grand-duche de luxembourg - Ministère des affaires étrangères

MINISTÈRE
DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES
Direction de l’Immigration
40. Numéro dossier
41. Numéro d’identité national
42. Numéro de référence à la commune
Demande de carte de séjour
de membre de famille d’un citoyen de l’Union
ou d’un ressortissant d’un des autres Etats ayant adhéré
à l’Accord sur l’Espace économique européen
ou de la Confédération suisse
Première demande
Demande de renouvellement
Demande de remplacement
La copie de la
présente demande
délivrée en guise de
récépissé vaut
carte de séjour
pendant une période
maximale de six
mois.
Photo de 45 x 35 mm,
prise de face
à visage découvert,
la tête ayant au moins
20 mm de hauteur,
répondant aux normes
ICAO/OACI.
Réservé à la
Chaque partie d’un nom ou prénom doit être séparée par une case vide.
Direction de l’Immigration
1. Nom(s) (nom(s) de famille) Date d'entrée de la demande
2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s))
3. Prénom(s)
Personne en charge du dossier
4. Date de naissance (jour – mois - année) Documents justificatifs
Passeport en cours de validité
5. Lieu et pays de naissance 6. Code du pays
Visa en cours de validité
7. Nationalité 8. Code de la nationalité
Copie titre de séjour étranger
9. Sexe : 10. Situation familiale
Masculin Féminin Célibataire Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (veuve) Autre
Date d’entrée Schengen
11. Nom du père (seulement pour les enfants de moins de 21 ans) 12. Prénom du père Décision
Accord
13. Nom de la mère (seulement pour les enfants de moins de 21 ans) 14. Prénom de la mère
Refus
15. Type de document de voyage
Passeport national
Durée de validité de la carte
Titre de voyage convention 1951 convention 1954 Autres (préciser)…………..……… 5 ans
16. Numéro du document de voyage
autre :…… ans
17. Pays ou autorité internationale ayant délivré le document de voyage 18. Code
19. Date de délivrance du document de voyage 20. Date d'expiration du document de voyage
21. Date d’arrivée au Luxembourg 22. Date d’entrée dans l’Espace Schengen
23. Adresse au Luxembourg Rue N°de maison
Localité
Code postal
Commune
01_Dem.CSMF3-081201
suite voir au verso

24. Coordonnées du citoyen de l’Union accompagné ou rejoint Carte de séjour
Conjoint/Partenaire N° d’identité national Date du mariage/partenariat délivrée le
Descendant direct N° d’identité national du père ou beau-père N° d’identité national de la mère ou belle-mère valable au
Ascendant direct
25. Lieu de la demande
N° d’identité national du fils/beau-fils ou de la
fille/belle-fille
Paraphe de l’agent ayant délivré
la carte de séjour
26. Date de la demande
27. Signature du demandeur (pour les mineurs, signature du représentant légal)
J’affirme par ma signature que les informations fournies dans la présente demande sont correctes et
complètes.
___________________________________
28. Référence à la législation en matière de protection des données à caractère personnel
La loi modifiée du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l’égard du traitement des données à caractère personnel
dispose que l’administré est informé que les informations collectées par le présent formulaire ne peuvent servir à d’autres fins
que la délivrance respectivement d’une carte de séjour et une carte de séjour permanent. Conformément aux dispositions de la loi
pré-mentionnée, les droits d’accès, de rectification et de suppression des données sont garantis.
29. Documents joints :
copie du document de voyage, y compris la (les) page(s) renseignant sur le visa d’entrée (si celui est requis) et de la date
d’entrée dans l’Espace Schengen
extrait de l’acte de mariage/certificat de partenariat enregistré/extrait du livret de famille
copie de l’attestation d’enregistrement du citoyen de l’Union rejoint
s’il s’agit d’un descendant, la preuve du lien familial avec le citoyen de l’Union qu’il accompagne ou rejoint
s’il s’agit d’un ascendant, la preuve du lien familial avec le citoyen de l’Union qu’il accompagne ou rejoint
N.B. : Les documents doivent être joints sous forme d’un original ou d’une copie certifiée conforme. Au cas où les documents
proviennent du pays d’origine du membre de famille, ils doivent soit être apostillés par l’autorité locale compétente,
soit être légalisés par l’autorité locale compétente et authentifiés par l’ambassade. Si les documents ne sont pas rédigés
dans les langues allemande, française ou anglaise, une traduction conforme par un traducteur assermenté doit être
jointe.
30. Case réservée à l’administration communale
Il est certifié que l’identité et l’état civil du demandeur ont été vérifiés.
Observations éventuelles : ………………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………….
Tampon
Date :
Signature du bourgmestre ou de son délégué