Troubles de la marche et de l'équilibre

CHAPITRE XI : TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE.CHUTES CHEZ LE SUJET AGEI- Sémiologie des troubles de la marcheA- AnamnèseB- Analyse catégorielleC- Analyse sémiologiqueII- Epidémiologie des chutesIII- Les conséquences des chutesA- Le décèsB- Les traumatismes et les fracturesC- L’impossibilité de se releverD- Le syndrome post-chute et la peur de tomberE- La perte d’autonomieIV- Les principaux facteurs associés au risque de chuteA- Les facteurs liés à l’âgeB- Les conditions intrinsèquesC- Les causes environnementalesV- Caractéristiques des chutes survenant chez les personnes âgéesA- Les personnes âgées en bon état de santéB- Les personnes âgées fragilesC- Les personnes âgées dépendantes vivant en institutionVI- Evaluation des facteurs prédictifs de récidive de la chuteVII- Traitement du sujet âgé après une chuteItem 62 : Objectifs terminauxDiagnostiquer les troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgéArgumenter le caractère de gravité des chutes et décrire la prise en chargeDernière remise à jour : juin 2005133

CHAPITRE XI : TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE.CHUTES CHEZ LE SUJET AGELa marche est une modalité particulière du mouvement qui nécessite l’intégrité des voies motrices,cérébelleuses, vestibulaires et des afférences proprioceptives. Trois systèmes sont impliqués dans lamarche :- Le système anti-gravitaire : sous la dépendance des muscles anti-gravitaires qui chez l’hommecorrespondent aux muscles extenseurs des membres inférieurs et les muscles paravertébraux.- Le système de production du pas : la production de pas est une activité rythmique au cours delaquelle le poids du corps alterne d’un membre inférieur à l’autre, par l’intermédiaire d’unappui monopodal.- Le système d’équilibre et d’adaptation posturale : la station debout définit la posture. Lafonction d’équilibration vise au maintien de la posture. Ce système complexe intègre lesinformations de 4 modes de perception : la vue, le système vestibulaire, les voies sensitivesafférentes proprioceptives et les voies sensitives afférentes tactiles épicritiques.I- Sémiologie des troubles de la marcheLe clinicien est souvent confronté à des patients souffrant de troubles de la marche, particulièrementdans la population âgée. Les causes neurologiques et non neurologiques sont très variées.Malgré les progrès technologiques, l’anamnèse et l’examen clinique demeurent les outils essentiels pourétablir un diagnostic précis. Les mécanismes des troubles de la marche chez le sujet âgé ne sont pas trèsdifférents de ceux des adultes plus jeunes. En pratique, le trouble de la marche peut être renducomplexe par la combinaison de plusieurs atteintes élémentaires ou de plusieurs mécanismes.Schématiquement, on peut avoir trois approches des troubles de la marche : la première basée surl’anamnèse, la seconde sur une analyse catégorielle des troubles de la marche et la troisième surl’analyse sémiologique proprement dite de la marche.A- AnamnèseTout d’abord, une anamnèse dirigée peut ainsi souvent aider à localiser le site lésionnel. Une difficultéà effectuer certains mouvements comme relever le pied, monter les escaliers ou se relever de la positionassise peuvent orienter vers une maladie musculaire ou du système nerveux périphérique. Unesensation de raideur des membres inférieurs évoquera une atteinte motrice pyramidale ou134

extrapyramidale. Un trouble de l’équilibre devra faire rechercher une atteinte cérébelleuse, sensitive,vestibulaire ou frontale. Les chutes sont fréquentes dans les atteintes frontales, les syndromesparkinsoniens et les ataxies sensitives. Elles sont plus rares dans les atteintes cérébelleuses. L’existencede douleurs pourra orienter vers une lombosciatique, une arthrose de hanche ou de genou …B- Analyse catégorielleOn peut schématiquement distinguer quatre grandes situations, selon l’existence ou non de douleurs,sur le caractère permanent ou non des troubles de la marche, et sur le caractère provoqué ou non parl’effort. La première situation correspond à une impotence fonctionnelle avec douleurs permanentes(sciatique L5 ou S1, phlébite surale, artérite stade IV, arthrite ou arthrose, …). La deuxième situationcorrespond à une impotence fonctionnelle avec douleurs à l’effort (sciatique L5 ou S1, artérite stadeII-III, canal lombaire étroit, …). La troisième situation correspond à une impotence fonctionnellesans douleur mais à l’effort (ischémie médullaire, compression médullaire, myasthénie, syndromemyogène …). La quatrième situation correspond à une impotence fonctionnelle sans douleur maispermanente (troubles de la marche d’origine neurologique : syndrome parkinsonien, ataxie, …).C- Analyse sémiologiqueOn peut ensuite sur une analyse sémiologique de la marche basée sur des caractéristiques dominantes(polygone de sustentation, vitesse et amplitude du pas, position des bras par rapport au tronc, ballantdes bras, fréquence des chutes, aggravation de la station debout à la fermeture des yeux, …) s’orienterdans les différents mécanismes impliqués.On pourra ainsi différencier les troubles de la marche d’origine frontale ou fronto-sous-corticale, lamarche précautionneuse, la marche parkinsonienne, les troubles de la marche provoqués par lesmouvements anormaux, la marche cérébelleuse, la marche talonnante, la marche vestibulaire, lamarche spastique, la marche parétique, et la marche douloureuse.Une bonne connaissance de la sémiologie des différents troubles de la marche et de l’équilibre permetde poser un diagnostic clinique et d’orienter les investigations. Les troubles de la marche mériteraientd’être mieux analysés par le clinicien, en particulier chez la personne âgée. Ces troubles sont souvent àl’origine de chutes aux conséquences lourdes.Nous allons tenter dans la suite de ce chapitre de développer les caractéristiques les plus communes etles plus fréquentes des chutes chez la personne âgée. Nous n’aborderons volontairement pas les chutessyncopales et celles liées aux accidents vasculaires cérébraux ou encore les épilepsies, traitées parailleurs.135

Exemples simplifiés de troubles de la marchePosture Occlusiondes yeuxPolygone Vitesse Amplitude Initiation du pas Bras/troncFrontaleInstable/ + - - -- +ChutesPrécautionneuse Instable / + - - - +Parkinsonnienne Instable / / ou - - - -- -Cérébelleuse Instable +++ / ++ - +/- / +Talonnante Instable +++ChutesAggravation + - +/- / /Vestibulaire Instable +++ChutesAggravation / - / / /+ : augmenté ; - : diminué ; / : normal.II- Epidémiologie des chutesLa chute est un événement particulièrement fréquent chez le sujet âgé. On estime qu’environ 30% despersonnes de plus de 65 ans et 50% des plus de 85 ans chutent chaque année. Parmi les « chuteurs », lamoitié présentera des chutes à répétition.Il est important de rappeler que la population âgée est une population extrêmement hétérogène. Ainsi,la fréquence et les conséquences des chutes ne sont pas les mêmes selon qu’il s’agit d’une personne enbon état de santé, fragile ou institutionnalisée. On estime que chaque année, plus de la moitié dessujets résidant en maison de retraite présente une chute.III- Les conséquences des chutesA- Le décèsAu-delà de 65 ans, environ 2 décès sur 1000 sont directement liés à la survenue de chute. Cetteproportion est bien sûr plus élevée chez les sujets institutionnalisés. La moitié des décès surviennent audécours d’une fracture du col du fémur.136

B- Les traumatismes et les fracturesDans la majorité des cas, il s’agit de traumatismes mineurs. Dans la population non institutionnalisée,les chutes entraînent 5% de fractures (1 à 2% de fracture du col de fémur en particulier). Cettefréquence est bien sur plus élevée lorsque l’on s’adresse à la population institutionnalisée.C- L’impossibilité de se releverMême en dehors de traumatismes graves, il arrive que certaines personnes n’arrivent pas à se releverseules. La durée pendant laquelle le sujet reste au sol peut être particulièrement longue chez ceuxvivant seuls à domicile (d’où l’intérêt des systèmes de télé-alarme). Ces sujets sont d’autant plus àrisque de complications que cette durée est longue: déshydratation, pneumopathie, rhabdomyolyse,escarres etc.D- Le syndrome post-chute et la peur de tomberLe syndrome post-chute est un trouble de la statique surtout en position debout se caractérisant parune projection du tronc en arrière (rétro pulsion) et un appui podal postérieur. S’y associe biensouvent une composante psychologique de type anxieux. Ce syndrome doit pouvoir être pris en chargerapidement par des moyens de rééducation de l’équilibre et de la marche avant le stade de régressionpsychomotrice.Environ un tiers des `chuteurs’ rapporte une peur de rechuter. Cette peur est dans la majorité des casen rapport avec de réels problèmes organiques (troubles de l’équilibre par exemple). Il peut égalements’agir des conséquences psychologiques de la chute (anxiété, sentiments de dévalorisation, dépression).Mais dans tous les cas, cette peur nécessite d’être recherchée par des questions spécifiques car elle peutbénéficier d’une prise en charge adaptée (rééducation par exemple) avant qu’il ne soit trop tard.E- La perte d’autonomieLa chute peut être à l’origine d’une perte d’autonomie de la personne âgée à cause de ses conséquencestraumatiques (fractures, douleurs…) ou psychologiques.Par exemple, une personne active peut, en raison de la peur de tomber, restreindre progressivement sesactivités (voyages, sorties…) et rentrer dans la spirale de la dépendance : diminution des activitésphysiques et par conséquent, perte progressive de ses capacités, diminution des participations sociales,isolement, dépression etc…137

La prise en charge d’une chute ne se résume pas à la prise en charge de sa gravité immédiate. Il est toutaussi important de connaître les conséquences possibles à long terme, de les dépister à temps et de lesprévenir.IV- Les principaux facteurs associés au risque de chuteDans un souci de clarté, on distinguera : les facteurs liés à l’âge, les diverses conditions intrinsèques etles causes environnementales.A- Les facteurs liés à l’âgeLa fonction d’équilibration de la posture (station debout) est particulièrement complexe chez l’êtrehumain et contrôlée par différents systèmes : la vue, le système vestibulaire, la sensibilité épicritique etproprioceptive, et bien sur le système nerveux central. Les diverses contractions musculairescommandées par le système nerveux central tentent en permanence d’ajuster l’équilibre du sujet.Les modifications liées à l’âge sont très difficiles à étudier de façon spécifique. En effet, de nombreusespersonnes âgées sont atteintes de pathologies diverses pouvant affecter l’équilibre. Il semble cependantque les réactions posturales se maintiennent au cours du vieillissement physiologique mais que lavitesse des réactions et les capacités d’adaptation aux situations extrêmes soient moindres.Les troubles de la marche et de l’équilibre peuvent être évalués par l’échelle de Tinetti (Annexe 1). Unscore total < 26 indique habituellement un problème. Plus le score est bas, plus le problème est sévère.L’impossibilité de la station unipodale c’est à dire l’incapacité de tenir 5 secondes sur une jambeindique un risque de chute grave multiplié par 2,5.B- Les conditions intrinsèquesDifférentes conditions pathologiques concourent à rendre le sujet âgé à risque de chute. Il s’agit enmajorité des pathologies neurologiques, cardiovasculaires, visuelles et des atteintes de l’appareillocomoteur. Nous ne détaillerons pas chacune de ces diverses pathologies traitées par ailleurs.Les diverses médications peuvent parfois aggraver une situation déjà fragile. Parmi elles, citons :- les traitements psychotropes dépresseurs du système nerveux central,- les traitements pouvant être à l’origine d’une hypotension (les antihypertenseurs, lesantiparkinsoniens, certains psychotropes…),- les myorelaxants en général,- les hypoglycemiants.138

Les chutes sont 3 fois plus fréquentes chez les sujets atteints de la maladie de type Alzheimer parrapport aux sujets de même âge. A chute égale, les fractures sont 2 fois plus fréquentes chez cespatients. Les raisons sont multiples :- la maladie d’Alzheimer peut s’accompagner d’une atteinte centrale des systèmes régulateurs del’équilibre, parfois dès les premières années d’évolution,- la maladie s’accompagne fréquemment d’une perte de poids et d’une sarcopénie (diminution de lamasse musculaire),- l’intégration de l’environnement peut être plus difficile,- les diverses médications en particulier les psychotropes peuvent avoir un effet aggravant.Il est important de souligner que n’importe quelle situation aiguë comme une pneumopathie ou uneinfection urinaire peut être responsable de chute. Ainsi, chez la personne âgée, la chute peut être uneprésentation non spécifique d’une situation aiguë.C- Les causes environnementalesUne grande majorité des chutes est accidentelle. L’interrogatoire du patient et de son entourage estfondamental. Il convient donc de rechercher les facteurs environnementaux avec soin : sols glissants,mauvais éclairages, hauteur du mobilier (lit ou fauteuil) inadaptée, absence de rampe, fils électriquesou autres. Une des raisons les plus fréquentes concerne les chaussures inadaptées ou les vêtements troplongs.V- Caractéristiques des chutes survenant chez les personnes âgéesComme vu précédemment, la population âgée est extrêmement hétérogène. Les raisons des chutes sontdonc différentes en fonction de la population concernée.A- Les personnes âgées en bon état de santéLes chutes sont très fréquentes dans cette population. Il s’agit en effet de personnes qui continuent àavoir une activité physique et sociale. Parmi elles, certaines améliorent même leurs capacités physiqueset cognitives avec l’avance en âge (successful aging des anglo-saxons). Compte tenu de cette activité, lescirconstances pouvant engendrer des chutes sont nombreuses. Toutefois, les chutes se font dans laplupart des cas vers l’avant. Les réflexes de protection sont en général conservés car ces sujets arrivent àse retenir avec la main ou le bras. C’est pourquoi, malgré la grande fréquence des chutes, les fracturesdu col du fémur sont rares. Il convient de dépister les sujets à risque de récidive de chute (anomalie dela station uni-podale, la peur de tomber…) et de mettre en œuvre les stratégies préventives nécessaires.139

Il faut surtout savoir dédramatiser la situation car dans la majorité des cas, il ne s’agit que d’unaccident. Dans le cas contraire, la chute peut être l’occasion pour la personne d’une dévalorisation etd’une perte de confiance. La réduction d’activité qui en résulte peut faire basculer le sujet dans l’état defragilité puis dans la dépendance.B- Les personnes âgées fragilesLa fragilité est définie comme une réduction des capacités physiologiques et fonctionnelles de lapersonne âgée sans que ces réductions ne soient dues à une maladie précise. Il s’agit d’un état instable.La survenue d’une chute ou de n’importe quel événement stressant peut faire basculer le sujet dans unetrajectoire de vieillissement pathologique. Cette population doit être une des cibles privilégiées del’intervention gérontologique. En effet, la baisse des fractures du col du fémur dans cette populationn’est possible que si l’on agit conjointement sur l’ostéoporose, sur les facteurs de risque de chute et lesdifférentes composantes de la fragilité (la fonction musculaire, la fonction aérobie, les fonctionscognitives et le statut nutritionnel).Selon de nombreuses études en particulier la SOF (Study of Osteoporotic Fracture), une perte de poidssignificative et involontaire augmente de façon importante la survenue de fracture du col du fémur.En l’absence de conséquences traumatiques graves, la marche doit pouvoir être reprise très rapidement.En effet, plus le délai entre la chute et la reprise de la marche est long, plus la récupération estdifficile. Il est donc très utile d’expliquer cela au patient et surtout à sa famille qui trop souvent, et àtort, a tendance à sur-protéger le patient et à s’opposer au lever rapide.C- Les personnes âgées dépendantes vivant en institutionOn estime qu’en France, 5% de la population âgée est institutionnalisée. L’incidence des chutes chezces personnes est particulièrement élevée. La cause de ces chutes est souvent très difficile à établir. Ellessont en général la traduction de la polypathologie et de l’affaiblissement de l’état général. Par ailleurs,une grande proportion de ces sujets est atteinte de démence majoritairement de type Alzheimer. Lesdifférents traitements peuvent également aggraver une situation déjà précaire.Outre l’évaluation et la prise en charge globale du patient, l’aménagement architectural (espace dedéambulation) a ici un rôle très important.Les protecteurs de hanche semblent également un des moyens permettant la diminution des fracturesdu col du fémur dans cette population. Il s’agit en général de culottes rembourrées sur les hanches,permettant une atténuation du choc lié à la chute.Une des questions délicates qui reste posée est celles de l’utilisation des contentions. Il est actuellementdémontré que les contentions (en dehors de quelques indications particulières) non seulement ne140

préviennent pas le risque de chute mais au contraire les aggravent. En effet, la non-utilisation descapacités entraîne peu à peu une perte de la fonction.VI- Evaluation des facteurs prédictifs de récidive de la chuteDe façon évidente, certaines pathologies non curables représentent des facteurs étiologiques de récidivede chute. D’autres éléments doivent être recherchés :- le nombre de chutes antérieures : en particulier dans les 3 mois précédents- l’impossibilité d’un relever du sol spontané après une chute ; par ailleurs, plus le temps passéau sol est long et plus le risque de mortalité est importantEnfin, il faut évaluer objectivement la présence de troubles de l’équilibre. Une station unipodaleanormale (impossibilité de tenir moins de 5 seconde sur une jambe) augmente le risque de chute.L’épreuve de Tinetti permet une évaluation de l’équimibre statique et dynamique. Pour certains auteurs,le walking talking test est un outil intéressant. Ce test consiste à faire parler le sujet en marchant. Lespersonnes atteints d’une fragilité posturale s’arrêtent de marcher quand ils parlent.VII- Traitement du sujet âgé après une chuteLa prise en charge doit être précoce et globale. Il convient de traiter en premier lieu les conséquencesimmédiates en particulier traumatologiques. Il faut essayer dans la mesure du possible une prise encharge simultanée des facteurs précipitants et une verticalisation précoce. La chute est en générall’occasion de faire une évaluation médico-sociale et en fonction une adaptation voir un aménagementdu domicile.L’impossibilité du patient de se relever du sol de façon spontanée peut être à l’origine d’anxiété et d’unsentiment d’insécurité. L’aspect psychologique ne doit pas être négligé.141

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