LA BRONCHIOLITE
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<strong>BRONCHIOLITE</strong>ASTHME DU NOURRISSONDominique DELP<strong>LA</strong>NQUE
QU’EST-CE QUI CARACTERISE <strong>LA</strong><strong>BRONCHIOLITE</strong> ?
<strong>LA</strong> <strong>BRONCHIOLITE</strong>• AFFECTION VIRALE ( VRS)• OBSTRUCTION BRONCHIO<strong>LA</strong>IREInflammation – hypersécrétion - spasme• OBSTRUCTION NASO-PHARYNGEERespiration nasale perturbéeDYSPNEE
Bronchiolite EPIDEMIOLOGIE• Quelle classe d’âge est touchée par labronchiolite ?• Combien d’enfants sont atteints par cetteaffection ?• Quelle est la période de l’épidémie debronchiolite?
Bronchiolite EPIDEMIOLOGIE• Survient en période épidémique cheznourrissons de 1 mois à 2 ans• 480 000 cas environ par an, soit 30% de cetteclasse d’âge• Maximum de fréquence entre 2 et 8 mois• Début de l’épidémie vers la mi octobre, un pic endécembre, se termine à la fin de l’hiver• Le taux d’augmentation est de 9à 10 % par andepuis 1996
Bronchiolite: le VIRUSet les LESIONS ANATOMIQUES• Quel est le principal virus responsable de labronchiolite?• Quels sont les modes de transmission ?
Bronchiolite: le VIRUSet les LESIONS ANATOMIQUES• LE VIRUS– Dans 60 à 90% des cas: le VRS– Autres virus: para influenzae, virus influenzae,adénovirus, rhinovirus• <strong>LA</strong> TRANSMISSION– Transmission directe: toux, éternuements– Transmission indirecte: mains, matériel. Le virussurvit 30 mn sur la peau et 6 à 7 h sur les objets ou lelinge
Bronchiolite: le VIRUSet les LESIONS ANATOMIQUES• Période d’incubation de 2 à 8 jours• Multiplication au niveau de la muqueuse nasaleavant de gagner les voies respiratoires inférieures• L’élimination du virus dure en général 3 à 7jours mais peut se prolonger jusqu’à 4 semaines
Bronchiolite: le VIRUSet les LESIONS ANATOMIQUESQuels sont les mécanismes responsablesde l’obstruction dans la bronchiolite ?
Bronchiolite: le VIRUSet les LESIONS ANATOMIQUES• ORIGINES DE L’OBSTRUCTION– Origine murale: inflammation pariétale– Origine endoluminale: bouchons muqueux constituésde cellules nécrotiques desquamés, des sécrétionsmuqueuses et de l’exsudat séro-fibrineux– Le spasme bronchique (selon développement de lamusculature lisse, variable selon les enfants)
Bronchiolite: le VIRUSet les LESIONS ANATOMIQUES• La guérison spontanée est l’issue la plusfréquente.• 3 à 4 semaines sont nécessaires pour rétablir uneactivité mucociliaire efficace.• De fait, pendant cette phase, sensibilité accrue del’épithélium respiratoire aux infections
Bronchiolite: FACTEURS FAVORISANTL’ATTEINTE BRONCHIO<strong>LA</strong>IRE• Infections à VRS malgré la présence d’anticorpsmaternels transmis• Primo-infection quasi obligatoire avant 2 ans• Pour 70 à 80% des enfants, la virose n’entraîne qu’unerhinopharyngite +/- bronchite• Existence probable de facteurs favorisant– Facteurs environnementaux: mode de garde, résidenceurbaine, bas niveau socio-économique, fratrie nombreuse– Anomalies respiratoires préexistantes– Déséquilibre immunitaire– Tabagisme passif
Bronchiolite: FACTEURS FAVORISANTL’ATTEINTE BRONCHIO<strong>LA</strong>IRE• Perte de conscience collective et socialede la fragilité de l’enfant– Supermarché….– Salle d’attente…..– Croyances…..
Bronchiolite: SIGNESCLINIQUESQuels sont les premiers signes cliniquesde la bronchiolite ?
Bronchiolite: SIGNES CLINIQUES• Premiers signes cliniques: Signes ORL– Rhinite et toux sèche– Obstruction nasale variable ( selon âge)– Peu ou pas fébrileCette rhinopharyngite peut rester isolée maisdans près de 20% des cas, elle précède labronchiolite de 24 à 72 h.En période épidémique, cette rhinopharyngitedoit inciter à la vigilance.
Bronchiolite: SIGNES CLINIQUESQuels sont les signes cliniques de labronchiolite en phase d’état ?
Bronchiolite: SIGNES CLINIQUES• Lors de bronchiolite:– Alimentation et sommeil perturbés– Risque de fausses-routes– Auscultation: crépitants et sous crépitants puis râlesbronchiques et sibilants, parfois audibles à distance(wheezing). Si grande distension, auscultationsilencieuse.– Radiographie: rarement pratiquée: distension
Bronchiolite: EVOLUTIONQuelle est l’évolution à court, moyen etlong terme de la bronchiolite ?
Bronchiolite: EVOLUTION• EVOLUTION A COURT TERME– Acmé atteinte en 2 à 4 jours– Évolution favorable dans la grande majorité des cas– Les signes d’obstruction durent 8 à 10 jours– Une toux résiduelle peut persister 15 jours– Dans de rares cas, hospitalisation pour détresserespiratoire (âge < 6 semaines, prématurés, dysplasiebroncho-pulmonaire et/ou cardiopathie congénitale.– Létalité souvent nulle dans les séries occidentales lesplus récentes.
Bronchiolite: EVOLUTIONEVOLUTION A MOYEN TERME• SURINFECTIONS– Dans 40 à 50% des cas (études récentes), il y acolonisation bactérienne associée– Les marqueurs de la surinfection bactérienne:• Fièvre élevée, supérieure ou égale à 38,5°• Altération de l’état général (aspect toxique)• Otite moyenne aiguë• Sécrétions bronchiques mucopurulentes dans contextefébrile• Foyer pulmonaire radiologiqueNécessité d’une nouvelle évaluation clinique
Bronchiolite: EVOLUTION• EVOLUTION A MOYEN ET LONG TERME– Persistance des signes respiratoires au-delà de 2 à 3semaines– Persistance du wheezing– Rechute de bronchiolite chez 23 à 60% des enfants– Hospitalisation chez 20% des patients– A partir du 3 ème épisode obstructif, on peut parlerd’asthme du nourrisson
Bronchiolite:CRITERES D’HOSPITALISATIONQuels sont les critères médicauxd’hospitalisation d’un enfant porteur d’unebronchiolite ?
Bronchiolite:CRITERES D’HOSPITALISATION– Altération importante de l’état général (aspect toxique)– Survenue d’apnée, présence d’une cyanose– Fréquence respiratoire > 60 / mn– Age < 6 semaines– Prématurité– Cardiopathie congénitale, pathologie pulmonaire grave– SaO2 < 94% (air) au repos ou lors de la prise du biberon– Déshydratation avec perte de poids > 5%– Difficultés psychosociales– Trouble de ventilation confirmé sur la radiographie.
Bronchiolite: TRAITEMENTQuel est le traitement médical de labronchiolite ?
Bronchiolite: TRAITEMENT*La prise en charge des nourrissons atteints debronchiolite est essentiellement symptomatique• HYDRATATION – NUTRITION– Hyperthermie et polypnée augmentent les perteshydriques. Les apports hydriques recommandés sont:• 100 à 110 ml/kg/j pour nourrisson < 6 mois• 80 ml/kg/j pour nourrisson > 6 mois– Désobstruction nasopharyngée– Fractionnement des repas* Recommandation de la conférence de consensus: Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, Septembre 2000
Bronchiolite: TRAITEMENT*• COUCHAGE– La position idéale est le proclive dorsal à 30°, avec latête en légère extension.* Recommandation de la conférence de consensus: Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, Septembre 2000
Bronchiolite: TRAITEMENT*• Les bronchodilatateurs: les béta 2 mimétiquessous forme d’aérosol doseur n’ont pas fait lapreuve de leur efficacité dans cette indication• Les corticoïdes: L’utilisation de lacorticothérapie inhalée en phase aiguë debronchiolite n’a pas d’influence sur l’évolutionimmédiate. Au décours de la bronchiolite elle n’apas démontré son efficacité pour réduire lenombre de récidive* Recommandation de la conférence de consensus: Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, Septembre 2000
Bronchiolite: TRAITEMENT*• Les antiviraux: L’efficacité de la ribavirine estsérieusement mise en doute• Les antibiotiques: non indiqués en premièreintention. Elle se discute en cas de signes desurinfection bactérienne• Les antitussifs: la toux, qui permet l’évacuationdes sécrétions, doit être respectée.*Recommandation de la conférence de consensus: Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, Septembre 2000
Bronchiolite: TRAITEMENT*• Les mucolytiques et mucorégulateurs: pasd’indication de prescription per os• L’oxygénothérapie: en milieu hospitalier,l’oxygénothérapie est indiquée quand il y a unedésaturation inférieure à 94%*Recommandation de la conférence de consensus: Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, Septembre 2000
Bronchiolite: TRAITEMENT*• La kinésithérapie respiratoire: techniques dedésencombrement bronchique recommandéespar la conférence de consensus de Lyon de 1994• (la kinésithérapie ne soigne pas la bronchiolite mais certainsdysfonctionnements présents dans ce contexte)*Recommandation de la conférence de consensus: Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, Septembre 2000<strong>LA</strong> PRESCRIPTION MEDICALE•«Indication d ’une kinésithérapie respiratoireurgente dans le cadre d ’une bronchiolite. »
L’ASTHMEQuelle est la définition de l’asthme ?Quand peut-on parler d’asthme du nourrisson ?
L’ASTHME• AFFECTION INF<strong>LA</strong>MMATOIRECHRONIQUE ET DYNAMIQUE DES VOIESAERIENNES• OBSTRUCTION BRONCHIQUE( bronchoconstriction – œdème – hypersécrétion)• ASTHME DU NOURRISSON: A partir du 3 èmeépisode de bronchiolite
ASTHME DU NOURRISSON• A PARTIR DU 3 ème EPISODE OBSTRUCTIF• EVOLUTION DE L’ASTHME DU NOURRISSONVERS L’ASTHME DU GRAND ENFANT DANS 20 A25 % DES CAS• PRINCIPAL FACTEUR DE RISQUE DE CETTEEVOLUTION: EXISTENCE D’UN TERRAINATOPIQUE
Quelles sont les finalités de la kinésithérapierespiratoire dans la bronchiolite ?
<strong>LA</strong> <strong>BRONCHIOLITE</strong>L’ASTHME• FINALITE DE <strong>LA</strong> KINESITHERAPIE– DIMINUER <strong>LA</strong> CHARGE DE TRAVAILVENTI<strong>LA</strong>TOIRE ( hématose)– AMELIORER <strong>LA</strong> QUALITE DE VIE(dyspnée)
LES PRE REQUISINDISPENSABLES• DEVELOPPEMENT PULMONAIRE• ADAPTATION A <strong>LA</strong> VIE AERIENNE• MECANIQUE VENTI<strong>LA</strong>TOIRE• HISTOLOGIE• EPURATION MUCOCILIAIRE• BIOLOGIE• NOUVEAU NE / ADULTE
DEVELOPPEMENT PULMONAIREA quel âge le poumon est-il achevé ?
DEVELOPPEMENT PULMONAIRE• Développement anté et post natal• Achèvement (structures et fonction) à la fin del’adolescence• Formation arbre aérien en anté-natal• Multiplication alvéolaire jusqu’à 1 à 2 ans• Après 2 ans, augmentation des structures jusqu’àla fin de la croissance du thorax
DEVELOPPEMENT PULMONAIRE
DEVELOPPEMENT PULMONAIRE• PERIODE ANTE-NATAL: 5 stades• PERIODE POST-NATAL– MULTIPLICATION ALVEO<strong>LA</strong>IRE• 25 à 50 x 10 6 à la naissance• 300 x 10 6 à 8 ans• 400-800 x 10 6 à l’âge adulte– AUGMENTATION DE TAILLE DES BRONCHESET DES ALVEOLES
DEVELOPPEMENT PULMONAIRE
DEVELOPPEMENT PULMONAIRE• Progression du muscle lisse bronchique jusqu’à 8mois de vie post-natal• Parallèlement au développement des structures,la fonction progresse: PaO2 à 70 mmHg à lanaissance, 90 mmHg à 2 ans et proche des valeursde l’adulte vers 8, 10 ans.
ADAPTATION A <strong>LA</strong> VIE AERIENNEADAPTATION CIRCU<strong>LA</strong>TOIREComment se fait la circulation sanguine in utero ?Que se passe t-il à la naissance ?
ADAPTATION A <strong>LA</strong> VIE AERIENNEADAPTATION CIRCU<strong>LA</strong>TOIRE
ADAPTATION A <strong>LA</strong> VIE AERIENNEADAPTATION CIRCU<strong>LA</strong>TOIRE
ADAPTATION A <strong>LA</strong> VIE AERIENNEADAPTATION RESPIRATOIREComment se fait la respiration in utero ?Que se passe t-il à la naissance ?
ADAPTATION A <strong>LA</strong> VIE AERIENNEADAPTATION RESPIRATOIRE• Maturation du surfactant• Le liquide pulmonaire secrété pendant lagestation disparaît par– Arrêt de la sécrétion– Résorption pulmonaire– Expulsion bronchique par compression thoraciquelors du passage dans la filière génitale
AGE GESTATIONNELCombien de semaines dure une gestation?Quand parle t-on de prématurité ?Quand parle t-on d’enfant post-mature?
AGE GESTATIONNEL• NOUVEAU NE A TERME– NE ENTRE 37 et 42 SEMAINES DE GESTATION• PREMATURE– NE AVANT 35 , 37 SEMAINES• NOUVEAU NE POST MATURE– NE APRES 42 SEMAINES
MECANIQUE VENTI<strong>LA</strong>TOIRE• Diaporama physio
PARTICU<strong>LA</strong>RITES DU NOURRISSON• Pores de Kohn et canaux de Lambert absents lespremières années: pas de ventilation collatérale• Proportion importante de glandes muqueuses:production abondante de mucus• Respiration essentiellement nasale jusqu’à 6semaines: disposition anatomique du voile du palais,plus long et plus épais, descendant jusqu’àl’épiglotte avec donc impossibilité mécanique derespirer par voie buccale. Il se verticaliseraprogressivement entre 6 semaines et 6 mois.
PARTICU<strong>LA</strong>RITES DU NOURRISSON• Immaturité des structures nasales– Physiquement: diamètre des lumières nasales trèsréduits et donc obstruction rapide– Physiologiquement: les narines de l’enfant sontdépourvues de vibrisses ( poils du nez)Chez le nourrisson, les résistances au niveau despetites voies aériennes sont, proportionnellementà l’adulte, beaucoup plus importantes:symptomatologie obstructive plus importante.
PARTICU<strong>LA</strong>RITES DU NOURRISSON• Le reflux gastro-oesophagien, quasi constant les 6premiers mois par immaturité de la valvule basœsophage / estomac, augmente avec la distensionpulmonaire par pression du diaphragme sur lagrosse tubérosité.• Signes cliniques:– Douleur (position couchée)– Réflexe vagal– Main dans la bouche– Toux sèche– Toux nocturne
HISTOLOGIE• Diaporama Histologie
ECHANGES GAZEUXGAZ DU SANG• Diaporama échanges gazeux• Diaporama gaz du sang
GAZ DU SANG:Particularités nourrisson
LE POUMON DU NOUVEAU NEET DE L’ADULTEQuelles différencesremarquablesnotez-vous ?
<strong>LA</strong> DEMARCHE D’EVALUATIONDIAGNOSTIQUE ENKINESITHERAPIEDiaporama BDK
BI<strong>LA</strong>N - EVALUATION•1 ère ETAPE:CO-CONSTRUCTION AVEC LE GROUPEAu travail !!!!
• Faisabilité – Bénéfice/Risque/ Charge de travailventilatoireOUI NONBilan encombrement Diagnostique MKVAS et VAI Samu Urgence MedDiagnostic MK avec Projet patient / PronosticProjet soin / RégulationEvaluation
BI<strong>LA</strong>N – EVALUATIONSYNTHESE• PRISE DE CONTACT– Qui est-il?– Qu’est-ce qui le gêne?– Que pouvons-nous lui proposer?• <strong>LA</strong> DYSPNEE– Polypnée – tachypnée– Tirages – rétraction– Cyanose– Battement ailes du nez– Balancement thoraco-abdominal– Geignement expiratoire
BI<strong>LA</strong>N – EVALUATIONSYNTHESE• <strong>LA</strong> SATURATION• <strong>LA</strong> GENE EXPIRATOIRE• LES BRUITS RESPIRATOIRES – L’ENCOMBREMENT• LES SECRETIONS• <strong>LA</strong> TEMPERATURE CORPORELLE• L’ALIMENTATION• LE SOMMEIL• LES DOULEURS• LE TONUS, <strong>LA</strong> VIGILENCE• <strong>LA</strong> TOUX• LES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
BI<strong>LA</strong>N – EVALUATIONSYNTHESEÉvaluer la charge de travail auquel doit faire face lenourrisson porteur d’une bronchiolite lors d’une actionkinésithérapique est indispensable pour produire uneffet positif, c’est à dire efficace mais surtout nondélétère.De fait, l’évaluation doit concerner non seulementl’objectif de soins posé par la prescription,correspondant à un dysfonctionnement :l’encombrement bronchique, mais aussi l’ensemble desautres dysfonctionnements associés qui conditionnent lafaisabilité et la réussite du traitement kinésithérapique.
BI<strong>LA</strong>N - EVALUATION
DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE• Mise en lien et évaluation des résultats du bilan– Travail d’interprétation des signes– Pour construire la situation clinique• Préciser les dysfonctionnements (reconnaissance de la situationclinique et faisabilité) : l’encombrement bronchique• Apprécier les répercussions de ceux-ci• Préciser le but global à atteindre (en terme de résultats) ainsi queles objectifs intermédiaires ou particuliers à réaliser• Pronostic kinésithérapique– Pertinence, cohérence et hiérarchisation des objectifs– Faisabilité– Disponibilité de moyens thérapeutiques adaptés• Critères permettant d’évaluer l’atteinte des objectifs
PROJET DE SOINS• Selon les objectifs retenus• En argumentant les choix techniques• Posologie des séances de kinésithérapie
L’AUGMENTATION DU FLUXEXPIRATOIRE (AFE)ou<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIREQuelle est la définition de l’AFE ?
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRE• DEFINITIONS– Expiration active ou passive à plus ou moins hautvolume pulmonaire dont la vitesse , la force et lalongueur peuvent varier pour trouver le débit optimalnécessaire au désencombrement bronchique (J. Wils)– Mouvement thoraco-abdominal synchrone, créé par lesmains du kinésithérapeute sur le temps expiratoire etqui ne dépasse pas habituellement les limitesphysiologiques expiratoires de l’enfant, c’est-à-dire leslimites de la compliance thoraco-pulmonaire del’enfant (C. Vinçon, C. Fausser)
Modélisation de la modulationdu flux expiratoire*La modélisation est une activité qui impliquedes ajustements permanents entre les donnéesissues de l’environnement et les savoirs quel’individu peut mobiliser pour comprendre (A.Giordan )Choix du volume expiré et du volume pré-expiratoireForce musculaire expiratoirePlasticité thoracique ( pressions manuelles)AUGMENTATIONPASSIVE ou ACTIVEDE <strong>LA</strong>PRESSION MOTRICEEXPIRATOIREAugmentation dudébit expiratoireCompressiondynamiqueMODU<strong>LA</strong>TIONLocalisation del’encombrementObstructionEffet BernoulliActionExpressionsymptomatiqueExpiration sonoreGraveAiguëDiminutiondu calibrebronchiqueAugmentation dela vitesse du frontgazeux expiratoireCollapsusArrêt desbruitsexpiratoiresSifflementMécanismephysique- Augmentation des turbulences du flux expiratoire :augmentation des forces de frottement au niveau des paroisbronchiques- Augmentation de l’énergie cinétique : InteractionGaz / liquideRégulationDécrochage et transport des sécrétionsRâlesbronchiques*Antonello M., Delplanque D. Comprendre la kinésithérapie respiratoire,Masson, 2 ème Edition, Paris, 2004DRAINAGE BRONCHIQUEDisparition de la touxgrasseModification desbruits à l’auscultation
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRELa kinésithérapie respiratoire est largementprescrite dans les pays européens francophones:en France, dans des enquêtes de pratiquesrécentes, le pourcentage de prescription de KRdans la bronchiolite varie de 82,5 à 99%.Par contre, sa pratique est contestée dans les paysanglo-saxons. Les raisons de cette divergencereposent sur l’utilisation de méthodesthérapeutiques différentes.Drainage postural, FET, percussions versusModulation du flux expiratoire
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRE• METHODOLOGIE DU GESTE– POSITION DE L’ENFANT– POSITION DU THERAPEUTE– POSITION DES MAINS DU THERAPEUTE– ACTIONS ET FORCES EXERCEES PAR LES MAINS DUTHERAPEUTE– INDICATEURS DE REALISATION DU GESTE– INDICATEURS CLINIQUES DE « DYNAMISATION » DUFLUX EXPIRATOIRE– INDICATEURS CLINIQUES DE « DYNAMISATIONS »DES SECRETIONS BRONCHIQUES– POSOLOGIE
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRE• Enfant en décubitusdorsal, tête haute, surplan inclinéd’environ 30°.• Position presqueassise si RGO
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRELe kinésithérapeute estplacé latéralement àl’enfant, en fente avant,genoux déverrouillés afind’éviter d’écraser l’enfantavec son poids de corps.
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRE• Une main se place sur lethorax, entre la fourchettesternale et la ligne desmamelons, en appui sur lebord cubital.• L’autre main se place surl’abdomen. Le centre de lapaume est en regard del’ombilic. Le pouce et lemajeur, bien écartés, sont auras des cotes flottantes.
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRELa main thoracique nerepose pas complètementsur la poitrine afin depermettrel’entrecroisement avec lamain abdominale aumoment de lacompression.
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRE• La main thoracique doit suivre le sensde déplacement de la cage thoracique:Force oblique de haut en bas, de latête vers les pieds et de dehors endedans (respect de la physiologiecostale).• La main abdominale à un mouvementoblique de haut en bas, des pieds versla tête.• Les mains gardent en permanence lecontact avec la peau pour éviter lesphénomènes de percussions aumoment de chaque mouvement demise en pression.
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRERéf: Christian FausserA partir de la perception desmouvements respiratoiresde l’enfant, l’AFE débutedès le début de l’expiration.Les mains exercent un appuisymétrique. Les poignetssont souples. Les avantbrassont à demi fléchi.Le geste est réalisé à partir dela ceinture scapulaire, parabduction-adduction. Lesavant-bras forment unangle de 90° du début à lafin du mouvement.
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIREQuels seraient les indicateurs cliniques dela bonne réalisation du geste d’AFE ?
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIREINDICATEURS CLINIQUES DE « DYNAMISATION »DU FLUX EXPIRATOIRE(bonne réalisation du geste)Indicateurs auditifs: majoration sonore +/- modulée (dugrave vers l’aiguë). Vidange pulmonaire sans fermetureintempestive des bronchioles.Indicateurs plastiques: mobilité thoracique puis« dureté » puis immobilisme (blocage): collapsus.
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIREINDICATEURS CLINIQUES DE « DYNAMISATION »DES SECRETIONS BRONCHIQUES– Mobilisation des sécrétions puis progression dessécrétions– Majoration des bruits « mouillés »– Augmentation des bruits perceptibles sous la main– Bruits laryngés– Toux grasse après quelques AFE– Sécrétions dans l’oropharynx• Déglutition• Expectoration par antépulsion pharyngobuccal
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRECONDITIONS DE BONNE REALISATION DUGESTE– Bénéficier d’un grand volume pré expiratoire– Disposer d’une lumière bronchique suffisante pourlaisser passer le flux expiratoire et les sécrétions– Supposer que les sécrétions sont suffisammentfluides pour permettre leur mobilisation
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIREPOSOLOGIEA adapter selon les contraintes mécaniques del’enfant (CRF dynamique)A adapter selon la charge de travail auquel doitfaire face l’enfant ( évaluation instantanée dugeste)
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRE• EVALUATION DE <strong>LA</strong> SEANCE– Diminution de l’encombrement• Diminution ou disparition des bruits respiratoires• Disparition de la toux– Normalisation de la fréquence respiratoire– Diminution ou disparition des tirages– Disparition de la dyspnée– Amélioration de l’alimentation– Amélioration du sommeil
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIREL’AFE et ses variantes• L’AFE unilatérale,enfant en DL, enempaumant l’hémiceinturescapulaire.• L’AFE réflexe qui serapproche de la toux• L’AFE fractionnée:lorsqu’il y a blocage del’enfant, lorsque lessécrétions sont trèsépaisses.
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIREQuels peuvent être les incidents liés augeste d’AFE ?
<strong>LA</strong> MODU<strong>LA</strong>TION DU FLUXEXPIRATOIRE• INCIDENTS LIES AU GESTE– Fractures de cotes– Pétichies– Majoration d’un RGO– Augmentation de la PVC– Malaise vagal (enfant pâle, hypotonique, aréactif.La simple stimulation permet la reprise deconscience)
<strong>LA</strong> TOUX PROVOQUEE• Acte réflexe par étirement dela trachée et stimulation derécepteurs mécaniques situésprès de la carène.• En pratique: tête de l’enfanten extension, contre appuinucal, le pouce ou un autredoigts est placétransversalement à la trachée,au dessus de la fourchettesternale et exerce une forcesoit transversale soit en bas,en arrière et en dedans.• Contre indication: asthme,coqueluche, malacie, paralysielocale et laryngite.
L’ANTEPULSIONPHARYNGOBUCCALEExpectoration provoquée,sur le temps expiratoire, parappui mentonnier souslingual permettant laprogression des sécrétionsvers la bouche et larécupération des crachatssur les lèvres.
LE DESENCOMBREMENT NASAL• Non systématique: selon l’évaluation• Instillation: à petit volume et à basse pression• Mouchage: provoqué sur le temps expiratoireavec fermeture de la bouche et obturation d’unenarine.• Désencombrement rhinopharyngé rétrograde:reniflement provoqué sur le temps inspiratoireavec fermeture de la bouche et obturation d’unenarine.
L’ASPIRATION• Indication préférentielle chez lesenfants de moins de 6 semaines• Respect des règles d’hygiène• Matériel: gants; sonde à usageunique de calibre CH6/CH8, à boutmousse; aspirateur (dépressionmax: 600mb).• A distance du dernier repas• Technique: introduction dans lanarine dans un plan parallèle auvisage puis progression en orientantla sonde perpendiculairement auvisage. Pénétration d’une longueurégale à la distance narine – coinexterne de l’œil. Mise en service duvide lors de la remontée de la sonde.
EDUCATION A <strong>LA</strong> SANTE• Évaluation des savoirs et savoir-faire des parents• Mise en place de situations d’apprentissage.• Thèmes abordés:– Transmission du virus– Comportement vis-à-vis de la transmission• Provoquer questionnement et autoquestionnement• Faciliter l’acquisition de nouvelles connaissances• Éveiller un esprit critique
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