284 â€“ TROUBLES DE LA CONDUCTION INTRACARDIAQUE

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3 - 2 - 4 HEMIBLOCS GAUCHES Il y a retard ou arrêt de la conduction dans une hémi-branche gauche. Conditions du diagnostic : - présence d'un rythme sinusal - QRS légèrement élargi, supérieur à 0,08, inférieur à 0,12. - une déviation axiale très marquée qui se fait du côté de l’ hémibranche bloquée. Hémibloc antéro-supérieur gauche : c'est le plus fréquent; c'est la partie postéro-inférieure du ventricule gauche et du septum qui va se dépolariser en 1er. Le vecteur est dirigé en bas, à droite, et cela donne : - r en D3 VF - q en D1 VL ( q1 r2 r3 ) puis il y a une dépolarisation retardée et lente de la portion antéro-supérieure du ventricule gauche et du septum, avec un vecteur dirigé vers le haut et la gauche. Cela donne : - S en D3 VF - R en D1 VL - et une déviaiton axiale gauche de QRS ≥ à - 45°. Hémibloc postéro-inférieur gauche : Il est plus rare . C'est l'inverse du précédent. C'est la partie antéro-supérieure du ventricule gauche et du septum qui commence à se dépolariser avec un vecteur dirigié vers le haut et la gauche. Cela donne : - r en D1 VL - q en D3 VF (r1 q2 q3) puis il y a une dépolarisation retardée de la zone postéro-inférieure du ventricule gauche du septum avec un vecteur dirigé vers le bas et la droite. Cela donne : - S en D1 VL -R en D3 VF - et une déviation axiale droite > 120° 3 - 2 - 5 BLOCS DE BRANCHE BILATERAUX Le bloc complet simultané sur les 2 branches entraine un bloc auriculo-ventriculaire complet que nous étudierons un peu plus loin. Avant d'en arriver là, il y a en règle des signes annonciateurs traduisant une atteinte bilatérale mais encore partielle, ce qui permet à l'activation de se propager sur au moins une branche. Retenons : * le bloc de branche complet alternant : chez un malade, sur un même tracé ou sur des tracés successifs, on verra alterner un bloc de branche droite et un bloc de branche gauche. * association bloc de branche droite et hémibloc gauche : en général il s'agit d'un hémibloc antéro-supérieur gauche, ce qui donne un bloc de branche droite avec un axe dévié non pas à droite mais à gauche, au delà de - 40°. * bloc de branche complet droit ou gauche, avec un allongement de l'espace PR : cela traduit un retard de conduction dans la branche opposée à celle qui est entièrement bloquée. * bloc de branche gauche avec un allongement de l'expace PR peut correspondre à un bloc trifasciculaire c'est à dire blocage des deux hémi-branches et retard de conduction sur la branche droite. * autre bloc trisfasciculaire : bloc de branche droite plus hémibloc antéro-supérieur gauche plus allongement de l'espace PR. Tous ces aspects électrocardiographiques ont valeur de signal d'alarrme, annonçant la survenue d'un bloc auriculoventriculaire complet avec son risque de syncope ou au pire de mort subite. 3 - 3 : BLOCS AURICULOVENTRICULAIRES Définition : ralentissement ou interruption de la conduction de l'influx entre les oreillettes et les ventricules. 3 - 3 - 1 GENERALITES Les lésions siègent : - soit au niveau du noeud A.V : bloc nodal, supra hisien : allongement A-H. - " " du faisceau de His : bloc intra hisien : élargissement ou dédoublement H - soit au dessous du faisceau de His : infra hisien allongement H-V : 2 branches : BBbilat , ou bloc trifascicul 6
3 - 3 - 2 ASPECTS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES 3 - 3 - 2 - 1 - BAV 1er ° : PR > 0,20 (adulte) : pas de bradycardie ++ noeud ( et QRS peut rester fin ) 3 - 3 - 2 - 2 - BAV 2e ° : blocage de certaines ondes P, toutes les ondes P ne sont pas conduites il y a 4 types -type I : Périodes de Luciani Wenckebach : allongement progressif et périodique de l'espace PR jusqu'à une onde P bloquée ; aprés la pause, l'espace PR reprend sa valeur initiale, ( normale ou déjà allongée), et la séquence se reproduit + tôt supra hisien : 70 % : nodal - type II: onde P bloquée inopinément, avec PR fixe dans l'intervalle ( normal ou augmenté) pratiquement toujours en aval du noeud : 20 % tronc 80 % infra hisien - Bloc 2/ 1 : 1 réponse ventriculaire pour 2 ondes P (PR normal ou allongé) : se répartit sur les 3 étages - Bloc de haut degré : la plupart des ondes P n' est pas conduite : 3/1, 4/1 3 - 3 - 2 - 3 - Bloc AV du 3e ° ou BAV complet : Dissociation complète entre l'activité auriculaire et l'activité ventriculaire .Celle-ci est sous la commande d'un centre d'échappement, de fréquence lente entre 50 et 15/minute. La morphologie et la fréquence de QRS sont fonction du niveau du pace-maker qui prend la commande (d'autant + lent et + large qu'il est + bas situé): - au-dessus de la bifurcation du faisceau de His : - QRS fins ( noeud, tronc) - 50/min - sur 1 branche : QRS large avec aspect de bloc de br. Controlatéral - sur le réseau de Purkinje : - QRS très large : 0,16, - 30 à 15 / min 3 - 3 - 2 - 4 - Formes particulières * association des diverses formes * association d'un bloc AV complet et d'une fibrillation auriculaire en l'absence de tout traitement susceptible de ralentir la conduction AV : rythme lent et régulier ou restant irrégulier 3 - 3 - 2 - 5 - ECG pendant les syncopes. - le plus souvent pause ventriculaire complète : la perte de connaissance survient vers la 10e sec. - plus rarement : . bradycardie ventriculaire extrême entre 5 et 10/minute . ou au contraire TORSADE DE POINTE (accès de pseudo fibrillation ventriculaire transitoire). 3 - 3 - 3 ASPECTS EVOLUTIFS 3 - 3 - 3 - 1 - BAV CONSTITUE : BAV complet permanent : Maladie de Stokes Adams . Il existe un pouls lent permanent à 30-40/minute, non influencé par l'effort L'examen note de plus : - une augmentation de la TA différentielle: augmentation de la systolique, diminution de la diastolique - un renforcement intermitent du 1er bruit - bruits sourds diastoliques : systoles en écho (contraction des oreillettes) Conséquences : - diminution du DC si le myocarde est en mauvais état.----> insuffisance cardiaque - peut s'aggraver -----> syncopes 3 - 3 - 3 - 2 - BAV PAROXYSTIQUE - se traduit par le syndrome de Stokes Adams - au moment de l’examen: - pouls encore ralenti : diagnostic ECG : BAV 2e ou 3e ° - pouls normalisé :ECG : - peut être normal - peut être évocateur :- BAV 1er ° - Bloc Br complet, D ou G - bloc bifasciculaire - BBD + HBG ant. ou post ++ - BB alternant - bloc trifasciculaire BBD + HBG + augmentation PR BBG + augmentation PR --------> exploration électrophysiologique 7
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