Lentilles souples - techno-lens sa
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14<br />
Chemin du Rionzi 59<br />
CH - 1052 Le Mont-sur-Lau<strong>sa</strong>nne<br />
E-mail: info@<strong>techno</strong><strong>lens</strong>.ch<br />
www.<strong>techno</strong><strong>lens</strong>.com<br />
Raison sociale: Référence patient:<br />
Réfraction actuelle:<br />
DELTA δ: _______ mm<br />
Rayons cornéens<br />
centraux & Axe<br />
A: ø cornéen horizontal<br />
B: ouverture palpébrale<br />
Supérieur<br />
Profil cornéo-scléral<br />
Inférieur<br />
Position<br />
des paupières<br />
Supérieures<br />
Position<br />
des paupières<br />
Inférieures<br />
Inclinaison paupière<br />
supérieure<br />
(selon TABO)<br />
Matière désirée<br />
seulement pour<br />
multifocales<br />
Remarques:<br />
��<br />
Date:<br />
OD OG<br />
pointée<br />
Sph Cyl Axe° Visus Sph Cyl Axe° Visus<br />
mm<br />
°<br />
mm mm<br />
A: mm<br />
B: mm<br />
1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4<br />
° TABO ° TABO<br />
HEMA 40% MMA/VP 58% MMA/VP 67% TL 70 BENZ-G 3X BENZ-G 5X BENZ-G 72<br />
Add : Oeil<br />
directeur<br />
°<br />
��<br />
mm<br />
ø pupille Add: Oeil<br />
directeur<br />
ø pupille<br />
mm mm<br />
EN ISO 9002<br />
Reg. No. 97-152-030<br />
Tél. (+41) 021 644 38 44 Fax (+41) 021 644 38 45<br />
Commande de lentilles de contact:<br />
A: mm<br />
B: mm<br />
toriques <strong>souples</strong> multifocales toriques <strong>souples</strong> multifocales<br />
/ EN 46002<br />
Réservé pour<br />
TECHNO-LENS<br />
European office: TECHNO-LENS Deutschland GmbH D-80809 München FO - 3.1.5.5. DP/03.09
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