Les colectomies par coelioscopie : notre expérience

D. Beyrne, E. Rasolofo, D. Bono, G. Angelvin-Bonnetty
Les colectomies par coelioscopie : notre expérience
D. Beyrne, E. Rasolofo, D. Bono,
G. Angelvin-Bonnetty
Service de Chirurgie Digestive - Centre Hospitalier
- Avignon -
Résumé
La colectomie par coelioscopie ou video-assistée est pratiquée depuis les années 90. C’est une
technique qui est devenue incontournable. Elle doit cependant être prescrite dans des indications
précises et elle demande de la part du chirurgien une pratique certaine. Nous décrivons ici notre
technique et notre expérience.
Colectomie / Cancer colo-rectal / Coelio-chirurgie
!Depuis les travaux de MOURET en
1988 et l’enthousiasme pour la
cœlioscopie en 1990, la colectomie
par cœlioscopie ou vidéo-assistée est
devenue incontournable et sa faisabilité
n’est pas à démontrer (la chirurgie
rectale sera laissée de côté car elle
pose des problèmes spécifiques qui
alourdiraient notre propos). Elle ne
doit pas cependant exclure la prudence
et la réflexion.
Nous traiterons dans un premier
temps des questions qu’il faut se poser
lorsque l’on utilise la coelioscopie,
avant d’aborder la manière dont
nous la réalisons en pratique journalière
dans le service.
Les questions concernent principalement
l’apprentissage et la réalisation
ainsi que les avantages et inconvénients
à utiliser cette technique en
pathologie bénigne et maligne.
APPRENTISSAGE
ET RÉALISATION
! L’apprentissage est incontournable
et doit se faire sans précipitation.
Trente à quarante colectomies minimum
sans conversion sont nécessaires
pour une bonne fiabilité opératoire.
L’apprentissage doit résoudre plusieurs
points :
- L’installation du patient et l’évaluation
de son état per-opératoire,
- L’installation de l’équipe chirurgicale,
- L’instrumentation.
L’installation du patient
et l’évaluation de son état
per-opératoire
!L’installation du patient doit permettre
les gestes chirurgicaux selon
les 3 plans de l’espace comme à ciel
Correspondance : G. Angelvin-Bonnetty
Service de Chirurgie Digestive - Centre Hospitalier - Avignon -
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2 67

Les colectomies par coelioscopie : notre expérience
ouvert, mais le champ opératoire est
plus petit.
L’évaluation de l’état per-opératoire
est primordial, l’interaction entre
l’équipe chirurgicale et l’équipe anesthésique
doit être un souci durant
toute la durée de l’intervention (la
pression intra-abdominale doit être
contrôlée sur le tableau de la station
de gonflage, les paramètres au niveau
du monitoring anesthésique doivent
être enregistrés sur ce monitoring
avec une coordination parfaite entre
les deux équipes).
L’installation de l’équipe
chirurgicale
!Elle doit permettre une bonne coordination
des gestes autour de l’opérateur,
d’apprécier le champ opératoire
réel (ventre fermé) par rapport
à l’écran de télévision que regarde le
chirurgien. Celui-ci doit éviter les
gestes réalisés habituellement lors de
la chirurgie à ciel ouvert et doit tenir
compte de la perte de sensation tactile.
L’instrumentation
!Elle est spécifique et nécessite des
trocarts.
Les instruments se déplacent à partir
d’un point fixe (mouvements a contrario)
ce qui entraîne une démultiplication
des gestes (risque de mouvements
intempestifs). La robotique
résoudra-t- elle ces problèmes il est
encore tôt pour le dire en chirurgie
viscérale alors qu’en chirurgie orthopédique
la robotique entre en phase
active.
AVANTAGES
ET INCONVÉNIENTS
!Qu’attendre de la chirurgie colique
sous cœlioscopie ou vidéo-assistée
Bien que les réponses ne soient pas
toujours très tranchées on peut probablement
dire que la douleur, les
difficultés respiratoires post-opératoires
et l’asthénie sont moindres. Le
transit est généralement plus précoce
et les cicatrices posent moins de problème.
Le temps opératoire est souvent plus
long, une heure de plus en moyenne,
et la conversion nécessaire une fois
sur cinq en moyenne. La durée
moyenne de séjour (DMS) est plus
courte ainsi que la reprise d’activité ;
elle oscille entre 1,5 et 4 jours en
moins.
Pour les cancers coliques deux questions
se posent :
1. Quels sont les risques de greffes
sur les points de trocart
2. Qu’en est-il de la survie
Risques de greffe sur les points de
trocart
Il existe une controverse surtout depuis
le rapport du 101 ème congrès de
l’Association Française de Chirurgie
en 1990 qui mettait déjà en garde contre
des risques de greffes au niveau
des points de trocart.
On ne peut pas nier l’effet délétère
du gaz carbonique surtout sous pression
: celui-ci peut entraîner le passage
de quelques cellules néoplasiques
au travers des trous de trocart.
Il s’agit donc surtout de défauts techniques
d’où l’intérêt de bien respecter
les bonnes indications de chirurgie
vidéo-assistée. En fait quand il n’y
a pas de défaut technique, l’incidence
est identique aux laparotomies.
La survie
La survie est identique. En fait, si on
respecte les règles de carcinologie
c’est-à-dire le « no touch » tumoral, le
risque est le même et la survie est à
peu près identique. Le seul problème
qui peut se poser pour l’instant est
l’évaluation exacte sous cœlioscopie
de la tumeur, de ses métastases et de
son envahissement loco-régional car
le champ de vision sous cœlioscopie
est très petit et quelquefois l’instrumentation
est insuffisante pour
faire une bonne évaluation (échographie
sous laparoscopie).
RÉALISATION PRATIQUE
DANS LE SERVICE
Les indications
!Les colectomies droites, transverses
et les tumeurs de l’angle splénique
ne sont pas encore faites sous cœlioscopie
de façon aisée. De même les
stades III, les stades IV et les tumeurs
métastatiques, ne sont jamais opérés
sous cœlioscopie pour l’instant.
La technique
!L’installation du malade doit respecter
quelques règles.
Il est en décubitus dorsal, les jambes
écartées et abduction du membre
supérieur gauche. Deux écrans de
télévision sont nécessaires. L’opérateur
est placé à la droite du patient, le
premier aide est placé à sa gauche, le
deuxième aide est placé entre les
cuisses et l’instrumentiste est placé
à la droite du chirurgien.
Il existe entre 5 et 6 points de trocart.
Le premier trocart va permettre la
cœlioscopie ; c’est un trou de 10 mm
qui permettra l’introduction de la caméra.
Il existe 2 trous sur la ligne axillaire
moyenne, un dans l’hypochondre
droit de 5 mm, un au niveau de la
fosse iliaque droite de 10 mm, un autre
sur le même plan horizontal dans la
fosse iliaque gauche de 5 mm, un trou
sus-pubien qui permettra une incision
de Pfannenstiel pour extraire la pièce
colique, il admettra un trocart de 10
mm.
Une fois l’extraction faite par cette
petite incision de Pfannenstiel, on
réalise une anastomose intra-corporelle
trans-anale à la pince circulaire
CDH avec différents chargeurs.
Il s’agit en fait d’une anastomose circulaire
avec une enclume et un marteau.
68 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2

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Le déroulement
de l’intervention
!On repère la veine mésentérique
inférieure. On incise le péritoine pariétal
postérieur en avant de l’aorte.
On incise ce péritoine pariétal très
délicatement ce qui va permettre
d’entrer dans le plan du fascia rétrocolique.
On dissèque la veine mésentérique
inférieure afin de la ligaturer.
La ligature est faite avec une nouvelle
procédure (Ligasure) qui permet
d’éviter toutes les ligatures au fil. Ce
sont des ligatures de très bonne qualité
: la pince coagule toutes les protéines
et coupe au milieu, dans le plan
de coagulation de ces protéines.
Ensuite, on continue à disséquer de
façon à voir le plan du décollement
du côlon gauche sur le plan pariétal
postérieur en allant de la droite vers
la gauche. On incise au bord supérieur
du pancréas le péritoine du
méso-côlon transverse afin de pénétrer
dans l’arrière cavité des épiploons.
L’ouverture de l’arrière cavité
des épiploons permet de repérer la
face postérieure de l’estomac. On va
le plus loin possible en longeant le
bord supérieur du pancréas. On repère
ensuite l’artère mésentérique
inférieure ; soit elle est ligaturée d’entrée,
soit elle permet le repérage de
l’uretère gauche puisqu’elle est dans
un plan horizontal de même type ;
l’uretère gauche est mobile quand on
le touche avec un instrument.
On passe ensuite au décrochage de
l’angle gauche avec un décollement
colo-pariétal, puis on incise le péritoine
pariétal pelvien. On ligature
ensuite le pédicule rectal au Ligasure,
et on réalise la section rectale avec
une pince qui sectionne et qui agrafe
en même temps (pince linéaire endo
GIA) .
Par l’incision de Pfannenstiel on extériorise
le côlon en amont de la section
rectale. On confectionne la
bourse pour introduire l’enclume, on
passe la pince par voie trans-anale
jusqu’à ce qu’elle saille sur le cul de
sac rectal, on réalise une anastomose
termino-terminale avec cette pince
circulaire CDH (la plupart du temps
avec un chargeur 33). L’anastomose
est faite bien sûr de façon intra-corporelle
et par voie trans-anale. On met
en place un drainage, on ferme ensuite
tous les orifices. Le résultat cosmétique
est tout à fait correct.
Les résultats
! La douleur post-opératoire est acceptable
une fois sur trois. Il s’agit
d’une réalité dans le service.
L’anastomose colo-rectale :
Nous sélectionnons très rigoureusement
les patients. Sur une centaine
de colectomies gauches sous cœlioscopie,
ce qui représente malgré tout
une petite série, nous n’avons eu
aucune complication sur l’anastomose
colo-rectale .
Les anastomoses par laparoscopie
doivent être de même qualité que
celles à ciel ouvert.
La durée moyenne de séjour et la
reprise d’activité :
Elle est très variable. L’hospitalisation
n’excède pas 7 à 8 jours chez les sujets
volontaires.
La reprise d’activité se fait aux alentours
de 3 semaines ; là aussi il faut
s’adresser à des sujets volontaires.
La prise en charge des malades dans
l’hexagone ne correspond pas toujours
à ces chiffres.
En conclusion
!Trois remarques peuvent être faites :
- La colectomie vidéo-assistée deviendra
certainement la méthode de référence
dans la chirurgie colique.
- La démarche doit cependant rester
prudente. En effet, les médias, le public,
les laboratoires sont trop incitatifs.
- Le chirurgien doit rester maître de
sa technique et garder son sang froid ;
toutes les colectomies ne doivent pas
être faites sous cœlioscopie.
Pour terminer, une réflexion que
nous vous livrons : en 1995, dans un
collège américain de chirurgiens viscéraux
et en particulier digestifs,
deux questions ont été posées : combien
d’entre vous opéreraient les
malades sous cœlioscopie : 71 % des
chirurgiens ont répondu qu’ils opéreraient
les malades en coelio-chirurgie
; par contre, 6 % seulement se feraient
opérer eux-mêmes sous coeliochirurgie.
La même question a été posée en
2002 et là, 42 % des chirurgiens opéreraient
leurs malades sous cœlioscopie
et 15 % des chirurgiens se feraient
opérer sous cœlioscopie.
Laparoscopic colectomy : our experience
Colectomy by laparoscopic or video-assisted surgery has been introduced in the 90s. It has now
become routine practice. It is however indicated in precise conditions and requires a well-trained
surgeon. We report here our own technique and experience.
Colectomy / Colorectal cancer / Video-assisted surgery
Ce texte a été établi à partir de l’exposé prononcé à Var
ars s par le Dr Angelvin.
Vous trouv
ouver
erez ez ci-après la liste
de références que l’auteur nous a fait parvenir
enir.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2 69

Les colectomies par coelioscopie : notre expérience
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