Certificat médical LAA (PDF, 616 KB)

Certificat médical LAAN o de sinistreEmployeur Nom et adresse avec N o postalNo detél.No de policePlace de travail habituelle du blessé (secteur d’entreprise)BlesséNom et prénomDate de naissanceNo AVSR ueNo de tél. (si connu) NationalitéNPADomicileBanque, filiale, compte bancaire et No de clearing ou CCPEtat civilEnfants jusqu’à 18 ans ou quiaccomplissent une formation jusqu`à 25 ansnombre aucunEngagementDate d’engagementProfession exercéeFonction: cadre supérieur cadre moyen employé/e/travailleur/se apprenti/e stagiaireRapports de travail: contrat de durée indéterminée contrat de durée déterminée contrat de travail résiliéHoraire de travail du blessé/e: heures par semaine Taux d’occupation contractuel: pour centHoraire usuel de travail à temps complet dans l’entreprise: heures par semaine Occupation: irrégulière chômage partielDate de Jour Mois Année Heure, minutel’accident1. Le Jour Mois Année Heure, minute pendant hors des heures des consultationstraitementsur les lieux de l’accidentau domicile du/de la patient/e2. Indicationsdu/de lapatient /eDéroulement de l’accident et plaintes. Rechute?3. Etat générala) Constatations particulières (mentalité, alcool, drogues, etc.)b) Suites de maladies et accidents aussi qu’anomalies physiques (invalidité)4. ConstatConstat radiologique:5. Diagnosticprovisoire:6. Causalité a) Quelles causes entrent en considération pour les symptômes actuels? b) le patient a-t-il déjà souffert auparavant d’atteintes si milaires à la santé?a) accident maladie autre: laquelle? non oui, traitement par7. Thérapie a) Qu’avez-vous entrepris jusqu’ici?b) Proposez-vous des mesures spéciales médicales ou non médicales?8/109.f – 2004c) Est-ce que le/la patient /e a été hospitalisé/e?c) non oui; où?8. Incapacité oui, à% dès leprobablement jusqu’ àde travailnon9. Reprise du oui partielle à % dès le complète dès letravailnon10. Fin du oui, le:traitementnon, probablement dansLieu et datesemainesTimbre et signature du médecinVa à: Premier médecin traitant HDI-Gerling Industrie Versicherung AG, Postfach 521, 8034 Zürich

Feuille de pharmacie LAAPrière d’inscrire ici lenuméro de sinistreN o de sinistreEmployeur Nom et adresse avec N o postalNo detél.No de police Partie d’entreprisePlace de travail habituelle du blessé (secteur d’entreprise)BlesséNom et prénomDate de naissanceNo AVSR ueNo de tél. (si connu)NPADomicileBanque, filiale, compte bancaire et No de clearing ou CCPDate de Jour Mois Année Heure, minutel’accidentIndications pour le blesséLorsque l’assurance a garanti la prise en charge des frais de traitement,la pharmacie vous délivre les médicaments prescrits par lemédecin sans en demander le paiement.Veuillez vous procurer tous les médicaments à la même pharmacie.La présente feuille doit lui être remise. Nous vous prions d’inscrireci-dessus le numéro de sinistre qui figure dans toute notre correspondance,ou de le faire inscrire à la pharmacie.Note de la pharmacieDate de la Nature et quantité PrixlivraisonCHFCt.Indications pour le pharmacienL’assurance avise le blessé lorsqu’elle prend en charge les frais detraitement. Veuillez demander à prendre connaissance de cet avis,qui constitue aussi pour vous une garantie de paiement, et reporterle numéro de sinistre qui y figure sur la présente feuille de pharmacie.A la fin du traitement, mais au plus tard trois mois après ladate de l’accident, veuillez envoyer cette note à l’assurance.Vous pouvez demander à l’assurance une nouvelle feuillede pharmacie en indiquant le numéro de sinistre si– la place pour inscrire les médicaments n’est pas suffisante,– des médicaments doivent être délivrés après trois mois.Date:Timbre de la pharmacie:3 CodeN o de compte postal ou banque, N o de clearing et N o de compte8/109.f – 2004Joindre les ordonnances s.v.p. TotalSi le décompte se fait par l’OFAC: 35-1Va à: Assuré pharmacie HDI-Gerling Industrie Versicherung AG, Postfach 521, 8034 Zürich

Feuille-accident LAAPrière d’inscrire ici lenuméro de sinistreN o de sinistreEmployeur Nom et adresse avec N o postalNo detél.No de police Partie d’entreprisePlace de travail habituelle du blessé (secteur d’entreprise)BlesséNom et prénomDate de naissanceNo AVSR ueNo de tél. (si connu)NPADomicileBanque, filiale, compte bancaire et No de clearing ou CCPDate de Jour Mois Année Heure, minutel’accidentIndications pour le/la blessé/eNous vous prions d’inscrire le numéro de sinistre – qui figure danstoute notre correspondance – sur la feuille-accident et la feuille depharmacie et de l’indiquer à chaque occasion.La feuille-accident reste en votre possession pendant la durée dutraitement; elle doit être présentée au médecin à chaque visite etremise à l’employeur après la fin du traitement. La feuille-accident neconstitue pas la garantie d’un droit aux prestations.En cas de changement de médecin, veuillez prendre contact immédiatementavec l’assurance.En tant qu’assurance-accidents obligatoire, nous couvrons les frais endivision commune lors d’un traitement hospitalier. Pour la durée deséjour hospitalier, une participation aux frais d’entretien peut être déduitede l’indemnité journalière.Inscriptions du médecinde la prochaineconsultationDate et heurede la consultationfaiteIncapacité de travail Signaturedu médecinDegré à partir du de la prochaineconsultationL’incapacité de travail est inscrite par le médecin sur la feuilleaccident.Lorsqu’elle n’est que partielle, il faut observer l’horaire detravail complet, sauf si le médecin en prescrit un autre pour des raisonsmédicales (voir l’encadré en bas à gauche).*Le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour après l’accident.L’indemnité journlière comprend 80 % du gain assuré. La communicationque chaque assuré reçoit lors de l’acceptation de l’accidentrenseigne sur le paiement de l’indemnitélLes frais de voyage et de transport nécessaires (p.ex. pour se rendrechez le médecin/à l’hôpital le plus proche) vous sont remboursés.Nous vous prions de choisir un moyen de transport avantageux,adapté aux circonstances (p.ex. transports publics). Le cas échéantprenez un abonnement. Veuillez noter sur votre note de trais lenuméro de votre compte postal ou celui de votre banque. Si, pour desraisons presonnelles, vous vous faites soigner en dehors du lieu devotre domicile, les frais supplémentaires qui en résultent ne peuventpas être pris en charge par l’assurance.Date et heurede la consultationfaiteIncapacité de travail SignatureDegré à partir du du médecin*Remarques éventuelles quant à la capacité partielleLe traitement médicala pris fin leMédicaments délivrés par(nom et adresse de la pharmacie):8/109.f – 20041) %, c.-à-d. h par jour à %2) %, c.-à-d. h par jour à %3) %, c.-à-d. h par jour à %Timbre du médecinVa à: Assuré entreprise HDI-Gerling Industrie Versicherung AG, Postfach 521, 8034 Zürich