تع٠ي٠رق٠100 - Syndicate of Hospitals in Lebanon

استمارةالجمهورية اللبنانية – وزارة الصحة العامة(2) تقصي حالة شلل رخو حاد:‏ التقصي الوبائي الأوليForm (2) for Acute Flaccid Paralysis: initial epidemiological investigationحالة رقم |____|____|____|تعبأ الاستمارة من قبل وزارة الصحة العامة وفريق الترصد الوبائي1)- المريضهاتفاسم وشهرة المريض العنواناسم الاب تاريخ الولادةتاريخ بدء الشلل الرخوآلانعمحالةhot case2)- الاستشفاء#اسم الوحدةالمستشفى العيادةتاريخ الدخول أوالمعاينةاسم الطبيبابلاغفوريابلاغ صفري ترصد نشطنقطة بلّغ نقطة بلّغ/ 1 2 3(4تاريخ اول ابلاغ3) عينات المريضتاريخ ارسالها لمصرتاريخ ارسالها لبيروت عينات ملائمة تاريخ العينة الثانية تاريخ العينة الاولى آلانعم ما هو الوضع التلقيحي للمريض؟حدد تواريخ الجرعات التاليةآلا نعمهل يوجد بطاقة تلقيح / سجل صحي؟ : NID(s) Booster (3) Booster (2) Booster (1) OPV/IPV (3) OPV/IPV (2) OPV/IPV (1)-(5123-(6هل تنقل المريض خلال 30 يوم قبل بدء لشلل داخل او خارج لبنان؟آلاوجود تنقل نعمتاريخ السفر# مكان السفرهل توافد زوار الى سكن المريض من بلدان موبؤة بشلل الاطفال؟بلدان شلل الاطفال نيجيريا،‏ الهند،‏ باآستان،‏ افغانستانآلاوجود زوار نعمتاريخ السفر# اسم الزائر هاتف مكان السفرتاريخ العودةتاريخ العودةتاريخ العينة1237) عينات من المخالطينC1C2C3C4C5(8# الاسم الصلة العمرهل توجد حالات شلل في المحيط ؟وجود حالات نعمتاريخ التقصي(9آلااذا نعم،‏ حددعدد جرعاتOPV/IPVاسم المحقق تاريخ التقصي الامضاءتاريخ آخر جرعة

استمارةالجمهورية اللبنانية – وزارة الصحة العامة(3) تقصي حالة شلل رخو حاد:‏ جمع العيناتForm (3) for Acute Flaccid Paralysis : specimen collectionحالة رقم |____|____|____|تعبأ الاستمارة من قبل وزارة الصحة العامة وفريق الترصد الوبائي(1الحالةإرشاداتلحالة اشلل الرخو الحاد:‏ تجمع عينيتين اثنين:‏ وذلك في غضون 14 يوم منذ تاريخ بدء عوارض الشلل الرخو الحاد.‏وتجمع العينة الثانية بعد مرور 24 ساعة على الأقل من العينة الأولى.‏ توضع آل عينة في عبوة منفردة.‏المخالطينالكمية:--تجمع عينات من المخالطين في حالجمع عينات غير ملائمة لحالة الشلل الرخو الحادأو في حال آان الاشتباه بمرض شلل الأطفال شديد.‏يشمل المخالطين:‏ الإخوة و لجيران من عمر 10 سنوات و ما دون.‏ تجمع عينة واحدة من آل طفل مخالط وتوضعفي عبوة منفردة.‏ يحدد عدد المخالطين على الأقلالكمية المطلوبة على3 أطفال.‏الأقل : 8 جرامأي ما يوازي ضفرين من الابهمالعبوات يتم جمع العينة في العبوات التي يتم توفرها من برنامج الترصد الوبائي .عنوانةيتم عنونة آل عبوة عبر آتابة اسم الطفل وعمره وتاريخ سحب العينة على ورق لاصق،‏ يلصق على العبوةطريقة الحفظ:‏- توضع آل عبوة في آيس منفصل.‏ وتوضع قطعة من القطن داخل الكيس،‏ وذلك من اجل امتصاص أي تسرب.‏يغلق الكيس بإحكام لمنع التسرب.‏- توضع آافة العبوات وأآياسها في آيس آبير.‏- و يحفظ الكيس الكبير في البراد،‏ حيث تكون درجة الحرارة بين 4 و 8 درجات مئوية.‏2) عينات من المريضبين العينتينساعة على الأقلالكمية آافية عينات ملائمة عنوانة آاملة24تاريخ بدء عوارضالشللتاريخ جمع العينةالأولىتاريخ جمع العينةالثانيةالعينتين فيغضون 14 يوم نعم آلا نعم آلا نعم آلا نعم آلا نعم آلاتاريخ إرسالهالبيروتتاريخ إرسالهالمصرتاريخ استلامالنتيجةالنتيجة3) عينات من المخالطين:‏ تجمع في حال عينات غير ملائمة أو في حال شدة الاشتباه بشلل الأطفالالصلةبالمريضتاريخ الولادة‏(يوم/شهر/سنة)‏تاريخ آخرجرعة OPV‏(يوم/شهر/سنة)‏تاريخ جمععينة البرازتاريخ إرسالهالبيروتعينات البرازتاريخ إرسالهالمصرالنتيجة# الاسمC1C2C3C4C5C6C7تاريخ التقصياسم المحقق تاريخ التقصي الامضاء

6أآمل 6()استمارةالجمهورية اللبنانية – وزارة الصحة العامة(4)Form (4) for Acute Flaccid Paralysis : vaccination coverage|____|____|____|تقصي حالة شلل رخو حاد:‏ التغطية التلقيحيةأشهر و ما فوقأشهر3 O/IPV ملاحظة()حالة رقمتعبأ الاستمارة من قبل وزارة الصحة العامة وفريق الترصد الوبائيلائحة الأطفال من عمر 5 سنوات و مادون في محيط الحالةعدد جرعاتتوفر وثيقةتاريخ الولادة تلقيح ()‏(يوم/شهر/سنة)‏ OPV / IPVNIDroutine# الاسم 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32ال مجموع (c) (d)ال مجموع (b)مجموع الأطفال (a)(d/c)تاريخ التقصينسبة تغطية 3PVنسبة ال توثيق (b/a)اسم المحقق تاريخ التقصي الامضاء

01614194 فاآس:‏‎01610920‎‏)‏إستمارةالجمهورية اللبنانية – وزارة الصحة العامة(5) تقصي حالة شلل رخو حاد:‏ متابعة بعد مرور ستين يومForm (5) for Acute Flaccid Paralysis: 60-day follow upحالة رقم |____|____|____|تعبأ من قبل وزارة الصحة العامة - برنامج الترصد الوبائي1)- المريضاسم وشهرة المريض تاريخ بدء الشللاسم الاب اسم المستشفىاسم الطبيب المعالجتاريخ الولادةرقم الهاتف أنثى ذآر الجنس رقم الفاآسالقرية المدينة التتقصي المخبريتاريخ ورود النتيجةتاريخ جمع العينة الاولىنتيجة الزرعتاريخ جمع العينة الثانية آلانعمعينات ملائمة عدد عينات من المخالطينتعبأ من قبل الطبيب المعالجمتابعة المريض بعد مرور 60 يوم على بدء ظهور الشلل الرخو الحادآلانعمتم معاينة المريض تاريخ الوفاةتوفياذا آلا،‏ لماذا؟ إلىسافرحددغيره،‏معطيات المتابعةضعف متبقنتيجة الفحص تاريخ الفحص حدد حالةحدد القوى العضلية ‏(من 0 إلى ( 5 reflexes deep tendonشكرا لتعاونكم.‏ ترسل الاستمارة بعد تعبئتها لبرنامج الترصد الوبائي في القضاء أو المحافظة أو بيروت ‏(هاتف:‏لا يوجد ضعف متبقTricepsBicepsSupinatorKneeAnkleRTricepsBicepsSupinatorالتشخيص النهائي Acute anterior poliomyelitis Trichinosis Dermatomyositis Mitochondrial diseases (infantile) Vaccine associated paralytic polio Botulism Acute myopathy in ICU patients Corticosteroids & blocking agents Peripheral neuropathy Arthropod bites Myasthenia gravis Guillain Barre syndrome Tick bite paralysis Periodic paralysis Acute axonal neuropathy Snake bite Systemic disease Acute myelopathy Post-viral myositis Acute porphyries Focal mononeuropathy Muscles disorders Transverse myelitisKneeAnkle Critical illness neuropathty Polymyositis Multiple sclerosis Other neurotropic viruses Acute toxic neuropathies: Other demyelinating diseases: acuteenterovisuses, herpesvirusesheavy metals, snake toxin disseminated encephalomyelitis… Neuropathies of infectious diseases: Insecticide: Disorders of neuromuscularDiphtheria, Lyme diseaseorganophosphate poisoning transmissionLExtensionFlexionExtensionExtensionFlexionExtensionFlexonRDorsoFlexPlantaFlex،،/-(2(3-(4-(5 Cord compression: tumor, trauma,paraspinal absc., haematoma, vascularmalformation thrombosis/bleeding Ischaemic cord damage: Anterior,spinal artery syndrome, peri-operativecomplication Other:ExtensionFlexionExtensionExtensionFlexionExtensionFlexionالطبيب المعالجالامضاءاسم الطبيب التاريخLDorsoFlexPlantaFlex-(6

إستمارةالجمهورية اللبنانية – وزارة الصحة العامة(6)Form (6) for Acute Flaccid Paralysis: case classification|____|____|____|تقصي حالة شلل رخو حاد:‏ تصنيف الحالةحالة رقمتعبأ من قبل وزارة الصحة العامة ولجنة التصنيف الوطنية1)- المريضتاريخ الولادةاسم وشهرة المريض تاريخ بدء الشللاسم الطبيب المعالج عينات ملائمة نعمنتيجة الزرعتاريخ المتابعة 60 يومنتيجة متابعة ضعف متبق2) احالة الملف الى لجنة التصنيفسبب إحالة عينات غير ملائمةتاريخ الاجتماع آلا اذا آلا،‏ عدد عينات للمخالطين لا ضعف متبق توفى سافرVAPP / VDPV Hot case لا يوجد عينة براز 60 يومالحاضرونR CSF غيره،‏ حدد :EMG ملف المستشفىالمستندات نعمتم فحص المريض ضعف متبقنتيجة الفحص آلا لا يوجد ضعف متبقحدد القوى العضلية deep tendon reflexesحدد حالةLRLTricepsBicepsSupinatorKneeAnkleالنهائي Acute anterior poliomyelitis Trichinosis Dermatomyositis Mitochondrial diseases (infantile) Acute myopathy in ICU Vaccine associated paralytic polio Botulismpatients Corticosteroids & blocking agents Peripheral neuropathy Arthropod bites Myasthenia gravis Guillain Barre syndrome Tick bite paralysis Periodic paralysis Acute axonal neuropathy Snake bite Systemic disease Acute myelopathy Post-viral myositis Acute porphyries Focal mononeuropathy Muscles disorders Transverse myelitis Critical illness neuropathty Polymyositis Multiple sclerosis Other neurotropic virusesenterovisuses, herpesviruses Neuropathies of infectious diseases:Diphtheria, Lyme diseasediscarded / آشلل أطفال Acute toxic neuropathies:heavy metals, snake toxin Insecticide:organophosphate poisoning Other demyelinatingdiseases: acute disseminatedencephalomyelitis… Disorders ofneuromuscular transmission Cord compression: tumor, trauma,paraspinal absc., haematoma, vascularmalformation thrombosis/bleedingالتشخيص Ischaemic cord damage: Anterior, spinalartery syndrome, peri-operative complication Other:التصنيف النهائيالتصنيف النهائيالتاريخمطابقة لشلل الأطفال / CompatibleمستبعدةTricepsBicepsSupinatorKneeAnkleExtensionFlexionExtensionExtensionFlexionExtensionFlexonDorsoFlexPlantaFlexConfirmed / مؤآدة شلل أطفال ExtensionFlexionExtensionExtensionFlexionExtensionFlexionDorsoFlexPlantaFlexالامضاء-(3-(4