USA - Questionnaire Au Pair - ISPA

Exemplaire à retourner complété et signé par le candidat
Genre :
O Masculin O Féminin
INFORMATIONS PERSONNELLES
Merci de bien indiquer vos noms, prénoms comme sur votre passeport et carte d'identité (si vous avez plusiuers prénoms, les indiquer dans le bon ordre).
Nom de famille : ____________________________________________
Prénoms : _________________________________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________________ Ville : __________________________________________________
Portable du participant : ___________________________________
FICHE D'INSCRIPTION : SEJOUR AU PAIR AUX USA
Nationalité : _____________________________________
(Nous pouvons représenter les candidats de nationalité française
ou résident en France).
Adresse postale : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Numéro Fixe : _______________________________________________________________
E-­‐mail du participant : ________________________________________________ (Il est important d'indiquer une adresse email de façon lisible et en cas de changement de
nous en avertir. En effet, une partie de votre dossier se réalisera via internet.)
En quelle classe êtes-­‐vous ________________________________________________
Quel est votre âge et votre date de naissance ________________________________________________
voyagé avant vos 27 ans).
(Vous devez avoir entre 18 et 26 ans. Il faut être placé et
Quel est votre statut marital Célibataire Marié/Pacsé Divorcé Séparé Autre : ___________
Quel est votre niveau d'études (Vous devez être titulaire du baccalauréat ou d’un diplôme équivalent, nous consulter pour le détail)
________________________________________________________
Etes-­‐vous titulaire du permis de conduire français Oui Non, avez-­‐vous prévu de le passer avant votre départ
_________________________________________________________________
Avez-­‐vous un passeport valide Oui Non, il sera important de réaliser les démarches auprès de la Mairie/Préfecture dont vous dépendez.
Quelle était votre moyenne annuelle en anglais ___________________________________________
Vous devrez être capable de comprendre et communiquer en anglais. Les familles vous contacteront aux numéros indiqués dans votre dossier. Nous testerons votre
niveau d’anglais, nous consulter pour une date.
Êtes-­‐vous en bonne santé Oui/ Non, merci de spécifier : _____________________________
Nous vous demandons un carnet de vaccinations complet et à jour. Contrairement à la France, les américains demandent que les candidats soient également
vaccinés contre l’hépatite B.
Si vous n’êtes pas vaccinés, pourrez-­‐vous faire remplir cette rubrique par votre médecin et lui demander de vous vacciner avant le départ Oui Non
________________________________
Avez-­‐vous des allergies ou un traitement en cours Oui, lesquelles ___________________ Non
Si oui, Si oui, peuvent-­‐elles être maîtrisées par la prise de médicaments _____________________________
Fumez-­‐vous Oui Non
Attention, il est formellement interdit de fumer durant le programme et pas en présence des enfants.
Quelle est votre motivation quant au choix de ce programme et quelles sont vos attentes
(Par exemple : être bilingue, découvrir une nouvelle culture, avoir des amis dans le monde, se donner un an pour réfléchir à un choix d’études supérieures de
retour en France, revenir avec des souvenirs formidables, devenir plus mature et avoir confiance en soi…) _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Vous avez de Vous avez de l’expérience avec les enfants de (vous pouvez cocher plusieurs catégories d’âge et nous vous le conseillons) :
0 – 6 mois 6 – 12 mois 1 – 2 ans 2 – 5 ans 5 – 10 ans Autres : ___ ans
Merci d’indiquer vos questions sur le programme ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Quel est le moyen de communication qui vous a permis de connaître ISPA la première fois
Internet sur le site www._____________________ Salon, précisez la ville : ____________________
Magazine, précisez : _________________________ Amis / Famille
Autres, précisez : ____________________________
Important:

Les inscriptions et les départs sont possibles toute, pour 12 mois complets, à raison de 40 à 45 heures de baby sitting par semaine. -­‐ Prévoir une disponibilité
minimum de 4 à 6 mois (pour une jeune fille) et 6 à 8 mois (pour un jeune homme) en ajoutant un délai de 15 jours suivant la date d’envoi de votre dossier complet
moins de 2 ans ...-­‐ Joindre la copie de votre passeport (ou carte d’identité si vous n’êtes pas encore en possession d’un passeport) valide.
** Mois ou Période de départ souhaité (nous vous rappelons qu’il s’agit d’une préférence) :
________________________________________________________________________________________
* Dès réception, nous évaluerons les réponses apportées et vous indiquerons rapidement la possibilité de participer au programme Au Pair aux USA. Nous vous
contacterons pour un entretien téléphonique de 10 à 15 minutes afin d’évaluer votre niveau d’anglais. Vous recevrez alors votre dossier, la partie « papier » par
courrier sous quelques jours, la partie « internet » par email sous forme d’invitation envoyé par ISPA (infoaupair@ispa.fr). La procédure complète vous sera alors
complètement expliquée, soyez rassurés c’est très simple.
* Nous nous rencontrerons lors de sessions d’entretiens/réunions d’informations organisées proche de votre ville de résidence.Nous contacter pour le détail.
☐ Chèque à l'ordre de ISPA
☐ Versement de l’acompte de 50 € - Choisissez votre mode de règlement :
☐ Carte Bancaire (à l’exception de la carte American Express) : J’autorise ISPA a débité ma carte bancaire de la somme de 50 €. Mon numéro de carte :
________________________________________
Date d’expiration : ______________________________ et Cryptogramme au dos de la carte.
☐ Virement: Coordonnées Bancaires :
Titulaire du compte : ISPA SARL
Numéro de compte : 00025318901
Code Banque : 10096
Code Guichet : 18067
Clé RIB : 97
Domiciliation : CIC MARSEILLE LA CADENELLE
BIC -­‐ Bank Identification Code : CMCI FR PP.
IBAN : FR76 1009 6180 6700 0253 1890 197
Pourquoi ISPA demande un acompte de 50 euros
Ce n'est pas un frais supplémentaire. Auparavant, nos candidat(e)s versés 250 euros avec l'envoi du dossier . Aujourd'hui les candidat(e)s versent 50 euros à
l'inscription et 200 euros dès l'envoi du dossier. Pour quelle raison
ISPA est un organisme sérieux, et spécialiste des séjours de longues durées aux USA. Nous avons de très bonnes familles d'accueil et par conséquent nous souhaitons
sélectionner les candidatures les plus motivées. Lorsque nous recevons une candidature, nous passons le temps nécessaire avec les candidat(e)s pour présenter le
meilleur dossier.
Afin de donner un maximum de temps aux candidatures les plus motivées, nous avons souhaité demander un acompte.
J'ai J’ai également pris connaissance et accepté les conditions générales de la brochure ISPA « Vos études et séjours à l’étranger ». Je désire recevoir un dossier complet
d’inscription. A……………………………………………………………….………, le………..…………………….
Signature du participant : Nom et signature obligatoire du représentant légal :
* DEROULEMENT DE VOTRE INSCRIPTION *
* Réception de ce document dûment complété et signé avec votre acompte de 50 €
* Entretien téléphonique de 10 à 15 minutes d’évaluation de votre niveau d’anglais.
* Envoi du dossier d’inscription « papier » et de la partie « internet » sous forme d’invitation par mail.
* Dès réception de votre dossier « papier » et du règlement de 200 € complet, nous renvoyons votre dossier « internet » et vous donnons des suggestions de
modifications.
* Lorsque votre dossier « papier » est complet et que votre dossier « internet » est validé, vous serez contacté(e) pour un entretien individuel de motivation.
* Une fois votre dossier complet, celui-­‐ci est transmis à notre correspondante américaine pour vérification.
* Vous recevez un mail de confirmation d’acceptation de votre dossier aux USA. Votre profil sera alors visible par les familles américaines qui vous contacterons pour
des entretiens en anglais.
* Lorsqu’une famille vous aura sélectionnée (cela peut prendre entre 4 à 6 mois), vous recevrez la confirmation de votre placement, ainsi que les indications sur les
démarches pour faire votre demande de Visa. Vous devrez prévoir des frais de déplacements jusqu’à l’Ambassade des Etats-­‐Unis à Paris, pour les candidat(e)s qui
sont de province.
* Vous recevrez un dossier de départ avec des informations pratiques pour préparer votre voyage, un minimum une semaine avant votre départ.
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ISPA -­‐ B.P 32-­‐ 83600 LES ADRETS -­‐ France –Tél : 04 94 19 36 70 -­‐ Fax : 04 94 19 37 55 – Internet : www.ispa.fr -­‐ E-­‐mail : info@ispa.fr . Membre de l’Office national de garantie des séjours et stages linguistiques
SARL au capital de 25 000 € -­‐ Licence n°LI 083 01 0001-­‐ Garantie financière : APST Paris – RCP : Generali Assurances – Siret : 401 603 014 00028 – APE : 7911 Z
R.C.S Fréjus 401 603 014 -­‐ N° TVA Intracommunautaire: FR 87401603014