Formulaire d'adhésion Adagio - Transpole

Formulaire d’adhésionAdagioFormules à tarif réduit sur les trajets par 10, Adagio Semaine et Mensuel et le Pass’Eté (juillet-août)ATTENTIONÀ rempliren majusculesau stylo bille noir.Tout dossier incompletou raturé ne pourraêtre traité.Pour profiter des tarifs privilégiés Adagio vous devez : avoir 65 ans ou plus et résider sur le territoire de Lille MétropoleMerci soit de vous présenter en Agence Mobilités ou en Espace Carte avec le dossier complet(ce formulaire + les pièces justificatives), soit de le renvoyer par courriersi vous …• Ne possédez pas de carte Pass Pass personnelle et voulez commander votre carte chargée du droit Adagio.Vous pouvez aussi la commander directement sur transpole.frMerci de vous présenter impérativement en Agence Mobilités ou en Espace Carteavec le dossier complet (ce formulaire + les pièces justificatives)si vous …• Possédez déjà une carte Pass Pass personnelle et voulez y charger votre droit Adagio.Indiquer son n° :• Possédez une carte Pass Pass TER ou une carte Pass Pass du réseau Arc en Ciel• Souhaitez une version déclarative de la carte personnelle*Civilité : Homme Femme Date de naissance :NomPrénomAppartementRésidenceEtageEntréeImmeuble / BâtimentSi vous n’avez pasde carte Pass PassCollez ici une photosur toute la surface.Adresse N° VoieCode PostalCommuneNe pas agraferNe pas scotcherPaysTél.Tél. portableCette photo sera scannée,l’image sera conservée et servirauniquement pour l’établissementde votre carte Pass PassJe souhaite recevoir par e-mail les informations sur le réseau Transpole.e-mail@*Version “déclarative“ de la carte personnellePour les clients qui souhaitent une protection supplémentaire concernant leurs données personnelles, il existe une version “déclarative“ de la cartepersonnelle. Elle supprime toutes les données personnelles du système. À noter qu’avec cette version, les services suivants ne sont pas compatibles :les prélèvements bancaires (Maxi Adagio), les services V’lille, Itinéo et le SAV Transpole en cas de perte ou de vol. Les chargements et rechargementssont possibles via tous les points de vente sauf internet. Cette version est disponible uniquement en Agence Mobilités.Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectificationdes informations nominatives vous concernant en vous adressant à Transpole.

Pièces justificatives à fournirPOUR TOUS• Ce formulaire dûment complété• Une photocopie recto verso d’une pièce d’identité avec photo(carte d’identité recto verso, passeport, copie du livret de famille de la page vous concernant, carte de résident,…)• Un justificatif de domicile de moins de 3 moisEn+si vous n’avez pas de carte Pass Pass Personnelle• Une photo d’identité récente : format 3,5 cm x 4,1 cm, fond neutre, non utilisée, non scannée.• La carte Pass Pass personnelle est gratuite jusqu’au 30 septembre 2013.Pour toute demande à partir du 1er octobre 2013, merci de fournir un chèque de 4€.Je renvoie le dossier complet (formulaire + pièces justificatives)Par courrierTranspole - AdagioBP 5100959701 Marcq-en-Barœul cedexJe reçois ma carte Pass Passpersonnelle chargée de mon droitAdagio directement à domicile.En Agence Mobilités• LILLE Sous-sol métro Gare Lille FlandresOuvert du lundi au vendredi de 7h à 19het le samedi de 8h à 17h30• LILLE Place des Buisses Gare Lille FlandresOuvert du lundi au vendredi de 7h30 à 18h30et le samedi de 11h à 18h30•ROUBAIX Gare d’échanges EurotéléportOuvert du lundi au vendredi de 7h à 18h30et le samedi de 11h à 18h30• TOURCOING CentreOuvert du lundi au vendredi de 7h30 à 18h30• VILLENEUVE D’ASCQ Hôtel de VilleOuvert du lundi au vendredi de 7h30 à 18h30et le samedi de 11h à 18h30 (fermé le samedide novembre à mars)Dans les Espaces Carte• LILLE Station de métroRépublique Beaux-Arts• ROUBAIX Station de métro EurotéléportOuvert du lundi au vendredi de 8h à 18h30et le samedi de 8h à 12h(fermé le samedi en juillet et août)Où acheter vos titres Adagio? (trajets par 10, Pass Été, abonnements Adagio Semaine et Mensuel)• sur transpole.fr (sauf pour la carte déclarative)• aux distributeurs• aux bornes de rechargement• en Agence Mobilités• dans les Points Service