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Traitement médical de la colique<br />
néphré3que et traitements expulsifs<br />
du calcul<br />
E.Huyghe<br />
1/02/2011
Augm. pression<br />
intrarénale<br />
Douleur<br />
Physiopathologie<br />
vasodilata3on<br />
diurèse<br />
Synthèse locale et relargage<br />
des prostaglandines<br />
Spasmes de l’uretère<br />
Perturba3on du péristal3sme<br />
Produc3on de lactates<br />
Irrita3on des fibres A et C
1. Supprimer la douleur<br />
Objec3fs<br />
2. Libérer la voie excrétrice et préserver le rein<br />
MET : medical expulsion therapy
• AINS<br />
• Opioïdes<br />
TRT médical de la CN<br />
• Inhibiteurs de COX2<br />
• Desmopressine<br />
• Acétaminophène + codéine
• Kétorolac, Diclofénac<br />
• Ibuprofen moins souvent<br />
AINS<br />
• Dose de charge de 30-‐60 mg IV ou IM,<br />
• Puis 15 mg IV ou IM chaque 4-‐6 h<br />
• Relai oral : 10 mg ts les 4-‐6 h, sans excéder 5 j<br />
• Effets 2res : dyspepsie, nausées, douleur abdo,<br />
diarrhée, céphalée, étourdissements, éléva3on<br />
transaminases, acouphènes, thrombopénie<br />
(diclofénac)
Inhibiteurs de COX2<br />
• Rofécoxib : non disponible en France<br />
• Etoricoxib (Arcoxia 60 mg) : AMM arthrose<br />
• Agissent :<br />
1. en réduisant l’inflamma3on et l’œdème en regard du calcul<br />
2. en diminuant les contrac3ons toniques et phasiques de l’uretère en inhibant<br />
les canaux calciques voltage-‐dépendants<br />
• Pas d’ac3on MET (d’après essai en double aveugle contre placebo)<br />
• Effets 2res : HTA, toxicité gastrique plus rare, mais grave, essoufflement,<br />
douleur thoracique, OMI, cytolyse, épigastralgie, céphalées,<br />
étourdissement Sd pseudogrippal, dyspepsie, nausées, douleur abdo,<br />
diarrhée, céphalée, étourdissements, éléva3on transaminases,<br />
acouphènes, thrombopénie
Sulfate de morphine<br />
• Titra3on : 4-‐5 mg IV , puis augm par 2 mg<br />
jusqu’à dispari3on de la douleur<br />
• Effets 2res : spasme biliaire, iléus paraly3que,<br />
cons3pa3on, vomissements, instabilité à la<br />
marche, dépression respiratoire, réten3on<br />
d’urines ….
An3diuré3ques = desmopressine<br />
• 40u g par spray (si inefficace après 30 min à�<br />
AINS ou narco3ques)<br />
• Effets 2res : céphalées, rhinite, nausée,<br />
épistaxis. Rare mais sérieux : hyponatrémie de<br />
dilu3on
MET<br />
1. Eau (diuré3que) : augmenta3on de la<br />
pression hydrosta3que à� péristal3sme<br />
– NS en métaanalyse<br />
– NS après LEC en essai randomisé<br />
– Seulement en l’absence d’obstruc3on<br />
– but du traitement de la CN = éliminer les<br />
spasmes urétéraux, DONC limiter les apports<br />
hydriques
AINS<br />
• Pas d’efficacité MET en essai randomisé<br />
• Cor3coides ? (seulement 1 abstract)
An3muscariniques<br />
• N-‐butylscopolamine (BUSCOPAN) : pas d’effet<br />
démontré en essai randomisé
Inhibiteurs calciques<br />
– Inhibent le flux calcique<br />
– Inhibent la synthèse des prostaglandines endogènes<br />
– Contrac3on de l’uretère 2re à l’augmenta3on du Ca libre<br />
intracellulaire (pompes à Ca)<br />
– Les inhibiteurs calciques inhibent l’ac3vité rythmique<br />
spontanée de l’uretère et des calices<br />
– verapamil, nifédipine<br />
– Plusieurs essais sans biais ont montré une augmenta3on<br />
significa3ve du taux d’expulsion de calcul dans le bras<br />
nifédipine, par rapport au bras placébo<br />
– A noter : principalement des calculs de l’uretère distal<br />
– La survenue de coliques néphré3ques n’était pas réduite<br />
– Délai moyen d’expulsion : 12 jours<br />
– Également ac3f après LEC : augmenta3on du taux<br />
d’expulsion des débris significa3ve dans 2 essais
Seitz et al., 2009
Seitz et al. Eur Urol 2009; 56(3): 455-‐71<br />
P.J.S. Osther ©
Les α bloquants<br />
• Les récepteurs adrénergiques<br />
– α1A, α1B, α1D présents dans l’uretère<br />
– α1D abondants au niveau de l’uretère distal<br />
• Les α bloquants :<br />
– Diminuent les contrac3ons de la musculature<br />
urétérale<br />
– Diminuent les tonus de bas<br />
– Diminuent la fréquence des contrac3ons<br />
péristal3ques
Les α bloquants (suite)<br />
• Métaanalyse de Seitz :<br />
– augmenta3on significa3ve du taux d’expulsion de calcul dans le<br />
bras α-‐bloquant , par rapport au bras contrôle<br />
– A noter : La survenue de coliques néphré3ques n’est pas réduite<br />
– Effet de classe : efficacité comparable de Tamsulosine,<br />
Térazosine et Doxazosine<br />
– MAIS essai néga3f pour Alfuzosine<br />
– Après LEC : efficacité de Tamsulosine 0.4 mg, Térazosine et<br />
Doxazosine avec diminu3on des épisodes de coliques<br />
néphré3ques et des prises d’antalgiques<br />
– Après URS ?<br />
• Natopidil = α1D bloquant en cours d’expérimenta3on
Seitz et al., 2009
Tamsulosine<br />
Terazosine<br />
Doxazosine<br />
Seitz et al., 2009
Seitz et al. Eur Urol 2009; 56(3): 455-‐71<br />
P.J.S. Osther ©
Inh. calciques vs. α bloquants<br />
• Semble en faveur des α bloquants :<br />
– Taux d’expulsion<br />
– Temps avant expulsion<br />
– Tps d’hospitalisa3on, de reprise du travail<br />
– Prise d’antalgiques<br />
– nécessité d’acte endoscopique
C. endothéliale<br />
eNOS<br />
nNOS<br />
Rappel : Les PDE (exemple de la PDE5 )<br />
neurone<br />
Activation<br />
GTP<br />
Guanylate<br />
cyclase<br />
IPDE5<br />
PDE5<br />
c<strong>GMP</strong><br />
c<strong>GMP</strong><br />
c<strong>GMP</strong><br />
5 ’<strong>GMP</strong><br />
Dégradation du<br />
<strong>GMP</strong>c par la<br />
PDE5<br />
cGK1<br />
RELAXATION<br />
C. Caverneux<br />
Vessie<br />
Prostate<br />
Uretère ?
Les PDE<br />
• Responsables de la dégrada3on des nucléo3des<br />
cycliques intracellulaires<br />
• 11 PDE iden3fiées<br />
• 4, 7 et 8 spécifiques de cAMP<br />
• 5, 6 et 9 spécifiques de c<strong>GMP</strong><br />
• 1,2,3,10 et 11 ac3fs sur cAMP et c<strong>GMP</strong><br />
• Dans l’uretère, présence de PDE 1, 2 et 4<br />
• MAIS ac3on des IPDE5 sur l’uretère porcin et<br />
humain<br />
• Données d’essais thérapeu7ques a9endues
Le MET : pour quels pa3ents ?<br />
• Calcul urétéral < 8 mm (si TRT médical<br />
indiqué)<br />
• Pas seulement calcul de l’uretère pelvien<br />
• Dès le début de la crise de colique<br />
néphré3que<br />
• Après LEC<br />
• Nifédipine ou alpha-‐bloquants ?
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