaux dans un établissement de santé
génèrent la mise en suspension de spores fongiques et
augmentent considérablement le risque d’exposition des
patients fragiles. Il est nécessaire de prendre des mesures
de protection renforcées, voire spécifiques, pendant cette
période critique. Elles visent à protéger à la fois les zones
sensibles vis-à-vis de l’empoussièrement et les patients à
risque infectieux fongique.
L’objectif de ce groupe de travail était de mettre à disposition
des établissements et des personnels impliqués un
guide technique sur le risque environnemental fongique en
établissement de santé au cours des périodes de travaux.
Ce guide technique, à vocation très pratique, est le fruit
de l’analyse et de la synthèse des données disponibles par
un groupe pluridisciplinaire sur les connaissances actuelles
rapportées dans la littérature, mais également sur les multiples
expériences locales dans ce domaine. La recherche
documentaire a été hiérarchisée et structurée par question
abordée. Elle a été effectuée à partir des articles publiés et
indexés dans les banques de données biomédicales françaises
et internationales, ainsi que dans la littérature grise
(tous les documents publiés en dehors des circuits commerciaux
de l’édition classique). Elle a été complétée par la
contribution bibliographique des experts des groupes de
travail et de lecture et les références citées dans les documents
analysés. Les principaux mots clés utilisés étaient :
infections fongiques nosocomiales, aspergillose, Aspergillus,
travaux, risque fongique environnemental, air, gestion
du risque.
Ce groupe, qui a reçu le soutien méthodologique de la
Haute Autorité de santé (HAS), était constitué de mycologues,
d’hygiénistes, de cliniciens (infectiologues, hématologues),
et d’ingénieurs, tous cooptés par leur société savante
respective. Un représentant des usagers a également été
associé au groupe de lecture.
Notre démarche a comporté quatre étapes :
(i) la caractérisation des risques par l’analyse de la littérature,
(ii) la proposition de méthodes de quantification et de gestion
des risques,
(iii) la suggestion d’indicateurs d’impacts,
(iv) la définition des domaines de responsabilité au sein de
l’établissement.
10
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

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Question 1
Caractérisation du risque : analyse des données
de la littérature sur le risque infectieux fongique
en cas de travaux
1. a Définir les risques
1. a. 1 Le risque
1. a. 2 Le risque environnemental fongique
associé aux champignons filamenteux
1. a. 3 Le risque infectieux
1. a. 4 Le risque infectieux fongique nosocomial
associé aux champignons filamenteux
1. b Identification du risque environnemental
fongique en fonction du type de travaux
de bâtiments
1. c Identification et classification
des champignons libérés par les travaux
en fonction de leur pathogénicité
1. c. 1 Les champignons dont la présence
est augmentée lors de travaux
1. c. 2 Les champignons en cause dans
les infections fongiques invasives
1. c. 3 Les champignons responsables d’infections
fongiques invasives nosocomiales
associés aux travaux (construction-related
nosocomial infection)
1. c. 4 Conclusion
1. d Ciblage et quantification des populations
à risque d’infection fongique invasive
1. e Ciblage et quantification des services ou unités
d’hospitalisation à risque infectieux fongique
1. f Bibliographie
Mots-clés : Analyse bibliographique – Définitions et Quantification des Risques – Flore fongique.
Les travaux en milieu hospitalier sont fréquents. La
manipulation de gravats (démolitions, excavations)
ainsi que de nombreux travaux de construction
peuvent être à l’origine d’un risque environnemental microbiologique
notamment fongique, et éventuellement d’un
risque infectieux pour le patient. L’analyse des risques s’effectue
à la fois selon le type et la proximité de travaux, selon
le degré de fragilisation des personnes hospitalisées et enfin
selon l’écologie de la flore fongique. Les patients fragilisés
peuvent se trouver dans tous types de locaux, protégés ou
non contre un risque de contamination environnemental.
Les mesures de surveillance et de protection doivent donc
être impérativement mises en place. Elles seront établies
selon le niveau de risque identifié pour le type de travaux et
le type de patients exposés, afin d’éviter leur contamination.
Il apparaît nécessaire pour évaluer le risque infectieux
fongique (RIF), en particulier aspergillaire de :
• identifier le risque environnemental fongique en fonction
du type de travaux de bâtiments
• identifier et classer les champignons libérés par les travaux
en fonction de leur pathogénicité
• identifier les patients à risque d’infection fongique invasive,
en particulier d’aspergillose invasive
• identifier les services ou unités d’hospitalisation hébergeant
des patients à RIF
• finaliser par une étude d’impact.
1. a Définir les risques
1. a. 1 Le risque
Le risque est défini comme la combinaison de la probabilité
d’occurrence d’un événement redouté (ici, l’infection
nosocomiale) et la gravité de ses conséquences sur une
cible donnée (le patient) [CTINILS 2007].
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
13

question 1 • Caractérisation du risque
1. a. 2 Le risque environnemental
fongique associé
aux champignons filamenteux
Ce risque est défini comme la présence identifiée et
quantifiée ainsi que la persistance de champignons filamenteux
potentiellement dangereux tels que les champignons
du genre Aspergillus, et de leurs spores dans l’environnement,
susceptibles d’être transférées au patient au cours
des soins.
Il se traduit par une biocontamination ou pollution de
l’environnement des soins par des spores de champignons
filamenteux. Le risque environnemental fongique ne correspond
pas au risque infectieux et doit en être différencié.
1. a. 3 Le risque infectieux
Le risque infectieux (RI) résulte de l’exposition de l’hôte à
un danger, le micro-organisme, et du résultat de la relation
hôte-micro-organisme qui peut aboutir à une infection. Le
RI peut être défini comme la probabilité de survenue d’une
infection suite à l’exposition à un micro-organisme potentiellement
pathogène.
Ce risque dépend de l’importance de l’inoculum et de la
virulence du micro-organisme et des capacités de défenses
de l’hôte contre ce micro-organisme. Il peut être résumé
par l’équation :
Risque infectieux =
Inoculum x virulence du micro-organisme
résistance de l’hôte
Pour gérer ce RI, il faut d’abord se préoccuper du risque
microbiologique associé aux soins, et à l’environnement des
soins. Ceci revient, dans bien des cas, à identifier et à maîtriser
le niveau de biocontamination de l’environnement des
soins, puis à éviter le transfert de contamination au cours
des soins.
1. a. 4 Le risque infectieux fongique
nosocomial associé
aux champignons filamenteux
Il représente la combinaison du risque environnemental
fongique et de l’exposition du patient susceptible aux
bioaérosols, avec l’inhalation de spores fongiques lors de
son hospitalisation.
Ce RIF est caractérisé par la probabilité de survenue
d’une infection fongique invasive et par la gravité de ses
conséquences pour le patient.
Pour un établissement de santé, ce risque peut être
défini comme un événement susceptible d’aboutir à une
rupture de la continuité des soins, une dégradation de la
qualité des soins. Sa gestion est définie comme un proces-
sus régulier, continu et coordonné, et intégré à l’ensemble
de l’établissement de santé. Ce processus permet l’identification,
l’évaluation, la maîtrise du RIF et des situations à
RIF qui ont engendré ou auraient pu engendrer une infection
nosocomiale (IN) à champignons filamenteux chez le
patient. La gestion du RIF est une composante de la politique
qualité de l’établissement de santé. Elle incite,chaque
acteur d’un établissement de soins, à une éthique de la responsabilité
individuelle et collective. [ANAES 2003, ministère
de la Santé 2004a, ministère de la Santé 2004b, Larson
2006, Adjidé 2008 a, b, c].
1. b Identification du risque
environnemental fongique
en fonction du type
de travaux de bâtiments
Des prélèvements microbiologiques ont objectivé la
contamination aspergillaire de différents éléments intérieurs
des locaux. Les plus contaminés sont [Arnow 1991,
CSHPF 2006, Haiduven 2009] :
- les filtres,
- les matériaux de protection contre le feu,
- les bouches d’aération,
- les climatiseurs,
- la poussière contenue dans les espaces situés au-dessus
des faux plafonds,
- les murs et papiers peints,
- les tapis.
Différents auteurs ont classé les travaux en quatre types,
A, B, C et D [Anonyme Canada 2001, Anonyme Irlande 2001,
Haiduven 2009] en fonction de la quantité de poussière
croissante qu’ils vont générer. On peut considérer que la
quantité de poussière totale permet d’apprécier la quantité
de spores fongiques en particulier aspergillaires, ainsi
que ses variations dans l’air [Srinivasan 2002].
Ces quatre types de travaux, analysés de manière comparable
dans ces études, sont présentés dans le tableau I.
Après des travaux de démolition externe, il a été
reporté une augmentation de la concentration aspergillaire
de l’air qui n’amorce sa décroissance que vers le cinquième
jour pour atteindre le niveau initial le onzième jour
[Bouza 2002].
Les circuits de désenfumage représentent des sources
de spores aspergillaires. Les essais de validation du système
de désenfumage, réalisés dans le cadre de la sécurité incendie
peuvent provoquer des nuages de spores fongiques
[Bussière 2003].
14
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 1 • Caractérisation du risque
Tableau I - Classification des travaux en fonction du niveau de production de poussière qu’ils génèrent
d’après [Anonyme Canada 2001, Anonyme Irlande 2001, Haiduven 2009].
Typologie des travaux
Type A
Type B
Type C
Type D
Travaux de contrôle sans caractère invasif/ Travaux internes avec production minimale de poussières
Liste non exhaustive
• Dépose de plaques de faux plafonds pour inspection, limitée à 1 plaque/m²,
• peinture sans sablage,
• pose de papiers peints,
• petits travaux électriques,
• travaux mineurs de plomberie avec coupure d’eau d’une pièce et < 15 minutes,
• autres travaux d’inspection qui ne requièrent ni saignées dans les murs, ni intervention plus large sur les faux
plafonds.
Petits travaux de durée brève qui produisent un taux faible de poussières
Liste non exhaustive
• Saignées dans les murs ou les plafonds avec production contrôlée de poussières pour installation ou réparation
de petits travaux d’électricité, sur composants de la ventilation, câblages téléphone ou informatique,
• dépose de revêtement de sol (surface limitée),
• petits travaux sur faux plafonds,
• sablage/ponçage des murs pour peinture ou pose de papier peint dans le but de réparer une petite surface,
• travaux de plomberie avec coupure d’eau ≥ 2 chambres moins de 30 minutes,
• tous travaux pouvant être réalisés par un seul corps de métier.
Tous travaux générant un niveau moyen à élevé de poussières ou qui demandent la démolition
ou la dépose de tout composant fixe (ex. : éviers, tableaux…)
Liste non exhaustive
• Sablage/ponçage des murs pour peinture ou pose de papier peint ; tous travaux sur éléments en plâtre,
• démolitions mineures,
• dépose de revêtement de sol ou de faux plafonds,
• construction de nouveaux murs ; pose de nouvelles cloisons,
• constructions mineures,
• travaux mineurs sur conduits ou câblages électriques dans les plafonds,
• excavations mineures,
• activités majeures de câblage,
• toute activité qui demande plusieurs corps de métiers,
• tous travaux de plomberie avec coupure d’eau > 2 pièces > 30 minutes mais < 1 heure.
Travaux majeurs de démolition, rénovation, construction /Travaux externes majeurs avec importante
production de poussières
Liste non exhaustive
• Démolition ou réfection de tout un système de câblage,
• nouvelle construction faisant intervenir plusieurs corps de métiers,
• travaux de plomberie avec coupure d’eau > 2 pièces et > 1 heure,
• excavations majeures.
1. c Identification et classification
des champignons libérés
par les travaux en fonction
de leur pathogénicité
Une classification des champignons en fonction de leur
pathogénicité a été proposée [de Hoog 1996] :
• saprophytes ou pathogènes des plantes, exceptionnellement
responsables d’infections superficielles ou peu graves
chez l’homme (BSL-1, Biosafety level 1) ;
• saprophytes ou pathogènes des plantes, capables de survivre
dans les tissus d’hôtes vertébrés. Responsables d’infections
opportunistes superficielles ou profondes chez les
patients immunodéprimés (BSL-2, Biosafety level 2). Aspergillus
fumigatus, ainsi que les autres champignons filamenteux
responsables d’infections opportunistes chez les
patients immunodéprimés ont été classés dans ce groupe ;
• pathogènes responsables de mycoses sévères, y compris
chez un hôte immunocompétent (BSL-3, Biosafety level 3). Il
comporte principalement les champignons dimorphiques
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
15

question 1 • Caractérisation du risque
de l’ordre des onygénales (Coccidioides, Histoplasma ou
Paracoccidioides).
1. c. 1 Les champignons dont la présence
est augmentée lors de travaux
Tous les champignons filamenteux peuvent être retrouvés
lors de travaux hospitaliers, en particulier de démolition
ou de rénovation. Néanmoins, certains champignons sont
retrouvés dans l’air de façon plus fréquente, sans que l’on
sache bien s’il s’agit d’une fréquence réellement accrue ou
d’une mise en évidence plus facile selon les milieux et la
température de culture utilisés pour leur recherche.
Ainsi, Aspergillus sp. est retrouvé dans 17,5 % à 70 % des
prélèvements lors de travaux hospitaliers avec une prédominance
d’A. fumigatus mais aussi d’A. niger et A. flavus [Cheng
2001, Bouza 2002, Sautour 2007 & 2009]. Il est à noter que les
appareils collecteurs d’air étaient tous différents (Air Idéal avec
un volume de 500 l, biocollecteur Mas-100 avec un volume de
200 l et biocollecteur Reuter avec un volume de 1 600 l). Les
milieux ensemencés étaient tous des milieux de Sabouraud
avec une température d’incubation allant de 30 °C à 37 °C.
Lorsque la température d’incubation était de 37 °C, il apparaissait
nettement une prédominance d’A. fumigatus du fait
de sa grande thermophilie [Cheng 2001]. Lorsque les milieux
sont ensemencés à 30 °C ou à 22 °C, après Aspergillus sp., les
champignons des genres Penicillium (dans 8,7 % à 27 % des
échantillons) et Cladosporium (2 % à 60 %) sont les plus fréquents
[Bouza 2002, Sautour 2007 & 2009, Pini 2007].
Ensuite, apparaissent les dématiés des genres Alternaria
ou Curvularia dans 2 % à 7 % des prélèvements [Pini 2007,
Sautour 2007 & 2009]. Enfin, d’autres genres ou espèces
sont retrouvés moins fréquemment, parmi eux, Rhizopus,
Mucor, Absidia, Dreschlera, Paecilomyces, Scopulariopsis,
Fusarium, Sporotrichum, Acremonium, Hartrinium, Beauveria,
Trichoderma, ou encore des levures.
1. c. 2 Les champignons en cause dans
les infections fongiques invasives
Différentes études portant sur l’épidémiologie des IFI,
notamment dans les populations les plus à risque telles
que les patients bénéficiant de greffe de cellules souches
hématopoïétiques, ont montré qu’A. fumigatus et dans
une moindre mesure les autres espèces d’Aspergillus,
étaient responsables de la grande majorité des IFI (étude de
Seattle de 1998 à 2002 portant sur 1 248 patients allogreffes
de moelle [Garcia-Vidal 2008]). Ainsi, sur les 163 cas d’IFI
répertoriés, on dénombrait Aspergillus chez 142 patients
(87 %), Fusarium sp. chez 6 patients (4 %), des zygomycètes
ou mucorales chez 5 patients (3 %), Scedosporium sp.
et Acremonium sp. chez un patient (1 %), respectivement.
Six patients (4 %) ont présenté des infections mixtes à deux
champignons filamenteux avec toujours Aspergillus sp.
associé à un autre filamenteux.
Dans une étude précédente de la même équipe menée
de 1985 à 1999 et portant sur 359 patients présentant une
IFI, Aspergillus était déjà le champignon le plus fréquemment
retrouvé comme responsable d’IFI chez 230 patients : 67,8 %
des IFI dues à A. fumigatus, 2,6 % à A. flavus, 2,2 % à A. terreus
et 1,3 % à A. niger, entre autres Aspergillus [Marr 2002].
Les autres agents responsables étaient des zygomycètes
pour 36 patients (14 Rhizopus sp., 8 Mucor sp., 1 Absidia sp., 2
Cunninghamella sp., et 4 autres non identifiés), Fusarium sp
(31 patients), Scedosporium sp (10 patients), des dématiés (5
patients infectés par Alternaria sp., Exophiala sp., Ulocladium
sp. Scopulariopsis sp.) et Paecilomyces sp. (1 patient).
D’autres équipes ont également rapporté l’augmentation
du nombre de cas d’IFI liée au nombre croissant de
patients receveurs de greffe ou de chimiothérapie agressive
ainsi qu’à l’évolution des procédures dans le domaine de la
transplantation [Nucci 2003, Malani 2007, Lass-Förl 2009].
Ces équipes insistent notamment sur le nombre croissant
d’infections dues à des champignons présentant des résistances
aux antifongiques conventionnels (amphotéricine
B et/ou voriconazole). Parmi elles, des aspergilloses dues
à A. terreus, A. ustus, A. lentulus ; des zygomycoses dues à
Rhizopus, en particulier Rhizopus oryzae, Mucor, Rhizomucor ;
des scédosporioses dues à S. apiospermum et S. prolificans ;
des fusarioses dues à F. solani, F. oxysporum, F. moniliforme ;
et plus rarement des infections liées à d’autres moisissures
(Acremonium, Paecilomyces, Trichoderma, Curvularia, Bipolaris,
Alternaria, Exophiala, Ochroconis…).
1. c. 3 Les champignons responsables
d’infections fongiques nosocomiales
associés aux travaux (constructionrelated
nosocomial infection)
Dans une analyse bibliographique effectuée sur des épisodes
d’IFI nosocomiales fongiques liées aux travaux, une
liste de champignons impliqués est proposée [Anonyme
Canada 2001]. C’est Aspergillus sp. (24 références – environ
180 cas) et en particulier A. fumigatus (13 références
– environ 65 cas) qui est le plus fréquemment associé aux
IFI nosocomiales. D’autres Aspergillus peuvent aussi être
mis en cause dans les IFI nosocomiales après travaux tels
que A. flavus (8 références – environ 58 cas), A. niger (7 références
– environ 10 cas) et A. terreus (2 références – 5 cas).
On retrouve ensuite les zygomycoses (3 références – 4 cas),
et les IFI dues à Scedosporium sp. (1 référence - 4 cas), Fusarium
sp. (1 référence – 1 cas) et enfin à d’autres champignons
filamenteux plus rares.
16
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 1 • Caractérisation du risque
1. c. 4 Conclusion
Les champignons le plus souvent incriminés dans les
infections fongiques nosocomiales liées aux travaux sont
donc les Aspergillus et principalement A. fumigatus. Cependant,
les changements récents dans les procédures de prise
en charge des patients greffés (immunosuppression plus
profonde, survie prolongée des patients, pression des antifongiques
à large spectre utilisés en prophylaxie ou/et thérapeutique)
se sont accompagnés d’une augmentation de
l’incidence des infections fongiques à filamenteux « non-
Aspergillus ».
Ainsi, les champignons potentiellement pathogènes et
disséminés lors de travaux peuvent être classés des plus fréquents
aux plus rares comme suit :
- Aspergillus fumigatus en majorité,
- A. non fumigatus (A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans,
puis autres)
- Fusarium sp., (F. solani, F. oxysporum, F. moniliforme)
- zygomycètes (Rhizopus sp., Mucor sp., Absidia sp., Cunninghamella
sp., puis autres),
- Scedosporium (S. apiospermium, S. prolificans),
- dematiées (Alternaria sp., Exophiala sp., Ulocladium sp.,
Scopulariopsis sp. Curvularia sp.),
- Acremonium sp.,
- Paecilomyces sp.,
- Trichoderma sp.,
1. d Ciblage et quantification
des populations à risque d’infection
fongique invasive
Les patients à risque infectieux fongique, notamment
aspergillaire, peuvent être regroupés en plusieurs catégories
en fonction de la pathologie sous-jacente, du niveau d’immunosuppression
et des traitements associés. Elles prennent
en compte des appréciations qui peuvent varier d’un pays à
l’autre, voire d’un établissement à l’autre, et nécessitent d’être
validées localement au regard du type d’activité et des protocoles
en cours dans son établissement propre.
Les données de la littérature sur ce sujet font généralement
état de quatre catégories de population [Derouin
1996, Mylonakis 1998, SFHH 2000, Anonyme Irlande 2001,
Anonyme Canada 2001, Cornet 2002, Marr 2002, Tablan
2004, Anonyme Canada 2004, ministère de la Santé 2004b,
APIC 2005, Vonberg 2006, Gangneux 2008, Garcia-Vidal
2008, Bitar 2009, Kontoyiannis 2010, Neofytos 2010].
Populations à très haut risque
• Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, notamment
en cas d’âge avancé, de maladie en rechute, de
seconde allogreffe, de greffe phéno- versus géno-identique,
d’incompatibilité HLA, d’irradiation corporelle totale (ICT)
dans le conditionnement, du type de greffon (sang placentaire
versus autres sources cellulaires, greffon T-déplété), de
la présence d’une maladie du greffon contre l’hôte, d’une
maladie à cytomégalovirus (CMV), de surcharge en fer ;
• autogreffe de cellules souches hématopoïétiques d’origine
médullaire ;
• déficits immunitaires combinés sévères ;
• neutropénie (avec polynucléaires neutrophiles
[PNN] < 500/mm 3 ) post-chimiothérapie de durée supérieure
à quatorze jours ou neutropénie avec PNN < 100/
mm 3 quelle qu’en soit la durée ;
- aplasie médullaire sévère.
Populations à haut risque
• Corticothérapie haute dose dans le cadre du traitement
d’une leucémie aiguë lymphoblastique ;
• neutropénie (avec PNN < 500/mm 3 ) post-chimiothérapie,
durée inférieure à quatorze jours ;
• transplantation d’organe solide :
- pulmonaire : selon les caractéristiques du poumon
transplanté, de l’immunosuppression, de la colonisation
du poumon natif et des bronches en post-greffe ;
- foie et rein : suites opératoires compliquées (insuffisance
rénale aiguë, états septiques graves), retransplantation,
traitement par anticorps monoclonaux ;
- cœur, pancréas, intestin ;
- maladies pulmonaires chroniques bénéficiant d’un traitement
par corticostéroïdes ou autre immunosuppresseur
: bronchopneumopathie obstructive, emphysème,
dilatation des bronches, asthme non contrôlé, mucoviscidose
;
- granulomatose septique chronique (enfants et adultes) ;
- nouveau-nés en réanimation néonatale ;
- leucémie aiguë myéloblastique en rechute ou réfractaire.
Population à risque moindre
- Corticothérapie haute dose répétée et/ou prolongée ;
- patients positifs pour le au stade sida avec lymphocytes
T CD4 + < 50/mm 3 ;
- patients sous ventilation mécanique ;
- patients dialysés ;
- patients sous chimiothérapie anticancéreuse ;
- acidocétose diabétique ;
- brûlés (> 50 % de la surface corporelle) ;
- maladies systémiques.
Autres (à évaluer)
- Traitement par anti-TNF et autres anticorps monoclonaux
ou biothérapies.
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
17

question 1 • Caractérisation du risque
Tableau II - Classification des services ou unités d’hospitalisation à risque infectieux fongique, d’après [Anonyme
Canada 2001, ministère de la Santé 2004b, APIC 2005, Haiduven 2009].
Groupe de
services
Zone 1
RIF faible
Zone 2
RIF moyen
Zone 3
RIF élevé
Zone 4
RIF très élevé
Secteurs ou services concernés
[Anonyme Canada 2001, ministère de la Santé 2004b] [APIC 2005, Haiduven 2009]
• Tous les autres services de soins
(sauf s’ils figurent dans les groupes 3 ou 4)
• Cliniques externes (sauf oncologie et chirurgie)
• Unités d’admission
• Bureaux
• Salles inoccupées
• Aires publiques
• Salles d’urgence
• Radiologie conventionnelle
• Salles de réveil (SSPI)
• Salles de travail et d’accouchement (sauf salle
d’opération)
• Nurseries
• Chirurgie ambulatoire
• Médecine nucléaire
• Salles des bassins de balnéothérapie ou physiothérapie
• Échocardiologie
• Laboratoires
• Salles de médecine et de chirurgie générales
(sauf si ils figurent dans le groupe 4)
• Pédiatrie
• Gériatrie
• Soins prolongés ou de longue durée
• Unités de soins intensifs
• Salles d’opération
• Salles d’anesthésie
• Unités d’oncologie et consultations externes
pour cancéreux
• Unités de transplantation et consultations externes
pour patients ayant reçu une greffe de cellules souches
hématopoïétiques ou d’organe solide
• Salles et consultations externes pour patients atteints
de sida ou d’un autre déficit immunitaire
• Unités de dialyse
• Néonatologie
• Toutes les salles de cathétérisme cardiaque
et d’angiographie
• Services cardio-vasculaires/cardiologie
• Salles d’endoscopie
• Salles de préparation des médicaments
• Salles de préparation stérile
• Traitement central (stérilisation, endoscopes)
• Cardiologie
• Échocardiologie
• Médecine nucléaire
• Endoscopie
• Radiologie/RMN
• Pneumologie
• Rééducation fonctionnelle
• Salle d’urgence
• Salles de travail et d’accouchement (sauf salle
d’opération)
• Nurseries
• Laboratoires
• Chirurgie ambulatoire
• Pédiatrie
• Pharmacie
• Salles de réveil (SSPI)
• Services de chirurgie
• Unités de soins intensifs
• Salles d’opération
• chambres d’isolement à pression positive
• Services de médecine
• Unités d’oncologie et consultations externes
pour cancéreux
• Unités de transplantation et consultations
externes pour patients ayant reçu une greffe
de cellules souches hématopoïétiques ou
d’organe solide
• Unité des brûlés
• Stérilisation centrale
18
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 1 • Caractérisation du risque
1. e Ciblage et quantification des services
ou unités d’hospitalisation à risque
infectieux fongique
Toute personne fortement exposée aux travaux générateurs
de poussières est susceptible de développer une
infection fongique grave, le RIF variant en fonction de la
pathologie sous-jacente. Toutefois, le RIF varie aussi en fonction
du secteur d’hospitalisation, et plusieurs classifications
sont disponibles dans la littérature [Anonyme Canada 2001,
ministère de la Santé 2004b, APIC 2005, Haiduven 2009]. S’il
apparaît clairement que les secteurs des zones 3 et 4 sont
le plus à risque, une appréciation locale interne à chaque
établissement peut toutefois nuancer ces classifications en
fonction des activités et spécificités propres à l’établissement
afin de ne pas surestimer les unités à RIF (Tableau II).
En conclusion, la finalité de la caractérisation du risque
est de proposer des mesures de prévention de l’exposition
à l’aérocontamination biologique lors de travaux, dans des
zones hébergeant des patients à RIF. Elles doivent être adaptées
au niveau de RIF évalué lors d’une visite de risque avec
étude d’impact décrite dans la question 2 de ce document.
Cette visite de risque doit être réalisée conjointement par le
service clinique d’hospitalisation concerné par les dits travaux,
l’unité d’hygiène hospitalière, les services techniques,
la direction, et un représentant des entrepreneurs.
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risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

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Question 2
Gestion pratique du risque infectieux fongique
en cas de travaux : mise en place d’une étude
d’impact et identification des mesures
de gestion du risque
2. a Mise en place d’une étude d’impact
d’un chantier sur le risque infectieux associé
aux champignons filamenteux
2. a. 1 Étude d’impact sur l’environnement en cas
de travaux en établissement de santé
2. a. 2 Caractéristiques de l’étude d’impact
2. a. 3 Application en établissement de santé
2. a. 4 Étude d’impact d’un chantier
en établissement de santé
2. b Propositions de mesures de gestion du risque
infectieux fongique
2. b. 1 Préambule, méthode de travail
2. b. 2 Détermination des mesures de gestion
nécessaires
2. c Bibliographie
Mots-clés : Propositions de Quantification pratique des Risques - Étude d’Impact sur l’Environnement - Propositions
de Mesures de Gestion.
2. a Mise en place d’une étude
d’impact d’un chantier
sur le risque infectieux associé
aux champignons filamenteux
Une collaboration entre l’équipe opérationnelle d’hygiène
(EOH), les biologistes, la cellule aspergillose (si elle
existe dans l’établissement) et la maîtrise des travaux, dans
une démarche d’étude d’impact sur l’environnement hospitalier
est nécessaire.
Cette démarche conjointe doit permettre d’assurer un
niveau identique et partagé d’information sur le risque
entre tous les acteurs. Elle donne la possibilité au chef
d’établissement de prendre les décisions utiles à toutes
les étapes d’un chantier. Cette réflexion et ce travail commun
sont nécessaires pour faire entendre les contraintes
aux entreprises intervenant dans l’établissement de santé.
2. a. 1 Étude d’impact sur l’environnement
en cas de travaux en établissement
de santé
L’étude d’impact sur l’environnement englobe une identification
préalable des effets positifs et négatifs que les projets
envisagés auront sur l’environnement hospitalier et sur
la santé des patients hospitalisés. Elle permet de planifier la
mise en œuvre des mesures préventives correspondantes
et d’assurer leur suivi. Cela nécessite de préciser la notion
d’impact. Les termes effet et impact sont souvent utilisés
indifféremment pour présenter les conséquences d’un projet
sur l’environnement. En fait, effet et impact n’ont pas le
même sens :
• y on parle d’effet quand on décrit une conséquence objective
du projet sur l’environnement : par exemple des travaux
qui émettent une contamination particulaire d’une certaine
importance ;
• y on parle d’impact quand on transpose la conséquence
du projet sur une échelle de criticité. Pour la contamination
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
23

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
particulaire l’impact peut être fort si des patients fragiles se
situent à proximité, nul dans le cas contraire.
2. a. 2 Caractéristiques de l’étude d’impact
L’étude d’impact est un instrument privilégié
de planification…
Elle vise à prendre en compte les préoccupations environnementales
à toutes les phases de réalisation du projet,
depuis sa conception jusqu’à sa réalisation.
Elle aide les partenaires (maître d’ouvrage, CLIN, EOH,
entreprises…) à concevoir un projet soucieux du milieu
récepteur, tout en étant acceptable aux plans technique,
humain et économique.
…qui prend en compte l’ensemble des facteurs
environnementaux
L’étude d’impact prend en compte l’ensemble des composantes
des milieux naturel et humain susceptibles d’être
affectées par le projet. Elle permet d’analyser et d’interpréter
les relations et interactions entre les facteurs qui exercent
une influence sur les écosystèmes, les ressources et la
qualité de la prise en charge des patients hospitalisés.
…tout en se concentrant sur les éléments vraiment
significatifs
L’étude d’impact cherche à déterminer les composantes
environnementales susceptibles de subir un impact important.
L’importance relative d’un impact contribue à déterminer
les éléments sur lesquels s’appuieront le choix et la
prise de décision.
…et qui considère les intérêts et les attentes
des concernés
L’étude d’impact prend en considération les opinions de
tous les acteurs. À cet égard, elle rend compte de la façon
dont les diverses parties concernées ont été associées dans
le processus de planification du projet et tient compte des
résultats des consultations et des négociations effectuées.
… en vue d’éclairer les choix et les prises
de décision.
2. a. 3 Application en établissement
de santé
La démarche d’étude d’impact sur l’environnement
(EIE) en cas de travaux en établissement de santé est explicitée
à la figure 1. Aboutissant à une synthèse de diverses
expertises conduites conjointement par les hygiénistes et
les responsables techniques, elle est à réaliser lors de la
conception du projet et ne doit pas être perçue comme une
contrainte mais au contraire comme la possibilité d’améliorer
le projet.
Nécessitant une analyse scientifique et technique, elle
permet d’envisager les conséquences éventuelles d’un projet
d’aménagement. Elle doit devenir une pièce maîtresse
dans la procédure d’instruction des projets de travaux en
milieu hospitalier, étant à la fois un outil de protection de
l’environnement, un outil d’information sur un projet et un
outil d’aide à la décision.
2. a. 4 Étude d’impact d’un chantier
en établissement de santé
L’évaluation, la quantification des risques et les mesures
préventives à prendre doivent être établies conjointement
par un représentant de l’EOH/cellule aspergillose et un
représentant de la conduite des travaux. Elles doivent être
organisées pendant la phase de conception et de planification
des travaux. En effet, une partie des mesures à prendre
doit figurer dans le cahier des charges de l’appel d’offres
permettant ainsi d’intégrer des choix constructifs ou un surcoût
éventuel.
(I) Évaluation et quantification du risque environnemental
fongique en fonction de la nature et du lieu
des travaux
L’évaluation de l’impact de travaux de bâtiment sur l’aérobiocontamination
fongique au sein d’un hôpital est fonction
du niveau d’émission particulaire. Il varie en fonction
de l’ampleur et de la nature des travaux de construction ou
de rénovation. Les niveaux de risque d’empoussièrement
varient selon les familles de métiers du bâtiment. Ces deux
paramètres « constructifs » (taille du chantier et nature des
travaux) sont à rapprocher de deux grandes typologies de
travaux (travaux neufs ou rénovation).
Les cinq familles de métiers du bâtiment
1- les mouvements de terrain et les démolitions de bâtis :
voiries, réseaux enterrés, terrassement, démolition, fondation,
infrastructure de gros œuvre, espaces verts ;
2- le clos couvert : superstructure de gros œuvre, charpente
bois ou métallique, couverture et étanchéité, menuiseries
extérieures, façades ;
3- les cloisonnements intérieurs : plâtrerie, autres cloisons
bois ou métalliques, portes ;
4- les lots techniques : électricité, plomberie, chauffage, ventilation,
autres fluides ;
5- les lots de second œuvre et de finition : faux plafond, revêtements
muraux et de sol, menuiseries intérieures, appareillages.
24
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Figure 1 - Démarche pratique de l’élaboration d’une étude d’impact en secteur hospitalier, d’après [Castel 2007].
Mise en contexte du chantier
Partenaires : CLIN – EOH – Cellule aspergillose – Cliniciens – Mycologues –
Maître d’ouvrage ou son représentant…
Description du projet
• Localisation
• Description technique
• Conséquences sur :
- l’air : contamination particulaire et fongique
- les réseaux d’eau chaude et/ou froide
• Début/Durée des travaux
Description du milieu récepteur
• Détermination de la zone à risque
• Description des composantes pertinentes
- patients à risque
- services à risque
- zone de travail à risque (bloc…)
Analyse des impacts du projet
• Détermination et quantification des impacts de la nature des travaux
- Air : évaluation de la contamination particulaire et fongique
• Détermination et quantification des impacts au sein de l’établissement de santé
• Quantification globale du risque
Proposer les mesures de prévention
• Recommandations auprès des entreprises et/ou la maintenance
• Recommandations auprès des services de soins concernés
Surveillance et suivi
• Programmation d’un suivi des mesures préconisées
• Proposition d’une surveillance :
- des patients
- de l’environnement
Les constructions neuves
et les rénovations lourdes
Les familles de métier 1 et 2 sont liées à des actes de
construction d’impact important sur l’environnement.
La plupart du temps, il s’agit de constructions d’ouvrages
neufs, parfois de réhabilitations lourdes d’ouvrages existants.
Ces travaux, de longue durée, présentent tous des
niveaux élevés ou très élevés d’émission particulaire.
La famille 1 est sans aucun doute la famille de métiers
présentant les risques les plus élevés d’émission de poussière.
La famille 2 présente des risques plus variables selon
la nature des choix constructifs. Ainsi, il doit être porté une
attention forte aux charpentes bois plutôt qu’aux charpentes
métalliques, aux couvertures en tuiles plutôt qu’en
zinc, cuivre ou ardoise en raison de la nature friable des
matériaux utilisés.
La rénovation intérieure
Les autres familles 3, 4 et 5 sont présentes autant dans le
cas de constructions neuves que dans le cas de rénovations
intérieures d’ouvrages entiers ou partiels.
Ces rénovations intérieures, permettant de s’adapter
aux évolutions de prise en charge des patients, présentent
des niveaux d’émission particulaire très variables, allant de
modérés à élevés. Ainsi, la famille 3 sera source importante
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
25

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
de poussières de plâtre ou de bois. La famille 4 ne présentera
des risques élevés que ponctuellement lors des raccordements
de ces ouvrages sur les réseaux existants du
bâtiment rénové par exemple. La famille 5 présentera des
risques le plus souvent modérés sauf lors des préparations
des supports d’application et notamment lors des ponçages.
Une succession d’étapes à différents risques
d’émission de poussière
À l’exception de la famille 4, les périodes d’intervention
de ces familles de métiers sont échelonnées successivement
dans la vie d’un chantier. Sauf pour des chantiers de
taille exceptionnelle pouvant s’apparenter à plusieurs bâtiments
à construire simultanément, ces tâches n’ont pas lieu
en même temps. Cela met en avant le fait qu’un chantier
peut présenter successivement des phases à risques élevés
puis modérés à chaque étape de la construction.
Trois étapes sont à mettre en avant en raison de leurs
risques élevés :
1- le démarrage du chantier avec les terrassements et les
démolitions ;
2- ensuite le clos couvert avec les cloisonnements en plâtre ;
3- à la fin des travaux, lors de la mise en service des ouvrages
techniques et de leur raccordement sur les réseaux déjà
opérationnels, notamment les réseaux de plomberie ou les
gaines de ventilation.
(II) Étapes à mener en fonction des possibilités organisationnelles
de l’établissement
Deux outils peuvent être utilisés, en fonction des moyens
et des possibilités organisationnelles des établissements :
Figure 2 - Étapes* à mener pour l’évaluation du risque infectieux fongique en fonction des possibilités de l’établissement.
Évaluation du risque
de contamination particulaire
Évaluation du risque lié aux patients
et à la localisation des travaux
Qualitative :
ou
Forte, Modérée, Limitée
(voir tableau III)
Qualitative : +++, ++, +
ou
(voir tableau V)
Quantitative :
note/81
(voir tableau IV)
Quantitative : de 0 à 10
(voir tableau V)
Quantification globale du risque
Qualitative :
Élevé
Moyen
Faible
ou
(voir tableau VI)
Quantitative : Élevé (index > 100)
Moyen (index entre 25 et 100)
Faible (index < 25)
(voir tableau VII)
Décision des mesures de prévention
Engagement des acteurs concernés
Suivi des mesures prises
* Étapes et outils sont détaillés dans les tableaux III à VII.
26
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
• le premier, qualitatif, ne nécessitant pas un avis d’expert ;
• le second, quantitatif, plus précis, utilisable s’il existe un
service d’études de travaux au sein de l’établissement.
Cette étude d’impact nous paraît indispensable, au
moins pour les travaux avec appel d’offres.
a/ Outil qualitatif d’évaluation du risque
de contamination particulaire en fonction
de la nature des travaux.
Cet outil d’évaluation est simple d’utilisation. La grille de
cotation est présentée dans le tableau III.
b/ Outil quantitatif d’évaluation du risque
de contamination particulaire en fonction
de la nature des travaux.
Cette évaluation nécessite une collaboration étroite
avec l’ingénieur responsable du chantier et peut-être réalisée
en utilisant le tableau IV.
Au terme de cette évaluation, une note globale est attribuée
pour les dix-huit étapes possibles des travaux. Ainsi,
par exemple, les travaux de démolition sont notés sur dix,
ceux concernant la charpente bois sont notés sur trois, une
intervention sur le système de ventilation sur cinq, etc. La
pondération a été faite par des professionnels du bâtiment
en prenant en compte l’émission de poussières générée. Elle
a été testée, pendant deux ans au centre hospitalier universitaire
(CHU) de Poitiers, sur un nombre important de chantiers
pour affiner les cotations.
Cet outil peut être adapté et validé au sein de chaque
établissement.
L’intérêt pour l’hygiéniste est une meilleure connaissance
de ce qui va être fait. Son utilisation permet une forte
sensibilisation du responsable des travaux.
c/ Référentiel pour l’évaluation et la quantification
du risque « patient » lié à la localisation des
travaux par rapport à l’emplacement des zones à
protéger
Cette évaluation est réalisée par l’EOH.
Les éléments prioritaires à prendre en compte sont :
• la population des patients à RIF,
• la proximité des services du chantier
Le tableau V, décrit l’évaluation du risque « patient » de
façon qualitative ou quantitative.
d/ Évaluation globale du risque
Cette évaluation peut être qualitative (Tableau VI) ou
quantitative (Tableau VII).
À ce stade, la synthèse de diverses expertises conduites
conjointement par l’EOH et les responsables techniques est
Tableau III - Outil qualitatif d’évaluation du risque en fonction de la
nature des travaux d’après [Guide AP-HP 1994, Anonyme Canada
2001, CCLIN sud-ouest 2006].
Contamination
Typologie des travaux
Forte Démolition
Sablage de murs
Interventions sur système de ventilation
Plâtrerie (plaques de plâtre, gaines d’isolant…)
VRD* lourd (route, terrassement en pleine masse)
Plomberie
Modéré Charpente bois
Faux-plafonds (+/- dépose d’existant)
Interventions sur coffrage de volets roulants
Revêtements de sol (sol souple/carrelage/résine)
Menuiserie intérieure
Ventilation-Climatisation
Limitée VRD* léger (réseaux enterrés, terrassements…)
Gros œuvre maçonnerie
Espaces verts
Couverture (avec ou sans tuiles)
Menuiserie extérieure/Façade (bardage, enduit…)
Charpente métallique/Serrurerie
Électricité
Revêtement mural
* VRD : voirie, réseau, divers.
Tableau IV - Outil quantitatif d’évaluation du risque en fonction de
la nature des travaux d’après [CCLIN sud-ouest 2006].
Nature des travaux
Note
attribuée
Démolition / 10
VRD lourd (route, terrassement en pleine masse) / 10
VRD léger (réseaux enterrés, terrassements ponctuels) / 3
Fondation / 2
Gros œuvre (maçonnerie) / 3
Charpente bois / 5
Couverture (avec ou sans tuiles) / 1
Menuiserie extérieure/Façade (bardage, enduit…) / 1
Charpente métallique/Serrurerie / 1
Électricité / CVC* (+/- raccordement sur gaines existantes) / 1
Faux-plafond (+/- dépose d’existant) / 5
Intervention sur système de ventilation / 10
Intervention sur gaine de volet roulant / 5
Revêtement mural (+/- dépose d’existant) / 1
Revêtement de sol (sol souple/carrelage/résine) / 5
Plâtrerie (plaques de plâtre, gaines d’isolant…) / 10
Menuiserie intérieure (bois, PVC, alu, verre…) / 5
Espace vert / 3
Total / 81
*CVC : chauffage, ventilation, climatisation
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
27

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau V - Analyse du risque en fonction de la proximité des travaux et de la zone d’hospitalisation des patients à
risque infectieux fongique.
Zone à protéger Coefficient de risque « patient »
Critère qualitatif
Critère quantitatif
• Hématologie : secteur stérile +++ de 5 à 10
• Hématologie : secteur conventionnel hébergeant des patients
à haut RIF
• Transplantation d’organes
• Blocs opératoires et salles assimilées (cathétérisme cardiaque
ou de radiologie interventionnelle…)
• Soins intensifs et réanimation
• Cancérologie
• Autres secteurs à environnement protégé :
stérilisation, pharmacie (reconstitution…)
+++ de 5 à 10
si travaux à l’intérieur du bâtiment
++ de 1 à 5
si travaux à l’intérieur du bâtiment et à proximité ou
si travaux à l’extérieur et sous vents dominants
• Services cliniques et chirurgicaux classiques
• Radiologie
+ ou ++ de 1 à 5
• Laboratoires
• Bureaux, aires publiques + de 0 à 1
Tableau VI - Matrice d’évaluation qualitative du niveau de risque
fongique global.
Contamination Forte Modérée Limitée
Risque « patient »
+++ Élevé Élevé Moyen
++ Moyen Moyen Faible
+ Moyen Faible Faible
Tableau VII - Matrice d’évaluation quantitative du niveau de risque
fongique global.
Index = note attribuée sur la
contamination des travaux X
Coefficient de risque « patient »
Risque fongique
global
> 100 Élevé
25 à 100 Moyen
< 25 Faible
réalisée. Elle servira de guide à la mise en place des mesures
pratiques de protection des chantiers et de prévention visà-vis
des patients à RIF.
2. b Propositions de mesures
de gestion du risque infectieux
fongique
2. b. 1 Préambule, méthode de travail
Les mesures de prévention du RIF au cours des travaux
de tous genres se déclinent en plusieurs types en fonction
de l’objectif :
• mesures de réduction de l’émission et confinement de
poussières de la zone des travaux ;
• mesures de protection des patients à RIF visant à les soustraire
du risque d’exposition aux bio-aérosols ;
• mesures d’information, sensibilisation et éducation des
patients, familles, personnels soignants, conducteurs de
travaux, ouvriers du bâtiment et autres agents techniques
devant intervenir sur le chantier prévu.
La démarche générale utilisée a été la suivante :
• y formuler des propositions en fonction des données de
la littérature et des expériences de terrains des experts du
groupe de travail multidisciplinaire ;
• y et, pour chacune des propositions :
1) estimer sa faisabilité,
de « 1 » facile à mettre en place à « 5 » difficile à mettre en
place ;
2) donner un niveau de preuve :
Catégorie IA. Recommandation forte reposant sur des
résultats très concluants d’études expérimentales, cliniques
ou épidémiologiques bien conduites.
Catégorie IB. Recommandation forte reposant sur des
résultats de certaines études expérimentales, cliniques ou
épidémiologiques, ou soutenue par un fort rationnel théorique
(ou une forte logique).
Catégorie II. Suggéré par des études cliniques ou épidémiologiques
ou par la théorie (ou la logique).
Catégorie III. Avis d’expert. Pas de recommandation.
Manque de preuve sur l’efficacité.
28
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
3) estimer l’importance de cette mesure :
de « A » mesure très importante, à « D » mesure de précaution.
2. b. 2 Détermination des mesures
de gestion nécessaires
La planification des travaux avec établissement d’un
calendrier est indispensable à la mise en place des mesures
de gestions.
Nous avons distingué :
• y les mesures à mettre en place dans la zone en chantier
pour contenir les bio-aérosols sur le chantier et éviter leur
dissémination aux zones hébergeant des patients à RIF
(Tableau VIII) ;
• y les mesures à mettre en place dans la zone adjacente en
activité hébergeant des patients à RIF pour les protéger de
toute exposition aux bio-aérosols issus de la zone des travaux
(Tableau IX) ;
• y et les mesures d’information et de protection aux personnes
: patients, visiteurs, personnels soignants et personnels
de chantier (Tableau X).
Pour chacune des mesures, l’indication de sa mise en
place dépend de la quantification globale du risque évaluée
après l’analyse d’impact, permettant de le classer comme
risque faible, moyen ou élevé.
Il est indispensable, avant le début des travaux de programmer
la réouverture du service. Il faut notamment prévoir
:
• y la vérification de la ventilation (nettoyage des gaines,
changement des filtres, contrôles particulaires…),
• y et le bionettoyage du service. Cette programmation est
indispensable pour anticiper la charge de travail qu’elle
engendre (renforcement d’effectifs, prestation externe au
service, à l’établissement…).
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
29

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau VIII - Mesures à mettre en place dans la zone en chantier pour contenir les bioaérosols sur le chantier et éviter leur dissémination
aux zones hébergeant des patients à risque infectieux fongique.
Mesure Indication Faisabilité Niveau de
preuve
Fermer le service
hébergeant les patients
à RIF
Mettre la zone en
travaux en dépression
par rapport aux secteurs
adjacents
• Protéger les patients
à RIF
• Mettre en place en cas
de risque élevé
• Éviter la diffusion des
bioaérosols aux secteurs
adjacents
• Mettre en place en cas
de risque moyen ou
élevé
Importance
et/ou utilité
Commentaires
4 II A • Transférer les patients à RIF dans
un autre secteur ou établissement
dans lequel le contrôle de
pollution environnementale est
garanti et contrôlé. Pas toujours
possible, mais il faut envisager une
programmation et/ou un phasage
des travaux
3 II B • Utiliser un/des extracteurs d’air
efficaces munis d’une filtration à
très haute efficacité
Bibliographie
pertinente
[Bocquet 1993,
Anonyme
Canada 2001,
Anonyme
Irlande 2001,
APIC 2005,
CCLIN sud-ouest
2006,
Haiduven 2009]
Ériger, entre la zone
en activité et celle en
travaux, des barrières
rigides et étanches ou des
écrans anti-poussières,
du sol au plafond
• Isoler le chantier
• Mettre en place en cas
de risque moyen ou
élevé
2 II A • Utiliser des matériaux ne relargant
pas de poussières potentiellement
contaminées par les spores de
champignons filamenteux
Minimiser la remise
en suspension
des bioaérosols dans
la zone en travaux
• Contenir sur les lieux
les bioaérosols issus
des travaux
• Mettre en place en cas
de risque faible, moyen
ou élevé
2 II A • Assurer un environnement humide
qui évite la remise en suspension
de la poussière
• Nettoyer régulièrement les voiries
• Évacuer quotidiennement les
déchets dans des conteneurs
fermés et/ou des bennes bâchées
• Travailler portes fermées
• Réduire les poussières générées
lors des travaux de perçage ou
ponçage en utilisant des appareils
et matériels munis d’un aspirateur
avec filtration à très haute
efficacité
Application
pratique
• Isolement du chantier par des plaques de plâtre vissées sur
des armatures métallique (avantages : mise en œuvre rapide et
découpage des plaques avec un cutteur) avec bloc-porte pour
l’accès aux travaux
• Mise en place d’un polyane 120 microns sur le côté extérieur de
la cloison, pour en assurer l’étanchéité
• Mise en place de ruban adhésif orange ou gris d’une largeur
de 3 cm (à vérifier visuellement chaque jour). Complément à
faire autour des conduits de fluides et le plafond (ventilation/
électricité/fluides médicaux) par du polyane 80 microns pour
finaliser l’étanchéité du chantier
• Arrêt de la ventilation de la zone chantier et obturation de
l’ensemble des bouches de ventilation par du polyane et du
ruban adhésif afin d’éviter la rétropollution et l’encrassement
des gaines
• Mise en place d’un ou plusieurs extracteurs d’air de
chantier suivant la surface et s’il est possible d’avoir
un ouvrant extérieur. Changer le préfiltre suivant la
durée de chantier
• En phase de dépoussiérement, mise en place
d’un épurateur d’air de haute efficacité (ou en
permanence pendant la durée des travaux pour une
zone de travaux limités). Prévoir une désinfection
hors présence humaine par voie aérienne si besoin
• Mise en place d’un linge, humidifié plusieurs fois par
jour et changement quotidien, à l’entrée du chantier
ou d’un tapis de décontamination de préférence
synthétique non effeuillable et non collant,
facilement nettoyable
30
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau VIII - Mesures à mettre en place dans la zone en chantier pour contenir les bioaérosols sur le chantier et éviter leur dissémination
aux zones hébergeant des patients à risque infectieux fongique. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de
preuve
Minimiser la diffusion
de bioaérosols générés
dans la zone en travaux
vers les secteurs
adjacents
• Protéger les zones contiguës
restées en activité et
hébergeant des patients
à RIF
• Mettre en place en cas
de risque faible,
moyen ou élevé
• Protéger les zones contiguës
restées en activité et
hébergeant des patients
à RIF
• Mettre en place en cas
de risque moyen ou élevé
Importance
et/ou utilité
Commentaires
1 II B • Retenir les poussières
présentes sous les
chaussures des ouvriers
grâce à des tapis de
décontamination non
effeuillables et non collants
à entretien facile
2 IB A • Définir un ou des circuits,
pour personnes, matériels,
consommables, qui évitent
la zone de travaux
3 IB A • Prêter une attention
particulière à la diffusion
des bioaérosols via escaliers,
cages d’ascenseurs, sorties
de secours voire les trous/
espaces autour des conduits
divers
Bibliographie
pertinente
[Bocquet 1993,
Anonyme
Canada 2001,
Anonyme
Irlande 2001,
APIC 2005,
CCLIN sudouest
2006,
Haiduven 2009]
Application
pratique
• Isolement du chantier par la mise en place : d’une protection polyane
avec perches télescopiques (intérêt de fermetures à glissière)
ou d’une cloison constituée de plaques de plâtre vissées
sur une armature métallique
• L’entrée du chantier peut se faire par un double polyane
avec complément dans sa partie inférieure pour le lester
• Mise en place de ruban adhésif orange ou gris d’une largeur de 3 cm
(à vérifier visuellement chaque jour)
• Complément à faire autour des conduits de fluides et le plafond
(ventilation/électricité/fluides médicaux) par du polyane 80 microns
pour finaliser l’étanchéité du chantier
• Arrêt de la ventilation de la zone chantier et
obturation de l’ensemble des bouches de
ventilation par du polyane et du ruban adhésif
afin d’éviter la rétropollution et l’encrassement
des gaines
• En phase de dépoussiérement, mise en place
d’un épurateur d’air à haute efficacité (ou en
permanence pendant la durée des travaux
pour une zone de travaux limités). Prévoir une
désinfection hors présence humaine par voie
aérienne si besoin
• Mise en place d’un linge, humidifié plusieurs
fois par jour et changement quotidien,
à l’entrée du chantier ou d’un tapis de
décontamination de préférence synthétique
non effeuillable et non collant, facilement
nettoyable
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
31

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau IX - Mesures à mettre en place dans la zone adjacente en activité hébergeant des patients à risque infectieux fongique pour les protéger
de toute exposition aux bioaérosols issus de la zone des travaux.
Mesure Indication Faisabilité Niveau de
preuve
Importance
et/ou utilité
Commentaires
Bibliographie
pertinente
Calfeutrer toutes
les issues donnant
sur le secteur à RIF
à protéger
• Protéger les patients à
RIF hébergés dans une
zone contiguë à la zone
en travaux
• Mettre en place en cas
de risque faible, moyen
ou élevé
3 IB A • Maintenir les portes et fenêtres
fermées
• Calfeutrer fenêtres, portes non
utilisées pour accès au chantier,
trous autour des canalisations
d’eau, des conduits d’aération
[Bocquet 1993,
Anonyme
Irlande 2001,
CCLIN
sud-est 2002]
Assurer une qualité
suffisante et contrôlée
de l’air dans les chambres
d’hospitalisation Le cas
échéant, délocaliser les
salles de consultation
• Protéger les patients à
RIF des bioaérosols
• Mettre en place en cas
de risque moyen ou
élevé
3 IB A • Assurer un traitement d’air
avec une filtration d’air à l’aide
de filtres HEPA et un taux de
renouvellement horaire suffisant
qui garantisse une consommation
d’énergie
écocompatible
[Arnow 1991,
Cornet 1999,
Anaissie 2002,
Gangneux 2002,
Benet 2007]
Réduire, la
contamination,
particulaire et
biologique, de
l’environnement
du patient à RIF
• Mettre en place en cas
de risque élevé
1 IB B • Utiliser un système portatif ou
mobile d’épuration d’air, utilisant
diverses technologies et ayant
prouvé sa capacité à réduire,
dans un volume donné, les
contaminations particulaire et
biologique
[Engelhart 2003,
Sautour 2007,
Sixt 2007,
Poirot 2007,
Brenier-Pinchart
2009]
• Protéger le patient à RIF sous
un flux d’air unidirectionnel
Application
pratique
• Utiliser du ruban adhésif orange ou gris d’une largeur de 3 cm (à vérifier visuellement chaque jour)
Complément à faire autour des conduits de fluides et le plafond (ventilation/électricité/fluides médicaux)
par du polyane 80 microns pour finaliser l’étanchéité entre la zone en activité et le chantier
• Bouchage des passages des tuyauteries et fluides médicaux par du silicone
Assurer un bionettoyage
fréquent et efficient
(protocole validé,
fréquence journalière,
produit fongicide
ayant une activité sur
Aspergillus selon NF-EN
1275)
• Retirer les spores
déposées sur les surfaces
• Mettre en place en cas
de risque faible, moyen
ou élevé
1 IB A • Garantir la propreté des surfaces et
limiter dans le temps la durée de
dépôt des spores sur les surfaces
proches du patient
[Alberti 2001,
Anaissie 2002,
SFHH 2009]
32
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau IX - Mesures à mettre en place dans la zone adjacente en activité hébergeant des patients à risque infectieux fongique pour les protéger
de toute exposition aux bioaérosols issus de la zone des travaux. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de
preuve
Importance
et/ou utilité
Commentaires
Bibliographie
pertinente
S’assurer de la
fonctionnalité du
traitement d’air
• Assurer l’efficacité des
mesures de prévention
de la pollution des
zones hébergeant
les patients à RIF à
protéger
• Mettre en place en
cas de risque faible,
moyen ou élevé
1 II A • Mesure des taux d’humidité,
du taux de renouvellement d’air,
des températures et pressions
• Fréquence à définir selon niveau
de RIF et zone à RIF
[Poirot 2007,
Sautour 2007]
S’assurer de l’efficacité
des mesures de
protection effective
de la zone à RIF par
une surveillance
environnementale
• Assurer l’efficacité des
mesures de prévention
de la pollution des
zones hébergeant
les patients à RIF à
protéger
• Mettre en place en
cas de risque moyen
ou élevé
2 II A • Mesure du niveau de pollution
fongique de l’air et des surfaces
avec des méthodes validées
• Localisation des prélèvements
en fonction du chantier (zone
adjacente avec patients à RIF,
zones sentinelles…)
• Fréquence à définir selon niveau
de RIF et zone à RIF
[Gangneux
2002,
Gangneux
2006,
Nihtinen 2007,
Sautour 2007]
Auditer, pendant les
travaux, le respect des
mesures d’isolement
du chantier et de
protection des patients
à RIF
• Vérifier l’observance
des mesures mises
en place
• Mettre en place en
cas de risque faible,
moyen ou élevé
1 II A • Mesures d’isolement du chantier,
de protection des patients
à RIF, respect des circuits,
bionettoyage
[CCLIN sudouest
2006]
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
33

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau X - Mesures d’information et de protection des personnes : patients, visiteurs, personnels soignants et personnels de chantier.
Mesure Indication Faisabilité Niveau de
preuve
Importance
et/ou utilité
Commentaires
Bibliographie
pertinente
Concernant le patient
à RIF
Il faut former, sensibiliser et éduquer le patient et sa famille pour éviter
ou limiter l’exposition du patient à RIF aux spores de champignons filamenteux
Sensibiliser, informer,
le patient à RIF et sa
famille, sur le risque
fongique notamment
aspergillaire en période
de travaux
• Faire comprendre
l’importance des
mesures de prévention
du RIF mises en place et
de leur respect
• Mettre en place en cas
de risque faible, moyen
ou élevé
1 II A • Expliquer et faire respecter les
mesures proposées
• Intérêt d’un document écrit
[Anonyme
Irlande 2001]
Définir des trajets hors
zones de travaux
• Assurer des
déplacements sans
exposition au RIF
• Mettre en place en cas
de risque faible, moyen
ou élevé
2 IB A • Mettre en place une signalisation
et bien baliser les circuits
[Bocquet 1993,
SFHH 2000,
Anonyme
Canada 2001,
Anonyme
Irlande 2001,
CCLIN sud-est
2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Précautions en cas
de déplacements et
isolement protecteur
• Mettre en place en cas
de risque moyen ou
élevé
1 IB A • Limiter les déplacements
• Faire porter un équipement
respiratoire filtrant type FFP2,
une charlotte, une surblouse
si le patient est habituellement
en isolement protecteur
[CCLIN sud-est
2002, MMWR
2004,
Berthelot 2006]
Isolement protecteur
• Tout patient à très haut
risque et haut risque
infectieux fongique
• Mettre en place en cas
de risque élevé
1 IB A • Les mesures de protection
habituelles doivent être assurées
pendant la durée des travaux :
interdiction de plantes, aliments
ou aromates susceptibles d’être
contaminés par des spores,
protocoles de décontamination
de l’alimentation et des effets
personnels pénétrant dans la zone
protégée
[SFHH 2000,
MMWR 2004,
Gangneux 2004,
Berthelot 2006]
Transférer les patients à
RIF dans un secteur ou
service moins exposé
aux bioaérosols
• Si les mesures de
protection sont
insuffisantes ou difficiles
à mettre durablement
en place
• Mettre en place en cas
de risque élevé
2 IB A • Transfert des patients à RIF (avec
les précautions requises) ou
fermeture partielle du service ou
limiter/moduler les admissions
avant et pendant les travaux
[Bocquet 1993,
SFHH 2000,
Anonyme
Canada 2001,
Anonyme
Irlande 2001,
Berthelot 2006]
34
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau X - Mesures d’information et de protection des personnes : patients, visiteurs, personnels soignants et personnels de chantier. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de
preuve
Importance
et/ou utilité
Commentaires
Bibliographie
pertinente
Chimioprophylaxie
antifongique primaire
• Limiter l’infection chez
les patients identifiés à
RIF élevé à très élevé
• Mettre en place en cas
de risque élevé
2 II B/C • Une prophylaxie peut être
discutée au cas par cas selon
les autorisations de mise sur le
marché
[SFHH 2000,
Anonyme
Irlande 2001]
Surveillance
diagnostique des
mycoses invasives
• Prise en charge précoce
des mycoses invasives
chez les patients à RIF
1 IB A • Association d’arguments cliniques,
mycologiques et d’imagerie
(scanner)
[SFHH 2000,
Morrisson 2004]
• Mettre en place en cas
de risque faible, moyen
ou élevé
• Intérêt du suivi cinétique de
l’antigénémie aspergillaire
• Place de la détection de betaglucane
et de la PCR en cours
d’évaluation
Concernant les visites
au patient à RIF
Il faut réduire le transfert de spores entre la zone de travaux et la zone protégée hébergeant le patient à RIF
Définir les circuits hors
zone de travaux
Restreindre le nombre de
visites
• Pour toute zone
protégée hébergeant
les patients à RIF
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
2 IB A • Mettre en place une signalisation
et bien baliser les circuits
2 II B
Sensibiliser au RIF 1 II B
[Bocquet 1993,
SFHH 2000,
Anonyme
Canada 2001,
Anonyme
Irlande 2001,
CCLIN sud-est
2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Concernant les
personnels soignants
Il faut former, sensibiliser et éduquer personnels soignants, médicaux et paramédicaux, permanents et temporaires
Former, informer,
éduquer les personnels
soignants
Sensibiliser tout
personnel de
l’établissement de santé
• Mieux faire appréhender
le RIF au quotidien et
associé aux travaux
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
1 I A • Pour identifier les patients à RIF et
maintenir la vigilance vis-à-vis de
ces patients
• Pour sensibiliser le patient
et sa famille
• Pour respecter et faire respecter
les mesures de prévention
2 I A • Politique globale de prévention
du RIF
• Faire respecter ou imposer
ces mesures
[Bocquet 1993,
SFHH 2000,
Anonyme
Canada 2001,
Anonyme
Irlande 2001,
CCLIN sud-est
2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Informations régulières
de l’avancée des travaux
• Mieux sensibiliser sur le
RIF associé aux travaux
2 II A • Motiver les soignants au respect
des mesures de protection
[SFHH 2000]
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
35

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau X - Mesures d’information et de protection des personnes : patients, visiteurs, personnels soignants et personnels de chantier. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de
preuve
Importance
et/ou utilité
Commentaires
Bibliographie
pertinente
Surveillance
diagnostique de mycose
invasive et mise en place
d’une revue de morbimortalité
au sein d’une
cellule aspergillose
• Identifier, prendre en
charge précocement
et enregistrer les cas
d’infections invasives
à champignons
filamenteux
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
1 IB A • Cartographie des patients à RIF
pour un maintien de la vigilance
dans les secteurs à risque
• Détection de cas groupés et
signalement interne
[SFHH 2000,
Alberti 2001,
MMWR 2004]
Plan de circulation
hors travaux
• Réduire le transfert de
spores de champignons
filamenteux dans la zone
protégée avec patients
à RIF
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
2 IB A • Mettre en place une signalisation
claire et spécifique
[Bocquet 1993,
SFHH 2000,
Anonyme
Canada 2001,
Anonyme
Irlande 2001,
CCLIN sud-est
2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Concernant les
personnels du chantier
Il faut former, sensibiliser et informer les personnels du chantier à respecter
les mesures mises en place pour prévenir le RIF
Formation et information
du personnel technique
• Mieux appréhender
le RIF pour accepter
de se contraindre au
respect des mesures
de prévention de la
diffusion des bioaérosols
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
1 II A • Motiver le personnel technique
chargé de la maintenance et
de l’entretien des dispositifs de
traitement de d’air et d’épuration
de l’ambiance
[SFHH 2000]
Formation et information
du personnel travaillant
sur le chantier
3 II A • Informer sur les mesures
d’isolement du chantier, les
circuits et les mesures diverses
de réduction de la diffusion des
bioaérosols du chantier vers les
zones contiguës
36
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
2. c Références bibliographiques
• Alberti C, Bouakline A, Ribaud P, Lacroix C, Roussselot P, Leblanc T,
Derouin F. Relationship between environmental fungal contamination
and the incidence of invasive aspergillosis in haematology
patients. J Hospi Infect 2001; 48: 198-206.
• Anaissie EJ, Stratton SL, Dignani MC, Lee CK, Mahfouz TH, Rex
JH, Summerbell RC, Walsh TJ. Cleaning patient shower facilities:
a novel approach to reducing patient exposure to aerosolized
Aspergillus species and other opportunistic molds. Clin Infect Dis
2002; 35(6): E86-8.
• Anonyme Canada - Canadian Communicable Disease Report.
Construction-related nosocomial infections in patients in health
care facilities. Volume: 27S2, July 2001. http://www.phac-aspc.
gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/01vol27/27s2/index.html.
• Association for professionals in infection control and epidemiology
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hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
37

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Question 3
Appréciation quantitative du risque :
propositions d’indicateurs d’impact des mesures
de gestion du risque infectieux fongique
3. a Surveillance environnementale du chantier
et impact sur les mesures de gestion
3. a. 1 Contrôles à faire dans le secteur
accueillant les travaux
3. a. 2 Interprétation des résultats en secteur
protégé (valeurs cibles, niveaux d’alerte)
3. a. 3 Audits de compliance dans la zone
de travaux, suivi par « fiche travaux »
ou fiche « risque fongique »
3. a. 4 Surveillance dans les autres zones
de l’établissement
3. b Surveillance épidémiologique des cas et impact
sur le chantier
3. b. 1 Analyse de la relation « pollution fongique
environnementale et risque infectieux
fongique »
3. b. 2 Intérêt de la surveillance épidémiologique
des infections fongiques invasives
3. c Références bibliographiques
Mots clés : Indicateurs d’Impact – Surveillance environnementale – Surveillance épidémiologique.
3. a Surveillance environnementale
du chantier et impact
sur les mesures de gestion
3. a.1 Contrôles à faire dans le secteur
accueillant les travaux
Les mesures doivent être prises en prenant en compte
les zones à risque, les patients et les moyens de l’établissement.
Elles doivent faire l’objet d’une validation en CLIN et
être intégrées dans le carnet sanitaire.
Contrôles visuels
Ces contrôles doivent être faits par l’équipe du service
d’hospitalisation. Il s’agit de vérifier régulièrement par
exemple :
• y le caractère hermétique du confinement des portes (par
exemple en utilisant un ruban adhésif),
• y la fermeture des fenêtres,
• y le dispositif au sol de captage de la poussière et son changement
(au minimum quotidien et en cas de saturation évidente),
• y la présence évidente de poussière (nuage, traces de pas,
surfaces empoussiérées…).
Contrôles de la dépression de la zone de travaux
Si un système de dépression a été installé, il doit être
vérifié pour s’assurer de la non-contamination des zones
adjacentes aux travaux. La traçabilité doit pouvoir être produite
en cas d’incident.
Contrôles particulaires
Ils ne sont à faire que dans les zones à environnement
maîtrisé, périodiquement au cours des travaux et à la fin du
chantier. Ils doivent être effectués hors activité. Les résultats
doivent être identiques à ceux avant travaux.
Contrôles de la biocontamination fongique de l’air
et des surfaces
• y Pendant les travaux, les secteurs dits « protégés »
accueillant des malades immunodéprimés de façon prolongée
(secteurs équipés d’un traitement de l’air de haute
efficacité) doivent bénéficier d’une surveillance hebdomadaire
de l’air et des surfaces.
• y Pour les autres secteurs en travaux accueillant des patients
à RIF, un contrôle doit être planifié au moins à la fin des travaux
et ce après un bio-nettoyage des locaux. De plus, le CLIN
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
39

question 3 • appréciation quantitative du risque
peut proposer une surveillance bimensuelle ou mensuelle
pour suivre le niveau global de l’aérocontamination.
Des propositions de méthodes standardisées ont été
effectuées pour les prélèvements d’environnement en
secteur hospitalier à visée fongique [Gangneux 2002]. Les
contrôles de la biocontamination fongique doivent par ailleurs
être associés à des contrôles bactériens pour vérifier
la conformité à la classe ISO si les travaux ont concerné une
zone à environnement maîtrisé.
Fréquence et responsables des contrôles
Le groupe de travail propose, tableau XI, une fréquence
de réalisation de chaque type de contrôle en fonction du
niveau de RIF des secteurs d’hospitalisation et précise qui
pourrai en avoir la responsabilité.
3. a. 2 Interprétation des résultats
en secteur protégé (valeurs cibles,
niveaux d’alerte)
L’interprétation des résultats, présentée dans le
tableau XII, est adaptée des propositions d’un groupe de
travail multidisciplinaire sur les valeurs attendues en situation
normale hors travaux [Gangneux 2002]. Une bonne
connaissance de l’écologie locale et des niveaux moyens
de la biocontamination fongique de son établissement du
fait d’un suivi régulier permet de nuancer en interne ces
valeurs attendues.
En secteur protégé, les valeurs critiques dans la chambre
du patient sont donc les suivantes :
• y prélèvement d’air : valeur cible = valeur d’alerte = absence
de spores fongiques
• y prélèvement de surfaces : valeur cible = valeur
d’alerte = absence de spores aspergillaires.
Si le résultat attendu n’est pas conforme à la valeur cible
dans un secteur protégé, il faut :
• y réaliser un bionettoyage minutieux dans les pièces contaminées
(salle de bains et SAS inclus) ;
• y vérifier la gestion des portes et fenêtres des chambres,
des SAS…
• y vérifier la maintenance et l’entretien des gaines d’aération
du service et/ou des chambres (propreté des gaines,
protection…) ;
• y vérifier la qualité du système de filtration (perte de
charge…) ;
• y vérifier l’entretien des bouches d’aération (propreté…);
• y puis refaire un nouveau contrôle fongique +/- comptage
particulaire.
En cas de retour à un niveau de maîtrise normal ou
considéré comme tel, la fréquence des contrôles sera augmentée
pour confirmer ce retour à la normale. Si les résultats
restent non satisfaisants, une enquête approfondie doit
être mise en place et les mesures de protection des patients
doivent être établies par l’EOH et la cellule aspergillose (faire
un bionettoyage suivi d’une désinfection avec un désinfectant
fongicide passant la norme NF-EN 1275).
3. a. 3 Audits de compliance dans la zone
de travaux, suivi par « fiche travaux »
ou fiche « risque fongique »
La mise en place d’audits rapides ou Quick audit est
recommandée lors du suivi de travaux (Figure 3).
3. a. 4 Surveillance dans les autres zones
de l’établissement
En l’absence de traitement de l’air, et en dépit de l’application
stricte des mesures générales d’hygiène (voire même
Tableau XI - Proposition de fréquence des contrôles environnementaux à mettre en place et responsabilités.
Quantification
globale du risque
Élevé
secteur « protégé »
Élevé
autres secteurs
Visuel
Service de soins
Pression
Service technique*
Contrôles
Fréquence et responsables du contrôle
Particulaires
EOH
1 fois par jour 1 fois par jour Fin du
chantier
Aérobiocontamination
EOH/laboratoires
1 fois par semaine
et fin du chantier
1 fois par jour 1 fois par jour – Périodicité à définir par le
CLIN** et fin du chantier
Surfaces
EOH/laboratoires
1 fois par semaine
et fin du chantier
Fin du chantier
Moyen 1 fois par jour _ _ _ Fin du chantier
Faible 1 fois par semaine _ _ _ _
EOH : équipe opérationnelle d’hygiène (ou préleveur interne ou externe)
*Service technique ou service biomédical (direction des travaux)
**A titre indicatif et selon la durée du chantier, 1 à 2 fois par mois
40
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 3 • appréciation quantitative du risque
Figure 3 - Proposition de fiche d’audit rapide, d’après [Carter 1997].
Fiche Quick audit
Travaux en cours :.............................................................................................................................................................................................................
Service.................................................................................................................... Date...................................................................................................
Barrières mises en place
Signalétique affichée oui Non NA
Portes Oui Non NA
Locaux communs : correctement fermées oui Non NA
Chambres : correctement fermées oui Non NA
Surface du sol propre, pas de poussières visibles Oui Non NA
Traitement de l’air
Fermeture des fenêtres dans la zone des travaux Oui Non NA
Pression négative fonctionnelle Oui Non NA
Zone de travaux
Débris enlevés dans des conteneurs couverts Oui Non NA
Nettoyage du site de travaux Oui Non NA
Circulation
Limitée aux ouvriers Oui Non NA
Limitée au personnel soignant nécessaire Oui Non NA
Sortie des déchets respectée Oui Non NA
Les personnes extérieures au service (visiteurs…) Oui Non NA
sont informées des précautions à prendre
Tenue vestimentaire
Conforme dans les zones permettant l’accès au chantier Oui Non NA
(ex. : blocs opératoires, services à risques…)
Si non correcte par qui : personnel soignant , personnel technique , autre
Précisez........................................................................................................................................................................................................................................
NA : non adapté à la situation
de l’installation complémentaire d’appareils épurateurs
d’air), les résultats de contrôles sont difficilement interprétables
(Tableau XII).
La surveillance régulière dans des zones sentinelles
peut être proposée par le CLIN afin de mesurer l’impact des
mesures de gestion sur le transfert du risque environnemental
du chantier vers les zones adjacentes. Il peut s’agir
d’une surveillance visuelle et/ou à visée fongique. Plusieurs
exemples pratiques peuvent être proposés : (i) une
surveillance mensuelle de l’aérobiocontamination dans
les halls d’entrée de trois services de soins proches d’un
chantier d’excavation a permis de montrer l’efficacité des
mesures de confinement du chantier (expérience CHU de
Rennes) ; (ii) au CHU de Besançon, un suivi hebdomadaire
de la contamination fongique des couloirs généraux de
l’hôpital et de ceux d’un service d’hématologie a été réalisé
de 2002 à 2009 (3 474 prélèvements d’air et 1 737 de surface).
Ces mesures ont notamment permis de connaître le
degré d’exposition des patients lors des trajets utilisés par
les patients pour accéder aux services, se rendre en radiologie
ou à la pharmacie (rétrocession des médicaments). Dans
cette étude, un seuil fixé à 40 UFC/m 3 d’air pour les espèces
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
41

question 3 • appréciation quantitative du risque
Tableau XII - Proposition d’interprétation des contrôles environnementaux à visée fongique, d’après [Gangneux 2002]
Secteur Local Prélèvement d’air Prélèvement de surface
Chambre Absence de spores fongiques
de patient
Protégé
(avec traitement
de l’air)
Autres secteurs
Parties
communes
Chambre
du patient
et parties
communes
Tolérance de très rares UFC/prélèvement avec absence
d’Aspergillus**
Résultats attendus difficiles à définir dans un
environnement non protégé. Seules seront interprétées
d’éventuelles modifications de la biocontamination dans
le temps, pendant les travaux, ou en comparaison à des
niveaux de bases mesurés avant le début des travaux
A titre indicatif, en situation normale hors travaux,
*une tolérance de 2 UFC/prélèvement est acceptée pour un prélèvement de 25 cm 2 de surface,
**une tolérance de 2 UFC/prélèvement est acceptée pour un prélèvement d’air d’un m 3 ,
***une tolérance de 5 UFC/prélèvement est acceptée pour un prélèvement de 25 cm 2 de surface.
• Sous flux laminaire : absence de spores fongiques
• Autres zones : tolérance de très rares unités
formant colonies (UFC) de spores fongiques/
prélèvement avec absence d’Aspergillus *
Tolérance de très rares UFC/prélèvement avec
absence d’Aspergillus***
Résultats attendus difficiles à définir de façon
uniforme et univoque. Seules seront interprétées
d’éventuelles modifications de la biocontamination
dans le temps par rapport à un niveau habituel
considéré comme associé à la maîtrise du risque
fongiques potentiellement pathogènes ainsi que le suivi
des variations de ces espèces ont servi d’indicateurs pour
la mobilisation des équipes chargées de l’hygiène des services
cibles [Houderouge 2009].
3. b Surveillance épidémiologique
des cas et impact sur le chantier
3. b. 1 Analyse de la relation « pollution
fongique environnementale
et risque infectieux fongique »
De très nombreuses études descriptives montrent une
association entre la survenue d’épidémies d’aspergillose
ou une augmentation d’incidence de l’aspergillose, et la
réalisation de travaux. Plusieurs revues de la littérature ou
guides de prévention de l’aspergillose détaillent les types
de travaux impliqués et l’origine probable de la pollution
fongique (cf. Question 1).
(contamination fongique) et un événement rare comme
l’aspergillose invasive dont la prophylaxie primaire et les
traitements empiriques ont modifié l’incidence.
Trois approches pourraient permettre de caractériser ce
lien et tenter de définir un niveau de contamination au-delà
duquel le risque aspergillaire serait majoré.
L’étude approfondie des épidémies
C’est l’approche a priori la plus performante, mais, en pratique
très peu d’études d’épidémies comportent à la fois des
données cliniques et des données mycologiques suivies. La
plus pertinente est sans doute l’étude d’Arnow et al. [Arnow
1991] comportant un suivi clinique et mycologique pendant
six années au cours desquelles une épidémie d’aspergillose
est survenue puis a été contrôlée. Les auteurs ont pu ainsi
observer que la concentration d’Aspergillus dans l’air était
< 0,2 UFC/m 3 dans les périodes pré- et post-épidémique, versus
1,1-2,2 UFC/m 3 pendant l’épisode épidémique.
a) Relation quantitative entre la contamination environnementale
et le risque infectieux aspergillaire
Si la relation entre travaux et risque aspergillaire est bien
établie sur le plan qualitatif ou descriptif, elle reste très difficile
à établir sur des éléments quantifiables compte tenu
du caractère très fluctuant de la contamination fongique et
des incertitudes de mesure. Dans une revue de vingt-quatre
épidémies au cours desquelles des mesures de l’aérocontamination
ont été faites, les valeurs mesurées varient considérablement
(0 –> 235 UFC/m 3 ) suivant les épidémies et
suivant les sites prélevés [Vonberg 2006].
S’ajoute la difficulté à prouver statistiquement une
relation entre un événement fréquent et très variable
L’étude de l’impact des mesures
de traitement de l’air
Plusieurs procédés de traitement d’air permettent de
réduire l’aérocontamination fongique et plusieurs études
ont montré qu’une réduction d’incidence de l’aspergillose
peut être observée dans les unités bénéficiant de ces traitements
d’air. Indirectement, à travers ces études, il serait
possible d’estimer le niveau de contamination associé à une
plus faible incidence d’aspergillose. C’est sur cette base que
Sherertz et al. [Sherertz 1987] ont conclu à une absence de
risque aspergillaire lorsque l’aérocontamination par Aspergillus
est < 0,009 UFC/m 3 (la modalité de calcul serait toutefois
contestable pour plusieurs experts). De même, Rhame
42
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 3 • appréciation quantitative du risque
Tableau XIII - Synthèse des protocoles d’étude de la relation entre la contamination fongique environnementale et l’incidence de l’aspergillose
invasive.
Auteurs
Durée
de suivie
(mois)
Service
clinique
Mesure de
la contamination
aérienne
Nombre
d’aspergillose
invasive
Corrélation
entre taux de
contamination
et AI*
Hospenthal 1998 13 Oncologie Oui 6 Non
Mahieu 2000 11 Néonatalogie
(3 services)
Oui
0 cas d’AI
Mesure du portage
pharyngé
Non
Alberti 2001 48 Hématologie
(3 services)
Oui
12 900 prélèvements
(3 100 air, 9 800 surface)
Commentaires
Efficacité de l’épurateur d’air
HEPA
64 Oui Corrélation entre risque d’AI
et utilisation de chambres
conventionnelles
Lai 2001 6 Hématologie Oui 6 Non Efficacité des filtrations d’air
HEPA
Falvey 2007 120 Hôpital Oui
1 Non
1 523 air
Pini 2008 14 Hématologie Oui 2 fois/mois
Soit 270 prélèvements
7 Oui
pendant travaux
3 cas d’AI pendant la
période de travaux/taux
élevé d’Aspergillus
Rupp 2008 84 Hématologie Oui
972 air
AI : aspergillose invasive.
45 Non
et al. [Rhame 1984] estiment que le risque aspergillaire est
sensiblement réduit chez les greffés de moelle lorsque la
concentration d’A. fumigatus est < 0,9 UFC/m 3 .
Plus récemment, l’étude d’Araujo et al. [Araujo 2008]
démontre l’impact majeur, clinique, environnemental et
économique, de la mise en place de systèmes d’apport d’air
propre contrôlé dans les zones d’hospitalisation de patients
très fragilisés (immunodéprimés, greffés de moelle).
La première période (avant l’installation) a duré quatorze
mois et a recensé un total de 198 admissions. La deuxième
période (après) a été de même durée avec une admission de
205 patients. Six cas certains d’infection fongique avec deux
décès sont survenus durant la première période. Aucune
infection fongique certaine ou probable n’a été observée
durant la deuxième période. La contamination fongique
aérienne a été réduite de 50 % (première semaine de mise
en service de la ventilation) à 95 % (les semaines suivantes)
lors de la deuxième période. Par ailleurs, la durée des séjours
des patients à l’hôpital a été réduite de trois jours durant la
deuxième période. La consommation de médicaments antifongiques
a été réduite d’environ 60 % avec une nette diminution
du coût du traitement antifongique (- 17,4 %) durant
la deuxième période.
La démarche prospective (Tableau XIII)
Cette démarche est la seule qui permette une analyse
rigoureuse de la relation entre contamination environnementale
et incidence de l’aspergillose, mais elle se heurte à
plusieurs difficultés et à plusieurs biais :
• y incertitude et variabilité des mesures de contamination
fongique ;
• y difficulté du diagnostic d’aspergillose invasive ;
• y difficulté à affirmer le caractère nosocomial de l’infection
(qui permet de le rapporter à la contamination environnementale
hospitalière) ;
• y incidence faible de l’aspergillose et difficulté ou manque
de puissance des analyses statistiques.
Dans la littérature, on relève peu d’études prospectives
de ce type qui soient suffisamment conséquentes en termes
de durée de suivi et d’incidence. Les résultats divergent, selon
la méthodologie, et les conclusions sont parfois différentes.
Hospenthal et al., 1998
Étude prospective sur 54 semaines en oncologie, portant
uniquement sur la contamination de l’air ; six cas d’aspergillose
pendant la période d’observation, sans relation
avec l’aérocontamination, mais sans analyse statistique.
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
43

question 3 • appréciation quantitative du risque
Mahieu et al., 2000
Étude de onze mois montrant une absence de relation
entre la contamination fongique de l’environnement et les
taux d’infection ou de portage dans une unité de néonatologie
pendant une période de travaux (avec protection HEPA).
Alberti et al., 2001
Étude prospective de quatre années dans trois services
d’hématologie. Par une analyse en série chronologique de
64 cas d’aspergilloses considérées comme nosocomiales et
12 900 prélèvements d’air ou de surface, des liens significatifs
et directionnels ont été montrés entre l’incidence des
cas et la contamination de l‘air et des surfaces par Aspergillus
ou par d’autres champignons filamenteux dans les trois
services étudiés, en particulier dans les parties communes
des services. Cette corrélation n’est plus significative si les
valeurs > 2 UFC/m 3 sont enlevées de l’analyse, ce qui pourrait
signifier que la valeur seuil de risque se situe à 2 UFC/m 3 .
Lai et al., 2001
Étude limitée à une période de quelques mois à la suite
de travaux, ne montrant pas de lien (sans étude statistique)
entre l’aérocontamination et le taux de colonisation de
patients greffés de moelle.
Falvey et al., 2007
Étude suivie de l’aérocontamination pendant dix ans, montrant
48 augmentations transitoires de la contamination (sporadic
bursts), avec un cas d’aspergillose pouvant y être relié. Les
données d’incidence de l’aspergillose ne sont pas précisées.
Pini et al., 2008
Étude de quatorze mois conduisant à suspecter une épidémie
sur la survenue de cas d’aspergillose pendant une
période de travaux et en association avec une augmentation
de la concentration fongique dans l’air. L’augmentation
de la concentration en Aspergillus dans les couloirs semble
corrélée à la survenue des cas d’aspergillose.
Rupp et al., 2008
Étude prospective, pendant sept années, dans une unité
de greffe de cellules souches hématopoïétiques. Un suivi
hebdomadaire de l’aérocontamination et l’analyse du lien
avec les cas d’aspergillose (45 cas) survenant dans les 14 à 28
jours selon le niveau de contamination (supérieur à 15 UFC/
m 3 , compris entre 5 et 15 UFC/m 3 et négatif) ont été effectués.
L’absence de différence significative d’incidence entre les différentes
périodes fait conclure aux auteurs à la faible valeur
prédictive de résultats mycologiques et au faible intérêt de la
surveillance hebdomadaire.
b) Effet des mesures de protection des chantiers sur
la réduction de la contamination fongique environnementale
et sur l’incidence des cas
Dans la plupart des cas, des mesures de protection multiples
sont prises à l’occasion de travaux de toutes sortes et
la performance individuelle des mesures est difficilement
évaluable.
Quelques études ont tenté cette évaluation :
• y réduction de la contamination de l’air ou de l’incidence de
l’aspergillose suite à la mise en place d’un traitement d’air
central avec filtration HEPA dans les unités de soin [Sherertz
1987, Benet 2007] ou dans des unités équipées de filtre HEPA,
comparativement à des unités non équipées [Cornet 1999].
Le bénéfice de la filtration HEPA sur la mortalité et l’incidence
des infections fongique est cependant contesté dans une
méta-analyse portant sur 16 études [Eckmanns 2006] ;
• y réduction de la contamination fongique de l’air par les barrières
de protection, l’utilisation d’une unité portable HEPA, et
l’application de « copper-8quinolinolate » [Opal 1986] ;
• y réduction de la contamination de l’air et des surfaces dans
les pièces équipées de Plasmair et maintien d’un niveau de
contamination < 5 UFC/m 3 , équivalent à ce qui est observé
dans une zone sans travaux [Sautour 2007, Bergeron 2007] ;
• y réduction significative de la contamination aérienne par
Aspergillus dans une unité de néonatologie par des unités
mobiles de filtration Medic CleanAir Forte, Willebroek, Belgique
[Mahieu 2000] ;
• y réduction des 2/3 de la contamination de l’air dans des
chambres équipées avec un épurateur d’air Enviracaire®,
permettant de diminuer la « pression fongique », mais n’élimine
pas les pics de contamination [Poirot 2000] ;
• y réduction de la contamination avec une unité portable
NSA 7100A/B mais avis négatif sur l’utilisation systématique
des appareils en raison des nuisances (bruit, chaleur) [Engelhart
2003].
Plusieurs autres études sont plus globales et montrent
une efficacité des mesures appliquées en association sur la
contamination fongique de l’environnement ou la réduction
de l’incidence de l’aspergillose [Loo 1996, Arnow 1991,
Araujo 2008].
De façon indirecte, l’efficacité des mesures de protection
a également été considérée comme bonne sur l’observation
d’une absence de relation significative entre le nombre de
travaux et la contamination fongique de l’environnement
par Aspergillus ou l’incidence de l’aspergillose invasive en
hématologie [Berthelot 2006].
Une synthèse des protocoles d’étude de la relation entre
la contamination fongique environnementale et l’incidence
de l’aspergillose invasive est proposée dans le tableau XIII.
44
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 3 • appréciation quantitative du risque
3. b. 2 Intérêt de la surveillance
épidémiologique des infections
fongiques invasives
Une surveillance épidémiologique des infections fongiques
rigoureuse et exhaustive en période de travaux
représente :
• y l’indicateur final de l’intérêt des mesures de prévention ;
• y un outil pour détecter des cas groupés et/ou des épidémies
et pour envisager des mesures correctives.
a) Mise en place d’une structure locale
de veille épidémiologique
Plusieurs recommandations soulignent la valeur d’une
structure locale de veille épidémiologique des aspergilloses
invasives (comité aspergillose, cellule aspergillaire ou autre
appellation) pendant les périodes de travaux, mieux encore
pérenne, pour une analyse prospective des cas [MMWR
1997, SFHH 2000, Anonyme Canada 2001]. Ainsi, la conférence
de consensus française souligne l’importance de la
mise en place d’une cellule opérationnelle spécifique à la
surveillance de l’aspergillose. Cette cellule doit réunir toutes
les compétences directement impliquées dans la prévention
et comporter les acteurs suivants : hygiénistes, mycologues,
représentants des services où sont hospitalisés les
patients à risque, ingénieur technique responsable des travaux,
coordonnateur sécurité-santé et représentants de
l’administration. De par sa composition multidisciplinaire,
elle a un rôle d’interface et de coordination afin de participer
aux cahiers des charges, à l’information et à la formation
des mesures protectrices et correctrices ainsi qu’à la surveillance
et la déclaration des cas. De même, le guide Santé
Canada de 2001 décrit « qu’il est essentiel de réunir une équipe
pluridisciplinaire qui établira des voies de communications
claires » afin que le « plan de communication soit respecté
pendant toute la durée du projet ». Ce guide rajoute que « la
protection des patients repose sur l’acceptation des mesures de
prévention fongique et sur la façon dont elles seront mises en
œuvre. L’atteinte de ces objectifs exige un engagement ferme,
une compréhension approfondie et la collaboration soutenue
de tout le personnel participant ».
Sur le terrain, de nombreux centres hospitaliers l’ont
désormais mise en place, souvent en tant que sous-commission
du CLIN. Les expériences les plus probantes rapportent
la nécessité d’une diversité et d’une complémentarité des
acteurs de cette commission : équipe opérationnelle d’hygiène,
cliniciens des services à risque, mycologues ou biologistes,
radiologues, anatomo-pathologistes, pharmaciens et
ingénieurs des travaux [Bocquet 1995, Derouin 1996, Bientz
1999, Faure 2002, Kaufmann-Lacroix 2004]. Une organisation
pérenne permet à la fois le relevé épidémiologique des
cas (avec la discussion de la nécessité de faire un signalement
externe), mais aussi la mise en place rapide, en cas
d’alerte épidémique d’une cellule de crise.
Quelques expériences ont plus particulièrement été
publiées. En période de travaux hors contexte épidémique,
l’organisation mise en place au CHU de Saint-Étienne souligne
l’intérêt d’une réelle stratégie multidisciplinaire et a
montré entre 1993 et 2001, une diminution significative
d’incidence de l’AI dans un service d’hématologie adulte
[Berthelot 2006]. L’incidence est passée de 1,19/1 000
patients à 0,21/1 000 patients après une amélioration du
système de filtration d’air, la mise en place de mesures d’hygiène
spécifiques en cas de travaux, l’utilisation de masques
à haute filtration et la surveillance de l’aérocontamination
avec prélèvements d’air et de surface. Dans une analyse
globale sur une période de quatre ans, l’équipe de l’hôpital
Saint-Louis de Paris, a montré une relation significative
entre la contamination environnementale fongique (air/surface)
et l’incidence des AI [Alberti 2001].
b) Investigation de cas groupés ou d’épidémies
De nombreuses épidémies d’AI [Hopkins 1989, Humphreys
1991, Iwen 1994, Krasinski 1985, Lentino 1982, Loo
1996, Mehta 1990] ont été rapportées dans la littérature
scientifique. Seule l’équipe de Iwen et al. en 1994 a montré,
grâce à un monitoring de l’aérobiologie, que l’épisode épidémique
dans leur établissement était corrélé à une augmentation
de champignons filamenteux dans l’air. Par une
méthode de prélèvement d’air basée sur une méthode de
sédimentation sur boîte, et des prélèvements de surface par
écouvillonnage, les auteurs ont montré qu’il existait une augmentation
de 0,43 UFC/h/boîte en taux de base à 2,44 UFC/h/
boîte (p = 0,02) au début des travaux puis à une diminution à
0,80 UFC/h/boîte (p = 0,02) après des mesures d’hygiène. Ces
résultats étaient corrélés à ceux des prélèvements de surface.
Dans les chambres présentant un niveau élevé de biocontamination,
cinq nouveaux cas d’AI ont été déclarés. De même,
Pini et al. ont évalué la contamination aspergillaire pendant
et après des travaux de rénovation dans un service d’hématologie
pendant deux ans (2003-2005) [Pini 2007]. Dans cet
article, les auteurs notent sept cas d’AI probables et/ou possibles
corrélés selon eux à une augmentation d’A. fumigatus
dans l’air. En réalité, il n’y a eu, qu’à une seule reprise, une
augmentation de la concentration d’A. fumigatus à 1,99 UFC/
m 3 dans des chambres à l’accès restreint. Les autres données
concernent les couloirs avec une augmentation de concentration
d’A. fumigatus de 2,98 à 4,17 UFC/m 3 . Il est difficile de
savoir s’il existe dans le même temps une augmentation de
l’incidence des AI puisque le taux d’incidence ou le nombre
de cas habituels ne sont pas donnés. Enfin, Arnow et al. ont
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
45

question 3 • appréciation quantitative du risque
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contamination par A. fumigatus pouvait augmenter de
≤ 0,2 UFC/m 3 à 1,1-2,2 UFC/m 3 avec une incidence de l’AI passant
de 0,3 % à 1,2 % [Arnow 1991].
Dans la majorité des guides d’hygiène des établissements
français, il est précisé qu’une investigation peut être
demandée par le CLIN ou le comité aspergillose auprès de
l’EOH dans les situations suivantes : augmentation significative
de l’incidence des AI, voire après le signalement d’une AI
nosocomiale. La conduite à tenir proposée comprend alors
les différentes étapes rappelées par Gachie en 2000 [Gachie
2000] : recherche exhaustive d’autres cas, mesures du niveau
de contamination de l’air et des surfaces et description de la
localisation spatiale des cas. La réalisation d’une cartographie
permet de suspecter un dysfonctionnement des systèmes
de traitement de l’air et/ou d’identifier une source localisée
possiblement en rapport avec des travaux (cf. Question
1 : pratique de travaux hospitaliers générant une pollution
fongique environnementale). Dans certaines circonstances,
l’enquête environnementale ne permet pas toujours de
déterminer une cause précise [Poirot 1986, Leenders 1996].
3. c Références bibliographiques
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risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 3 • appréciation quantitative du risque
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hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
47

Question 4
Domaines de responsabilités sur le risque fongique
en cas de travaux et impact de cas groupés
sur la conduite du chantier
4. a Définir les domaines de responsabilités sur le risque fongique en cas de travaux
4. b Impact de cas groupés ou d’une épidémie sur la conduite du chantier
4. c Références bibliographiques
Mots-clés : Responsabilités – Infection nosocomiale – Signalement externe.
4. a Définir les domaines
de responsabilités sur le risque
fongique en cas de travaux
Les travaux majorent considérablement le risque de
contamination de l’environnement. Cependant le caractère
indispensable de ceux-ci et la nécessité d’assurer la
continuité des soins impliquent d’évaluer préalablement
le risque de contamination de l’environnement hospitalier,
de proposer, voire de renforcer les mesures de prévention,
d’en assurer le suivi, et le cas échéant, de gérer les alertes et
situations de crise. La réalisation de ces différentes étapes
peut nécessiter un renfort de personnels, depuis les métiers
de soins jusqu’aux métiers techniques. Ce renfort garantit
le bon déroulement du surplus de travail généré pendant
la période de travaux.
Pour une bonne harmonisation des différents processus,
il faut que soient bien définies les responsabilités de chacun
à chacune des étapes.
Dans chaque établissement de santé, un consensus doit
permettre de définir les différentes responsabilités récapitulées
dans le tableau XIV.
4. b Impact de cas groupés ou
d’une épidémie sur la conduite
du chantier
Selon les recommandations des US Centers for Disease
Control and Prevention [MMWR 1997], si la découverte d’un
seul cas peut déjà entraîner des investigations, celles-ci
deviennent nécessaires lors de la survenue de deux cas
regroupés dans le temps et dans l’espace.
Pour mener à bien la surveillance et déclencher une
conduite à tenir (Figure 4), il est nécessaire de définir ce
qu’est une aspergillose ou autre infection fongique invasive
d’une part et le caractère nosocomial d’autre part. Ainsi,
ces étapes doivent être réalisées avec les compétences de
l’ensemble des disciplines concernées (disciplines cliniques,
hygiène, mycologie etc.) sous l’égide du CLIN ou de la cellule
aspergillose si elle existe.
a) Définition de l’aspergillose invasive
et plus généralement des IFI
Elles ont récemment été actualisées dans le cadre des
groupes de travail internationaux EORTC/MSG et sont rapportées
en annexe [de Pauw 2008].
b) Définition du caractère nosocomial
Une infection est qualifiée de nosocomiale lorsqu’elle
est associée à des soins effectués dans un établissement
de santé.
Un cas d’aspergillose invasive est reconnu comme nosocomial
s’il survient au cours ou au décours d’une hospitalisation,
n’étant ni présent ni en incubation lors de l’admission
à l’hôpital. Ces critères sont difficiles à apprécier en raison
d’un délai d’incubation mal connu et variable, de plusieurs
jours à trois mois selon les études.
Les deux situations les plus fréquentes sont :
48
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 4 • domaines de responsabilités
Tableau XIV - Récapitulatif des domaines de responsabilités en période de travaux dans un centre hospitalier.
Domaines de responsabilité Intervenants Validation Gestion des anomalies
Analyse des impacts
Direction
Direction
CLIN-EOH
CLIN-EOH
Mesures de prévention
Suivi des travaux :
• mesures concernant
les entreprises
• mesures concernant
le secteur médical
Surveillance environnementale :
• entretien et maintenance des
systèmes de protection (traitement
de l’air…)
• contrôles et analyses des résultats
Suivi épidémiologique des cas,
investigation de cas groupés
Direction
CLIN-EOH
Direction
Chef de pôle
Chef de service
Cadre
Direction
EOH
EOH
Laboratoires
CLIN-EOH- Cellule
aspergillose
Chef de pôle
Chef de service
Cadre
Laboratoires
Direction (prise de décision)
CLIN-EOH
Direction
CLIN-EOH
Entreprises
CLIN-EOH
Chef de pôle
Chef de service
Cadre
Direction
CLIN-EOH
EOH
Laboratoires
CLIN-EOH-Cellule
aspergillose
Chef de pôle
Chef de service
Cadre
Direction
CLIN-EOH
Entreprises
Direction
CLIN-EOH
Chef de pôle
Chef de service
Cadre
Direction
CLIN-EOH
CLIN-EOH-Cellule
aspergillose
Chef de pôle
Chef de service
Cadre
• y le caractère nosocomial est exclu, lorsque le patient est
hospitalisé avec un diagnostic déjà posé ou des signes déjà
présents à l’hospitalisation ;
• y le caractère nosocomial est considéré comme possible,
lorsque les signes diagnostiques apparaissent chez des
patients hospitalisés depuis au moins sept jours.
c) Quand faire un signalement interne
Les aspergilloses invasives et autres IFI, prouvées et
probables, dont le caractère nosocomial possible est admis
collégialement (entre les cliniciens, le CLIN et/ou la cellule
aspergillose) doivent faire l’objet d’un signalement interne
(Tableau XV ).
d) Quelle conduite proposer lors d’un signalement
interne
Il faut :
• y S’assurer que les patients à risque bénéficient d’une protection
adaptée (particulièrement si des travaux sont en
cours à proximité).
Tableau XV - Quand faire un signalement externe
EORTC :
Classification diagnostique de l’infection
fongique invasive selon l’EORTC
IFI possible
IFI probable
IFI prouvée
Caractère nosocomial
exclu
possible
exclu
possible
exclu
possible
Signalement
-
-
-
Signalement à discuter en CLIN
-
Signalement systématique
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
49

question 4 • domaines de responsabilités
Figure 4 - Conduite à tenir devant la déclaration au CLIN d’un cas d’aspergillose invasive lors de travaux.
Aspergillose invasive probable ou prouvée
Non
Oui
Origine nosocomiale
Non
Oui
• Contôler les mesures mises en place (vérification de l’installation technique du
traitement de l’air des services concernés ; Quick audit des mesures prises pour
les patients à risque)
• Réunir la cellule aspergillose (ou une cellule de crise)
• Discuter des prélèvements d’environnement à réaliser
• Faire un bilan du présent et des actions à mener
• Discuter le signalement externe au CCLIN et à l’agence régionale de santé (ARS)
(obligatoire si infection nosocomiale)
Surveillance
et suivi
des mesures
mises en place
lors de l’étude d’impact
réalisée préalablement
Aucun nouveau cas
Recherche d’éventuels autres cas
En prospectif : renforcement de la surveillance
En rétrospectif : étude des dossiers cliniques et de laboratoire
Nouveaux cas détectés
• Bilan des mesures mises en place
• Faire un signalement externe au CCLIN et à l’ARS
Recherche d’une source de contamination environnementale
• Faire des prélèvements d’environnement à partir des sources
mises en avant par l’enquête épidémiologique (par exemple
des prélèvements d’air à la recherche d’Aspergillus en
augmentant éventuellement le volume prélevé…)
• Demander une expertise extérieure si besoin (CCLIN…)
Négative
• Renforcer les mesures de contrôle
de l’infection
• Discuter :
- du déplacement des malades à risque,
- de l’utilisation de systèmes mobiles
de traitement de l’air,
- de la mise en place pour certains
patients d’une prophylaxie antifongique,
- de la fermeture des secteurs
d’hospitalisation concernés…
Hypothèse d’une origine
environnementale
• Mise en place des mesures
correctives pour éliminer la source
50
risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1

question 4 • domaines de responsabilités
• y Rechercher d’éventuels autres cas :
- en prospectif : mise en place ou renforcement de la surveillance
des nouveaux cas d’IFI parmi les patients hospitalisés
;
- en rétrospectif : à partir des données mycologiques, histologiques,
de la pharmacie ;
• y Si aucun autre nouveau cas n’est signalé, reprendre la surveillance
normale et les protocoles en vigueur dans les unités
à risques ;
• y Si de nouveaux cas sont détectés, il faut entreprendre
une enquête environnementale pour chercher à localiser
la source de la contamination soit :
- analyser les procédures d’hygiène mises en place et
l’installation technique du traitement de l’air des services
concernés doit être impérativement vérifiée ;
- réaliser des prélèvements (air et/ou surfaces), dans les
lieux où Aspergillus et les autres moisissures pourraient se
développer. Compte tenu de la fugacité du nuage aspergillaire,
la contamination des surfaces est plus significative
que la présence des spores aspergillaires dans l’air ;
- en fonction des résultats des isolements, une analyse
de typage peut être discutée pour comparer les souches
issues des patients et celles de l’environnement (ces analyses
sont complexes et demandent un grand nombre de
prélèvements sur une période longue pour que les résultats
soient interprétables. Dans l’état actuel de l’art, l’apport
de la biologie moléculaire dans l’investigation des
cas groupés d’aspergillose invasive est souvent décevant.
Une source de contamination commune n’est en effet pas
démontrable par ces méthodes dans la grande majorité
des cas. Ceci n’écarte pas pour autant le caractère nosocomial
éventuel de l’infection. L’identité de souche entre
patients et environnement ou entre patients entre eux,
lorsqu’elle est démontrée avec une technique pertinente,
peut constituer un argument mais pas une preuve).
Actuellement, le recours aux techniques de biologie
moléculaire n’est pas recommandé en routine, en dehors
de protocoles ou d’études épidémiologiques spécifiques ;
- si aucune source de contamination à partir de l’environnement
ne peut être détectée, les procédures d’hygiène et
la vérification de l’installation technique du traitement de
l’air des services concernés doivent être systématiques pour
identifier des failles à combler ou des points à améliorer.
• y Le déclenchement d’une enquête doit être une démarche
prévue soit par le CLIN, soit par la direction de la gestion des
risques, voire le comité des vigilances s’il a été créé, ou par
une autre structure existante (direction ou observatoire des
risques par exemple).
• y Après analyse, si une ou plusieurs infections apparues ont
été confirmées comme étant directement liées aux travaux,
elles doivent faire l’objet d’un signalement externe auprès
de la direction territoriale de l’agence régionale de santé
et du centre de coordination de la lutte contre les infections
nosocomiales de l’inter-région, comme prévu par le
décret n° 2001- 671 du 26 juillet 2001.
4. c. Références bibliographiques
• de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra
T, Pappas PG, Maertens J, Lortholary O, Kauffman CA, Denning
DW, Patterson TF, Maschmeyer G, Bille J, Dismukes WE, Herbrecht
R, Hope WW, Kibbler CC, Kullberg BJ, Marr KA, Muñoz P, Odds FC,
Perfect JR, Restrepo A, Ruhnke M, Segal BH, Sobel JD, Sorrell TC,
Viscoli C, Wingard JR, Zaoutis T, Bennett JE; European Organization
for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections
Cooperative Group; National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group.
Revised definitions of invasive fungal disease from the European
Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal
Infections Cooperative Group and the National Institute of
Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/
MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 15; 46(12): 1813-1821.
• Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia,
2003. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm
Rep 2004; 53(RR-3): 1-36.
Liste des annonceurs
Anios (p. 12) - Airinspace (p. 22) - Carefusion (2 e et 4 e de couv.) - Gifrer (3 e de couv.) - Gilbert (p. 38) - Gojo (p. 3)
Pall (p. 4) - Solvirex (p. 11) - THX (p. 20 et p. 47)
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
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Conclusions - Perspectives
Ce guide répond au besoin exprimé par les établissements
de santé de pouvoir disposer d’un document
pratique définissant les modalités d’évaluation et de
gestion du risque fongique secondaire à la réalisation de
travaux en établissement de santé.
Ce rapport est le fruit de la synthèse des données de la
littérature, souvent très dispersées, et de l’avis de professionnels
ayant été confrontés sur le plan médical, technique
et administratif à la gestion de ce risque. De cette confrontation,
sont issues des recommandations consensuelles, validées
par un groupe de relecture, dont une partie repose sur
des éléments de preuve totalement validés et une autre,
majoritaire, relève de l’expérience pratique et du bon sens.
L’empirisme de certaines mesures, même s’il s’appuie
sur des acquis « de terrain », traduit indiscutablement un
manque d’investissement de recherche sur la prévention
et la gestion des risques environnementaux en milieu hospitalier.
Il est important d’identifier les principales voies d’amélioration
envisageables pour une meilleure gestion du
risque infectieux fongique.
Toutes les étapes de l’analyse de risque sont concernées
:
1. L’identification des dangers, avec un besoin d’améliorer
les moyens d’identification et de quantification de la contamination
fongique dans l’air et sur les surfaces. Les outils
mycologiques actuels sont spécifiques mais sont mal adaptés
à une gestion en temps réel du risque. L’utilisation de
la biologie moléculaire ou de la protéomique, le développement
de capteurs atmosphériques identifiant les spores
fongiques pourrait être d’un grand apport.
2. La relation entre l’exposition et l’infection, avec en particulier
la définition d’un seuil de risque est un point fondamental
qu’il serait nécessaire d’explorer, soit sur des modèles
expérimentaux, soit par une analyse prospective de la contamination
et de l’incidence des cas dans les secteurs exposés.
La comparaison des conséquences d’expositions répétées
mais faibles versus une exposition importante et unique mériterait
d’être appréhendée, comme pour les autres polluants
organiques ou chimiques de l’environnement.
3. La quantification et la gestion du risque lié aux travaux
et d’une façon plus générale, lié au risque fongique
aéroporté, relève encore d’une méthodologie empirique,
alors que des outils mathématiques existent, sous forme
de modèles prédictifs probabilistes ou de matrices exposition/risque.
4. Les moyens de prévention de l’exposition, qu’ils soient
physiques ou physico-chimiques sont peu nombreux, souvent
mal adaptés au contexte hospitalier et insuffisamment
validés. Dans ce domaine le développement de partenariats
industriels nous semble essentiel, de façon à pouvoir
bénéficier d’expériences et de moyens acquis dans d’autres
domaines de la prévention environnementale (agroalimentaire,
bâtiment, transport) et à créer des outils ou des
méthodes applicables dans les établissements de santé.
5. Enfin, la communication sur le risque fongique, élément-clé
de l’appréciation et de la gestion de ce risque,
reste encore insuffisante et imprécise, que ce soit en interne,
auprès des personnels de santé ou auprès de la population
exposée.
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risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1