DAN et Pathologies Foetales, partie 1

DIAGNOSTIC ANTENATAL 

ET 

PATHOLOGIES FOETALES 

L ’EXAMEN ECHOGRAPHIQUE 

P. VAAST 

Clinique d ’ Obstétrique 

HOPITAL JEANNE DE FLANDRE 

C.H.R.U. LILLE 

Échographie 

Outil de dépistage « de masse » 

Toute femme enceinte y est confrontée 

Base du diagnostic anténatal 

CSP ( Diagnostic prénatal ) 

Article. L 2131-1 : 

Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de 

détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière 

gravité. 

• Buts de l’échographie 

• Finalité 

• Jusqu’où faut il aller 

• Dépistage 

ou Diagnostic 

Échographie 

Contexte Médico-Légal +++++ 

Discordance entre aspirations parentales 

et objectifs médicaux 

mais 

- Rencontre Parents - Enfants 

dépistage de pathologies fœtales 

Échographie 

TROIS ÉCHOGRAPHIES 

Prises en charge SS ( RMO ) 

Hors pathologies 

mais 

- Attente de l ’enfant parfait 

limites de l ’examen échographique 

( Se = 60 - 70 % ) 

Explications 

Informations +++ 

Consentement éclairé 

Pas de « prise de risque » excessive 

Compte - rendu +++++ , Documents 

En tirer le profit maximal 

- Choix judicieux du calendrier +++ 

12 SA / 22 SA / 32 SA

ECHOGRAPHIE 

PREMIER TRIMESTRE 

ECHOGRAPHIE 


VOIE ABDOMINALE + VOIE VAGINALE +++++ 

Bénéfice maximal 

- Sac ovulaire visualisé entre 4 et 5 SA 

- Vésicule vitelline à 5 SA 1/2 

- Embryon à 6 SA + Activité cardiaque 

- De 7 à 11 SA : Organogénèse en cours 

Compromis entre 

Datation 

Évolutivité 

Morphologie 

Dépistage T21 

Grossesse multiple 

ECHO T1 entre 

12è SA et 14è SA 

OBJECTIFS 

ECHO avancée si 

symptomatologie fonctionnelle 

ATCD ou contexte 

ECHOGRAPHIE 


DATATION DE GROSSESSE 

- Entre 6 et 8 SA : Longueur crânio-caudale 

Précision +/- 5 j 

- Entre 9 et 12 SA : Longueur crânio-caudale 

+ Diamètre bipariétal +/- Longueur fémorale 

Précision + /- 3 j 

ECHOGRAPHIE 


EVOLUTIVITE DE LA GROSSESSE 

- Activité cardiaque : + dès 5 à 6 SA 

- Eliminer une complication 

Grossesse non évolutive : Œuf clair 

Arrêt de vitalité 

Grossesse menacée : Décollement membranaire 

Hématome péri-ovulaire 

Grossesse Extra-utérine = Diagnostic Echo - Biologique : 

bHCG plasmat. > 1000 U = image Echo 

ECHOGRAPHIE 


GROSSESSES MULTIPLES 

- Faire le diagnostic 

= Énumérer les sacs ovulaires 

puis les embryons 

- Étudier le Type anatomique +++++ 

- Pathologies 

( Cf ) 

ECHOGRAPHIE 


MORPHOLOGIE PRECOCE +++++ 

• Pôle Céphalique , à partir de 11 SA 

- Contours céphaliques 

Pathologies 

Anencéphalie, Exencéphalie, 

Encéphalocèle 

- Structures cérébrales : symétrie, plexus choroïdes 

thalamus, fosse postérieure 

(holoprosencéphalie) 

• Souplesse rachidienne + axe + revêtement ( > 12 SA )

ECHOGRAPHIE 


ECHOGRAPHIE 


Pôle Céphalique 

Pôle Céphalique 

Rachis 

ECHOGRAPHIE 


Vessie à 12 SA 

( Mégavessie ) 

ECHOGRAPHIE 


- Paroi abdominale 

( Hernie physiologique jusqu ’à 12 SA ) 

+/- Reins à 14 SA 

- Estomac 

à 10 SA 

ECHOGRAPHIE 


Échographie 

- Cœur intrathoracique 

4 cavités cardiaques présentes 

symétriques 

Nuque fœtale +++++ 


- Membres supérieurs et inférieurs 

Position , mobilité 

3 segments X 4 , 

mains ouvertes 

Entre 11 et 14 SA 

Critères de mesure 

Stricts 

( contrôle qualité )

ECHOGRAPHIE 


• CLARTÉ NUQUALE : 

Valeur maximale = fonction CRL 

• CLARTE NUQUALE 

Mesure stricte coupe sagittale médiane en flexion 

mesure exclusive de la clarté , image zoomée 

cliché , calipers en place 

( Critères de Herman ) 

3,5 

3 

2,5 

2 

mm 

Évolutivité rapide possible : fugace ( même valeur de dépistage ) 

Corrélation aux marqueurs sériques et âge maternel 

calcul du risque intégré +++ 

1,5 

1 

0,5 

( Bourgeois 2000 ) 

0 

45 55 65 75 85 mm 

• CLARTÉ NUQUALE : 

Calcul de risque 

Risque T21 = fonction valeur CN 

Clarté nuquale (mm) 

LCC (mm) 1 1,4 1,8 2 2,2 2,6 3 

45 ./ 9 ./ 4,5 ./ 1,4 .x 1,4 .x 2,5 .x 8 .x 18,7 

50 ./ 12 ./ 6 ./ 3 ./ 1,4 .x 1,9 .x 4,5 .x 13,5 

55 ./ 12 ./ 7 ./3,7 ./ 2,2 .x 1,4 .x 3,5 .x 10 

60 ./ 12 ./ 9 ./ 4,5 ./ 3 id .x 2,5 .x 8 

65 ./ 12 ./ 10 ./ 5,5 ./3,7 ./ 1,4 .x 1,9 .x 6 

70 ./ 12 ./ 12 ./ 6 ./ 4,5 ./ 2,2 .x 1,4 .x 4,5 

75 ./ 12 ./ 12 ./ 7 ./ 5,5 ./ 3 id .x 3,5 

80 ./ 12 ./ 12 ./ 9 ./ 6 ./3,7 ./ 1,4 .x 2,5 

( Bourgeois 2000 ) 

Échographie 


Nuque fœtale Dépistage des dyschromosomies 

T21 , T18 , T13 + XO 

Fréquence : 4 à 5% 

Diagnostic de T 21 : environ 70 % 

ECHOGRAPHIE 


MORPHOLOGIE PRECOCE +++++++ 

Nuque fœtale +++++ 

Entre 11 et 14 SA 

Dépistage des dyschromosomies 

• HYGROMA COLLI : 

Logettes para-cervicales bilatérales 

confluentes sur la ligne médiane postérieure 

volume variable 

Régression possible 

ECHOGRAPHIE 


cloisons 

Entités à ne pas confondre ! 

Clarté nuquale 

Hygroma colli 

Lymphoedéme diffus

ECHOGRAPHIE 


• LYMPHOEDEME DIFFUS: 

Infiltration liquidienne sous cutanée 

aspect multicloisonné , entoure l ’embryon 

débute en thoraco-céphalique 

Sd de BONNEVIE-ULRICH: 

Lymphoedème + Anasarque 

ECHOGRAPHIE 


ANOMALIES LYMPHATIQUES 

Dépistage des T18 , T21 , T13 + XO 

Hygroma Colli : 25 à 60 % 

Bonnevie-Ulrich : > 80 % 

Images régressives : 15 à 25 % de pathologies 

Cardiopathies +++ , 

Uropathies , Syndromes ( NOONAN ) , MIU 

Échographie 


ECHOGRAPHIE 


Clarté nucale : 

• Dépistage T21 ou systématique (autres pathologies : 15%) 

• Pb de la prescription (information) : par qui 

(généraliste, gynéco, sage femme,….. radiologue … ) 

• Consentement 

( et Information sur la T21 ..... ) 

• Souvent fait en rétrospectif 

ANNEXES FOETALES 

Trophoblaste ( position , structure ) 

Individualisation à partir de 11 SA 

Grossesse molaire 

PATHOLOGIES ASSOCIEES 

Pathologies gynécologiques 

ECHOGRAPHIE 

SECOND TRIMESTRE 

IDEAL : 21 à 23 SA 

- ETUDE DU FŒTUS BIOMETRIE 

VITALITE 

ANATOMIE +++ 

- ET DE SES ANNEXES LIQUIDE AMNIOTIQUE 

PLACENTA 

ECHOGRAPHIE 


BIOMETRIE CONVENTIONNELLE 

BIP et PC 

CA 

Fémur 

Humérus 

Diagnostic de RCIU 

Souvent harmonieux 

Microcéphalie 

Os courts , Nanisme 

Datation non précise : +/- 7 à 10 j 

si inconnue: courbe évolutive / 15 J 

sinon pas de changement de date +++

AUTRES PARAMETRES 

BIOMETRIQUES 

S. Appels de dyschromosomie 

- Os longs , fémur et humérus 

- Nuque ( < 6 mm) 

- O P N ( courbe ) 

- Pyelons ( < âge en mm ) 

- Pied ( écartement gros orteil ) 

- Angle iliaque ( < 90° ) ….. 

ECHOGRAPHIE 


Re-calcul du risque individuel avec facteur correctif +++ 

RYTHME CARDIAQUE 

MOUVEMENTS ACTIFS 

ECHOGRAPHIE 


VITALITE 

Rythme de base 

Tachycardies supra ventriculaires 

Bradycardies , Pauses , BAV 

Arythmies, ES 

Tonus 

Flexion - extension 

Extrémités 

Face , globes oculaires 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

INFORMATION DES COUPLES 

Buts et limites de l ’examen ++++ 

à opérateur liées à la patiente ( paroi , échogénicité …) 

et matériel égaux 

à la position fœtale 

Sensibilité en Écho de routine 60 % ( 40 à 85 % ) 

variable selon les organes et les pathologies 

Ex: correct pour SNC, Urinaire, paroi ( > 70 % ) 

faible pour face, membres ( < 40 % ) 

Cœur ( > 90% hypoVG , 60% TGV , 40% CIV ) 

ÉCHOGRAPHIE PENDANT LA GROSSESSE 

Rédaction : août-septembre 1999 

MADAME .............................. 

Au cours de la grossesse, 3 échographies de votre enfant vous seront proposées : au premier, au deuxième et au troisième trimestres de la grossesse. L'échographie permet 

d'obtenir certaines informations qu'aucun autre examen ne peut fournir, par exemple : l'âge exact de la grossesse, le nombre de fœtus, la croissance, la qualité des échanges 

entre la mère et le fœtus (par le Doppler) et la morphologie de l'enfant. Ces examens ne sont pas obligatoires et il vous est possible de signaler au médecin que vous ne 

souhaitez pas que soit effectuée sur votre enfant une recherche de malformation. 

QU'EST-CEQU'UNEÉCHOGRAPHIE 

L'échographie permet d'obtenir des images grâce à des ultrasons émis par une sonde et renvoyés par le fœtus. Ces signaux sont transformés par la machine en images 

visualisées pendant l'examen sur un écran. Des photos peuvent être prises au cours de l'examen mais la meilleure analyse des images se fait " en temps réel " au cours même 

de l'échographie et non après. 

Le Doppler permet de mesurer la vitesse du flux sanguin dans certains vaisseaux du fœtus ou du placenta. Cet examen permet d'évaluer les échanges materno-fœtaux et le 

bien être de l'enfant. 

L'échographie permet de mettre en évidence certaines malformations éventuelles du fœtus. Malgré les améliorations techniques, l'échographie n'est pas parfaite et il peut se 

produire qu'une anomalie pourtant bien présente ne soit pas détectée par l'examen. 

À l'inverse, certains aspects observés à l'échographie peuvent faire évoquer à tort une malformation du fœtus. Si un doute survenait au cours de l'examen, d'autres examens 

complémentaires (comme une amniocentèse ou des prélèvements de sang par exemple) et des examens de contrôle vous seraient proposés selon la situation. Dans ce cas, 

l'échographie peut être une source d'anxiété pour les futurs parents. 

ENPRATIQUE,COMMENTSEPASSEUNEÉCHOGRAPHIE 

En pratique, l'examen est réalisé par un médecin ou par une sage-femme. Il est totalement indolore et ne présente pas de risque connu pour la mère ou pour l'enfant. Une 

sonde est posée sur l'abdomen après application d'un gel pour faciliter l'émission et la réception des ultrasons. 

Dans certaines situations, l'utilisation d'une sonde fine introduite dans le vagin permet de mieux visualiser certaines parties du fœtus ou de ses annexes (placenta, 

membranes, liquide amniotique). 

Il n'est pas nécessaire de venir à jeun. Lors de la première échographie et dans certains cas pour les suivantes, il peut être demandé d'avoir la vessie pleine au moment de 

l'examen. 

Modèle déposé.Nepeutêtremodifié sans l'accord du CNGOF. 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

POLE CEPHALIQUE: 3 plans ( +/- vaginal ) 

- Voûte crânienne 

- Structures cérébrales 

Ligne médiane , Pédoncules , Thalamus 

Cavum SP , Corps calleux 

Cervelet ( H + V ) 

Parenchyme 

Ventricules , cornes occipitales et frontales 

Vallées sylviennes 

POLE CEPHALIQUE : 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

Pathologies de la voûte ( céphalocèles, méningocèles … ) 

Ventriculomégalie ( carrefour patho si > 10 mm ) 

Corps calleux ( S. indirects ) 

Fosse postérieure ( hypoplasie céreb., agénésie vermienne ) 

+ Signes d’appel d ’une neurodysraphie




ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

RACHIS : 

Étude dans les 3 plans +++ 

+ revêtement cutané 

Spina Bifida 

RACHIS : 

- Spina Bifida: 

Signes céphaliques ++++ 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

- Désaxation , angulation 

Pathologie vertébrale 

FACE : 

Orbites et cristallins , Oreilles 

Profil ( ensellure nasale , OPN ) 

Lèvres et narines ( fentes ) 

Menton ( rétrognatisme )

ANATOMIE 

FACE 

ANATOMIE 

FACE 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

MEMBRES : 

Segments de membres 

MEMBRES 

+ os ( nombre , forme …) 

Extrémités : 

axes et mobilité 

doigts et orteils ( nombre , position ) 

ANATOMIE 

PARTIES MOLLES : 

Tératomes sacro-coccygiens , épignates ... 

Lymphangiomes , hémangiomes ... 

THORAX : 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

Étude dans les trois plans 

Goîtres 

DIAPHRAGME 

Hernies de coupoles 

( G , Dtes, Éventrations ) 

S. directs 

S. Indirects : Organes herniés , refoulement

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

THORAX : 

Hernies 

de coupoles 

CONTENU : Parenchyme pulmonaire 

( Maladie Adénomatoïde Kystique , 

Séquestration , … ) 

ÉPANCHEMENTS : 

Hydrothorax 

Péricardite 

+ retentissement 

Parenchyme 

pulmonaire 

THORAX : 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

CŒUR 

- 4 CAVITES Nombre et taille 

( Cavité unique , Hypoplasie , ... ) 

Foramen ovale + V. Vieussens 

Septum , surtout IV ( CIV …) 

Valves AV 

( sténose , insertion: CAV , … ) 

CŒUR : 

4 CAVITES 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

THORAX : 

- GROS VAISSEAUX Croisement Ao / AP 

( TGV , …) 

Taille symétrique 

Départ Ao/VG et AP/VD 

( VDDI , Fallot , …)

ABDOMEN 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

CŒUR : 

GROS VAISSEAUX 

PAROI : 

Défaut de fermeture + insertion cordonale 

( Hernie, Omphalocèle , Laparoschisis , …) 

- Estomac + Hydramnios 

non vu ou petit : ( atrésie de l ’oesophage ) 

volumineux ou double bulle : ( sténose duodénale ) 

- Foie : taille , structure , calcifications ... + Vésicule (atrésie …) 

- Intestin : Occlusion Dyschromosomie 

Hyperéchogénicité Infection , Muco 

- Ascite 

ABDOMEN 

ABDOMEN 

Surrénales 

URINAIRE 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

+ / - Oligo-anamnios ( à partir de 20 SA ) 

Reins : 

Taille 

Parenchyme : 

Différenciat° cortico-médullaire , échogénicité 

( Rein pelvien , Agénésie uni ou bilat , 

Dysplasie , Kystes …) 

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

ABDOMEN 

URINAIRE 


Cavités : Calices et bassinets 

(Hydronéphrose …) 

ABDOMEN 

URINAIRE 

Uretères : normalement virtuels 

( UrétérohydroN , reflux ,…)

ECHOGRAPHIE 


ANATOMIE 

ABDOMEN 

URINAIRE 


ABDOMEN 

URINAIRE 

Vessie : taille , structure 

( Mégavessie , urétérocèle ,…) 

ORGANES GENITAUX : Externes 

Internes 

( Kyste ovaire , Cloaque…) 

ECHOGRAPHIE 


ANNEXES FOETALES 

PLACENTA Insertion / col ou vessie ( PIB ) 

Structure ( Homogène , vacuolaire … ) 

Épaisseur ( compression , anémie ) 

Tuméfaction ( Chorio-angiome ) 

CORDON 2A1V ( AOU = 1% des grossesses ) 

Tumeurs , Implantation 

ECHOGRAPHIE 

TROISIEME TRIMESTRE 

Idéalement 32 à 34 SA 

Remise en cause ( bénéfice individuel ) 

• PRESENTATION FŒTALE 

• VITALITE : RCF , Mouvements actifs , MANNING 

L.A. 

Citernes amniotiques ( 30 mm < + gde < 60 mm) 

( 4 quadrans ) 

Excès = 60 à 80 mm , Hydramnios = > 80 mm 

Oligoamnios = < 30 mm , Anamnios 

• COL UTERIN : Longueur , OI Prématurité ( 2è et 3è T ) 

ECHOGRAPHIE 


ECHOGRAPHIE 


BIOMETRIE +++++ 

PLACENTA : 

Paramètres habituels 

Estimation du Poids Fœtal 

Comparaison aux courbes de référence 

RCIU ( Constitutionnel ) 

Macrosomie 

Insertion 

Maturation , Échostructure ( Grade ) 

LIQUIDE AMNIOTIQUE : Quantité ( Hydramnios, Oligoamnios ) 

ANATOMIE : Contrôle systématique 

- Organes mieux étudiables : Cœur , Face 

- Organes d’étude difficile : Membres 

- Pathologies évolutives : Structures cérébrales , Ventricules 

Reins 

Digestif

ECHOGRAPHIE 3 D 

ECHOGRAPHIE 3 D 

Technique d ’ acquisition 

Temps réel 

Pbs d ’apprentissage 

Travail de reconstruction et d ’interprétation 

Intérêt : 

- Surfaçage 

( nécessite une interface liquidienne +++ 

peu d ’indications réelles 

« Belles images ») 

- Autres modes : osseux , 3è plan ….. 

NE PEUT ETRE PRIORITAIRE SUR LE 2D 

Échographie 3D 

Échographie 3D 

IInd et IIIè 

TRIMESTRES 

IInd et IIIè 

TRIMESTRES 

DOPPLER 

DOPPLER 

•ARTERES UTERINES 

Explorent le versant maternel 

Indications : RCIU ( étiologie ) 

Patho : argument vasculaire 

ATCD vasculo-rénaux 

maternels ou obstétricaux 

Patho + population à risque : risque récidive 

•ARTERES OMBILICALES 

Explore le versant placentaire ( Résistances ) 

Mesures à l’ insertion placentaire 

Perturbations = hypoxie fœtale , pathologie placentaire 

( qq soit cause: IDN et dyschromosomie ) 

Indications: 

SFC, RCIU 

Oligoamnios 

Bien être fœtal altéré 

T dépassé

DOPPLER 

COMPTE RENDU ++++ 

•ARTERES CEREBRALES 

sites : Cérébrale moyenne +++ 

Réponse à l ’hypoxie (augmentation de la diastole ) 

Prédicteur de SFA (rapport cérébro-placentaire) 

Si D ombilical Patho +++ 

+ Indications spécifiques 

ex: vitesse syst max et anémie 

MAIS 

Schéma Directeur +++ 

Pas d ’exhaustivité à tout prix 

( indispensable et suffisant …) 

CR « minimum » ; ex. limité 

Clichés 

Conditions d ’ échogénicité +++ 

Difficultés de visualisation , positionnelles ….. 

Auto-contrôles +++ 

CONSEQUENCES 

Répercussions psychologiques +++ 

Annonce de la pathologie 

! 

Effondrement psychologique +++ 

Destruction de l ’image de l ’enfant parfait 

Poids des mots +++++ 

Asepsie verbale 

Attention aux évidences garder des réserves ++++ 

Connaissance de ses limites avant avis spécialisé 

L ’ IMAGERIE FŒTALE 

( hors écho ) 

RADIOLOGIE 

RADIOLOGIE 

CONTENU UTERIN 

Dépistage échographique d’une anomalie osseuse 

Membres courts ou déformation ou échogénicité anormale 

Anomalie du crâne 

Anomalie vertébrale 

Anomalie costale 

Diagnostic d’Ostéo-chondro-dysplasie 


Étude radiologique du squelette fœtal in utero 

A partir de 24 SA 

Difficultés dues à la superposition des os maternels 

3 Clichés : Face en procubitus , Profil , Oblique 

Biométrie osseuse impossible 

Analyse : de la morphologie (forme, métaphyses) 

de la densité osseuse

RADIOLOGIE 

A PART : 

RADIOGRAPHIES POST-NATALES 

Bilan étiologique après: I.M.G. 

M.I.U. 

( suspicion d ’anomalies osseuses +++ ) 

Avant conseil génétique 

Clichés Face + Profil 

+ Clichés centrés (Crâne , Extrémités ) 

RADIOLOGIE 


EXEMPLE : 

nanisme tanatophore 

- crâne en trèfle 

- os très courts, incurvés 

- métaphyses trapues 

- thorax étroit 

- platyspondylie 

RADIOGRAPHIES POST-NATALES 

EXEMPLE : nanisme tanatophore 

RADIOLOGIE 

EXEMPLE : 

Os courts 

Élargissement des métaphyses 

( haltère ) 

Platyspondylie 

=> Dysplasie métatropique 

SCANNER SPIRALE 

RADIOLOGIE 

RADIOLOGIE 


Acquisition par rotation rapide du tube RX autour de la patiente 

+ déplacement de la patiente 

Acquisition volumique sur un temps court (60 cm /30 sec) 

Possibilité de reconstruction 3 D 

Étude du squelette fœtal : morphologie osseuse 

Crâne 

Rachis 

Irradiation peu importante

RADIOLOGIE 


Anomalies rachidiennes 

I.R.M. 

TECHNIQUE : 

Technique non irradiante 

Étude dans tous les plans de l’espace +++ 

Très bonne résolution de contraste : analyse morphologique 

Nécessite l ’immobilité fœtale + + + 

Curarisation fœtale abandonnée 

Sédation materno-fœtale : accompagnement 

Séquences rapides 

Écho de gradiant : 11 coupes / 15 ’’ 

HASTE : 15 coupes / 15 ’’ 

I.R.M. 

TECHNIQUE : 

Séquences: 

Pondération T2 : liquides en blanc 

+ Pondération T1 ( Écho de gradient ) : 

sang et graisses en blanc, liquides en noir 

Innocuité fœtale : 

mais évitée au T1 par recommandations 

+ pas d ’injection de Gadolinium ( tératogénie non démontrée ) 

I.R.M. 

INDICATIONS : 

Étude cérébrale : Structures médianes aux T2 etT3 (écho difficile) 

Parenchyme : lésions vasculaires (avance sur écho ) 

Giration au T3 

Moelle 

Étude thoracique : Organes herniés , poumon résiduel 

Volume pulmonaire ( hypoplasie pulmonaire ) 

Pathologies cloacales 

C I maternelles : 

Claustrophobie 

Éléments métalliques 

Obésité majeure 

PBS ++ : Coût et Disponibilité 

en complément de l’échographie 

I.R.M. 

EXEMPLE: 

Pathologies thoraciques 

I.R.M. 

EXEMPLES 

Pathologies thoraciques

I.R.M. 

EXEMPLE: 

Pathologies thoraciques

DAN et Pathologies Foetales, partie 1

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