Demande d'autorisation exceptionnelle

Police cantonalePolice judiciaireDomaine spécialisé armes,explosifs et commerceCase postale 75713001 BerneTéléphone 031 634 73 81Téléfax 031 634 79 99www.police.be.chDemande d'autorisation exceptionnelle(Art. 5, al. 1 de la loi du 20 juin 1997 sur les armes, LArm)—arme à feu automatique / arme automatique transformée en arme semi-automatique(art. 5, al. 1, lit. a LArm) lanceurs militaires etc. (art. 5 al. 1, lit. b LArm)accessoires d'armes (art. 5, al. 1, lit. e LArm)Nom:poignards, couteaux, engins visés (à l'exception des matraques) et d'autres armes (art.5, al. 1, lit. c, d, e, f LArm)Prénom:Date de naissance:NPA et domicile:Lieu d'origine:Rue:E-Mail:Faites-vous l'objet d'une poursuite pénale?Si oui, veuillez en indiquer les motifs: oui nonObjet (description exacte de l'arme, de la marque, du type, du calibre, du numéro, etc.):Vendeur (nom, prénom, adresse complète du fournisseur):Motif de la demande:Je confirme avoir répondu aux questions de façon exacte et complète; je déclare- que je ne suis pas placé sous tutelle- que je ne souffre d'aucune maladie de nature à présenter un risque accru pour la manipulation des armes,telles que la dépendance aux médicaments, à l'alcool ou aux stupéfiants.J'autorise les services compétents à vérifier les informations fournies, en particulier auprès de la police et desautorités administratives pénales, de tutelle et de prévoyance sociale.Lieu et date:Le requérant / la requérante:Annexes à la demande:- Copie d'une pièce d'identité officielle- Extrait du casier judiciaire central en original (délivre depuis moins de trois mois)

Proposition de la commune de domicileà l’attention dePolice cantonaleDomaine spécialisé armes,explosifs et commerceCase postale 75713001 Berne1. Les indications du requérant / de la requérante - pour autant que la vérification par lacommune soit possible - sont-elles exactes?(cocher ce qui convient) Oui Non2. Avez-vous, à l'heure actuelle, connaissance de motifs de refus au sens de l'article 8,alinéa 2, de la loi fédérale du 20 juin 1997 sur les armes, les accessoires d'armes et lesmunitions (loi sur les armes, LArm) ? Oui Non3. Avez-vous connaissance d'autres motifs qui, à votre avis, justifient un refus de lademande? Oui Non4. Remarques (si nécessaire, sur feuille séparée)Lieu, date:Pour le commune:Timbre et signature