Les Traitements Anti-Rétroviraux : Généralités - ReMeD

Les Traitements Anti-Rétroviraux troviraux :GénéralitésPhn BAZA Anaclet24 Mars 2008

Plan• Introduction• Place du traitement ARV dans la PEC des PVVIH• Objectifs du traitement ARV• Principales indications du traitement ARV• Mécanismes d’action des ARV• Classification des ARV• Effets secondaires des ARV• Protocoles thérapeutiques• Qualité et prix des ARV

Place du traitement ARV dans laPEC des PVVIHLa prise en charge des PVVIH doit être globale.Elle est complexe et intègre:• Une prise en charge psycho-sociale• Une prise en charge nutritionnelle• Une prise en charge communautaire (visites àdomicile…)• Une prise en charge économique• Un soutien juridique• Une prise en charge médicale– Prise en charge des infections opportunistes– Prise en charge par le traitement anti-rétroviral

Objectifs du traitement ARV• Dans le traitement ARV, on poursuit plusieursobjectifs :1.Clinique: prolonger la vie et améliorer la qualité dela vie2.Immunologique: parvenir à une restaurationimmunitaire quantitative et qualitative3.Virologique: réduire le plus bas possible la chargevirale et le plus longtemps possible pour stopper laprogression de la maladie et prévenir ou réduireles virus résistants

Objectifs du traitement ARV (suite)4.Thérapeutique: réaliser une combinaisonrationnelle de médicaments qui atteint lebut virologique mais qui permet aussi degarder les options thérapeutiques; qui a lemoins d’effets secondaires et réalisable enterme d’adhérence au traitement qui doitêtre pris pendant toute la vie.

Principales indications dutraitement ARV• Le traitement anti-rétroviral est indiqué:– Pour la prise en charge des victimes desviolences sexuelles– Pour la prise en charge des AES en milieuprofessionnel– Pour la prévention de la transmission du VIHde la mère à l’enfant (PTME)– Pour la prise en charge de l’hépatite virale– Pour la prise en charge des personnes vivantavec le VIH

Mode d’action ddes ARV• Les ARV agissent en bloquant les différentesétapes de la réplication virale qui sont: L’adsorption et la pénétration La synthèse d’ADN proviral L’intégration de l’ADN proviral L’expression de nouvelles particules virales La synthèse des protéines virales L’assemblage

Mode d’action ddes ARV (suite)Etapes de réplicationL’adsorption et la pénétrationLa synthèse d’ADN proviralL’intégration de l’ADN proviralL’expression de nouvellesparticules viralesMécanismes d’actionInhibition de fusionInhibition de la RTInhibition de l’intégraseInhibition de la transcriptionLa synthèse des protéinesviralesL’assemblageInhibition de synthèseInhibition d’assemblage

Classification des ARV• Au Burundi, les ARV actuellement utilisés agissent àl’étape de synthèse de l’ADN proviral et à l’étape de lasynthèse des protéines virales et à leur assemblage.Il y a donc deux classes d’ARV utilisés au Burundi:1.Inhibiteurs de la transcriptase inverse-Inhibiteurs nucléosidiques-Inhibiteurs non nucléosidiques2.Inhibiteurs de la protéase

Classification des ARV (suite)DCIAbrévClassificationINRT INNRT IntRT IP IP-r1.Abacavir ABC X2.Amprénavir APV X3.Didanosine ddi X4.Efavirenz EFV X5.Emtricitabine FTC X6.Fosamprénavir FPV X7.Indivan IDV X

Classification des ARV (suite)DCIAbrévClassificationINRT INNRT IntRT IP IP-r8. Lamivudine 3TC X9. Lopinavir/Ritonavir LPV/r X10.Nelfinavir NFV X11.Névirapine NVP X12.Ritonavir RTV X13.Saquinavir SQV X14.Stavidune D4T X15.Ténofovir TDF X16.Zidovudine AZT X

Classification des ARV (suite)• Nous avons donc 15 molécules actuellement utilisés auBurundi dont:– 6 INRT: Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptaseinverse– 1 IntRT: Inhibiteur nucléotidique de la transcriptaseinverse– 2 INNRT: Inhibiteurs non nucléosidiques de latranscriptase inverse– 6 IP: Inhibiteurs de protéase

Classification des ARV (suite)N.B : Le Lopinavir/Ritonavir est le prototype d’inhibiteur deprotéase rendu plus puissant par le Ritonavir et se présentantsous forme d’association fixe des deux molécules dans unmême comprimé.Mais d’autres anti-protéases comme l’Indinavir,l’Amprénavir,leFosamprénavir... etc peuvent être renforcés par le Ritonavir

Effets secondaires des ARV:résuméPrécoces (

Effets secondaires des ARV:Tardifs:résumé (suite)-Lipodystrophies: INRT, IP-Acidoses lactiques: INRT-Troubles métaboliques, diabète: IP, INRT

Protocoles thérapeutiques Principes de choix du régime thérapeutique:Le traitement idéal devrait remplir les critères ci-après:– Efficacité: Charge virale indétectable à 6 mois– Adéquation de la formulation du médicament, notamment parl’existence d’une combinaison à dose fixe.– Facilité ďadministration pour augmenter l’adhérence autraitement (une ou deux prises par jour).– Sans ou avec moins de restriction alimentaire.– Besoins minimes en terme de suivi biologique,– Peu d’effets secondaires (particulièrement ceux qui nécessitentun laboratoire pour diagnostic).– Facilitant la gestion en cas de co-infections (tuberculose ethépatite B).

Protocoles thérapeutiques (suite)Options possibles pour les schémasthérapeutiquesLe principe est d’associer deux nucléosides et untroisième médicament puissant pour le compléter:– 2 INRT+ 1INNRT– 3 INRT– 2 INRT+ 1IP– 2 INRT+ 2IP

Protocoles thérapeutiques (suite) Choix retenu pour la première ligne au BurundiAssociation de Stavidune/Lamivudine/NévirapineD4T/3TC/NVPN.B : Pour les neuropathies ou pancréatites dues à D4T:D4T AZTPour les lipodystrophies dues à D4T:D4T ddiPour l’hépatotoxicité et rash cutané dus à NVP:NVP EFVPour signes neurovégétatifs dus à EFV:EFV NVP

Protocoles Thérapeutiques(suite)Remarque importante:Le processus de révision des schémas thérapeutiques est en cours.Le consensus déjà obtenu est de remplacer la D4T à cause de ses effetssecondaires par l’AZT.Schéma de 1 ère ligne révisé = AZT/3TC/NVPUn petit pourcentage de patients passera au protocole alternatif suivant:TDF/FTC/EFV

Protocoles Thérapeutiques (suite) Choix retenu pour la deuxième ligne au BurundiTDF ou ABC+ ddi+ NFVLe passage au traitement de la 2 ème ligne est effectué encas d’échec de la 1 ère ligne ou en cas d’intolérance d’unARVRemarque importante: Le consensus obtenu au cours dela révision des schémas thérapeutiques est le suivant:ABC+ ddi+ LPV/rLa forme thermostable de LPV/r actuellement disponible(Aluvia) est préférée à la forme exigeant la conservationau frigo telle que le Kaletra.

Protocoles Thérapeutiques (suite)Avec les 15 molécules d’ARV disponibles auBurundi, les nombreuses formes et dosages desmolécules, il existe de multiples possibilités decombinaisons thérapeutiques donnant lieu à demultiples protocoles thérapeutiques.Des efforts sont en cours pour rationaliser etcanaliser les nombreux protocoles existants versles protocoles recommandésExemple: Canaliser dans la mesure du possibletous les patients sous anti-protéase vers leLPV/r (forme thermostable)

Qualité et prix des ARV• La surveillance de la qualité des ARV doit s’effectuer surtoute la chaîne de la fabrication à l’utilisation auxpatients– A l’origine du produit : il existe un système rigoureuxd’assurance qualité défini par le Fonds Mondial pour garantir unhaut standard de qualité.Ce système s’appuie sur le programme de préqualification del’OMS qui délivre un certificat de Bonnes Pratiques deFabrication après inspection des sites de fabrication des ARV.- Pendant le transport des produits

Qualité et prix des ARV (suite)- A la réception: chaque lot d’ARV est soumis à un contrôle dequalité dans un laboratoire indépendant de l’extérieur.- Au lieu de stockage : pour avoir les meilleures conditions deconservation, un système de climatisation du magasin des ARVde la Camebu est en cours d’installation- A la distribution- A la dispensation par les prestataires de soins- A l’utilisation par les patients

Qualité et prix (suite)• Prix indicatifs de certains ARVN1234567Désignation Conditionnement PrixAbacavir cés 300mg Bte de 60 cés 38.840Didanosine cés 100mg Bte de 60 cés 12.360Didanosine cés 200mg Bte de 60 cés 22.365Didanosine cés 250mg Bte de 30 cés 8.830Didanosine cés 400mg Bte de 30 cés 12.950Efavirenz gél 200mg Bte de 90 gél 16.480Efavirenz gél 600mg Bte de 30 gél 15.070

Qualité et prix (suite)N Désignation Conditionnement Prix8 Lamivudine cés 150mgBte de 60 cés 3.7109Lamivudine/Stavudine cés (150mg/30mg) Bte de 60 cés 4.95010 Lamivudine/Stavudine cés (150mg/40mg) Bte de 60 cés 4.95011 Lamivudine sirop 50mg/5ml Flacon 100ml 1.84012 Lopinavir/Ritonavir cés 133.3mg/33.3mg Bte de 180 cés 64.74013 Lopinavir/Ritonavir cés 200mg/50mg Bte de 120 cés 52.97014 Nelfinavir cés 250mg Bte de 270 cés 72.800

Qualité et prix (suite)N Désignation Conditionnement Prix15 Nevirapine cés 200mg Bte de 60 cés 4.15016 Nevirapine sirop 50mg/5ml Flacon de 240ml 4.42017 Ritonavir cés 100mg Bte de 84 cés 17.65518 Stavudine gél 15mg Bte de 60 gél 2.12019Stavudine gél 20mgBte de 60 gél2.12020Stavudine gél 30mgBte de 60 gél2.12021Stavudine gél 40mgBte de 60 gél2.475

Qualité et prix (suite)N Désignation Conditionnement Prix22 Stavudine suspension buvable 1mg/ml Flacon 200ml 1.76023 Ténofovir cés 300mg Bte de 30 cés 19.01024 Ténofovir/Emtricitabine (300mg/200mg) Bte de 30 cés 24.28525Stavudine/Lamivudine/Névirapine(30mg/150mg/200mg)Bte de 60 cés 8.12526 Zidovudine/Lamivudine cés 300mg/150mg Bte de 60 cés 11.20027Zidovudine/Lamivudine/Névirapinecés 300mg/150mgBte de 60 cés 16.20028 Zidovudine cés 300mg Bte de 60 cés 10.010

Qualité et prix (suite)N Désignation Conditionnement Prix29Zidovudine cés 100mgBte de 100 cés7.06230Zidovudine/Lamivudine/Abacavir(300mg/150mg/300mg)Bte de 60 cés53.560

FinMwakoze kunyihanganiraMerci pour votre patience