Traitement des varices et télangiectasies des membres inférieurs ...

Sociétés de discipline médicaleTraitement des varices et télangiectasiesdes membres inférieurs: distinction entretraitement médical et esthétique 1Prise de position de la Société Suisse de Phlébologie et de l’Union des Sociétés Suisses des Maladies VasculairesAu nom des comités de la Société Suisse de Phlébologie P. Kern, A.-A. Ramelet, S. Küpfer, P. Cassina, et de l’Union des Sociétés Suissesdes Maladies Vasculaires: M. Enzler, F. Mahler1 Cette prise de position a été votéeet adoptée à l’unanimité moinsune abstention, lors de l’assembléegénérale de la Société Suisse dePhlébologie le 22 janvier 2004à Pontresina.2 La classification CEAP s’estimposée sur le plan internationalces dernières années dans lamaladie veineuse. Elle repose surdes critères cliniques, étiologiques,anatomiques et physiopathologiques[1].Correspondance:Dr Philippe KernRue de la Madeleine 29CH-1800 VeveyIntroductionL’introduction d’un tarif médical fédéral uniqueau 1 er janvier 2004 révolutionne la pratiquemédicale. Avant cette date, les tarifs cantonauxet les usages régionaux ne facilitaient guère uneposition commune nationale sur la validationdes traitements médicaux et leur prise en chargepar l’assurance sociale.Cette nouvelle tarification (TARMED) doits’accompagner d’une réflexion sur la frontièreentre la médecine et l’esthétique et d’une harmonisationdes pratiques sur l’ensemble de laSuisse. Soucieuses d’une meilleure transparencedes traitements médicaux et de leurs coûts, laSociété Suisse de Phlébologie et l’Union desSociétés Suisses des Maladies Vasculaires ont jugénécessaire de définir précisément la frontièrequi sépare le traitement à visée objectivementesthétique des télangiectasies de la prise encharge des varices, qui sont une affection médicaleévolutive.Définition anatomique et cliniquedes varices et télangiectasiesVariceUne varice se définit comme l’association d’unedilatation et d’une élongation d’une veine dontle trajet devient tortueux, entraînant une circulationpathologique.TélangiectasiesLes télangiectasies ne sont pas à proprementparler des varices, elles correspondent à des dilatationsintradermiques du plexus veineux souspapillaire.Dans la classification CEAP 2 [1] les télangiectasieset les varices sont définies respectivementdans les classes cliniques suivantes:– C1: télangiectasies (diamètre < 1 mm) et veinesréticulaires (diamètre entre 1 et 3 mm);– C2: varices (diamètre > 3 mm).Examen clinique et investigationsnon invasivesUn bilan comprenant un examen clinique, unDoppler et/ou un écho-Doppler (ED) doit précédertoute décision thérapeutique. Il permetd’évaluer les réseaux veineux profond et superficiel,de poser l’indication et de définir la stratégiethérapeutique.Ce bilan est indiqué aussi bien lors de télangiectasiesque de varices, telles que définies parla classification CEAP.Classe C1 (présence de télangiectasiesou de veines réticulaires)L’examen Doppler ou ED permet de déceler uneatteinte veineuse superficielle ou profonde sousjacente.– L’examen normal écarte une atteinte veineusesignificative. Il s’agit bien d’une classeC1, le traitement des télangiectasies a unevisée purement esthétique.– L’examen pathologique démontre la présenced’un reflux dans les veines profondes,superficielles ou la dilatation de saphènes. Laclasse, le pronostic, le traitement et la priseen charge s’en trouvent modifiés.Classe C2 (varices)L’ED permet d’en démontrer l’étiologie: varicesprimaires liées à une insuffisance veineuse superficielleou des perforantes, varices secondairesdans le cadre par exemple d’un syndrome postthrombotique.De l’ED et de l’étiologie desvarices découlera tout naturellement le choixthérapeutique. L’ED est aussi indiqué pour établirla cartographie préopératoire.Editores Medicorum HelveticorumSchweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2004;85: Nr 39 2072

Sociétés de discipline médicale3 P –: absence de reflux mesuréau Doppler ou à l’écho-Doppler.Il différencie les segments incontinents quidevront être traités des segments sains, continents,qui seront préservés vu leur caractère degreffon veineux potentiel.TraitementTraitement médicalUne veine présentant un reflux démontré auDoppler ou à l’écho-Doppler (C 2SE PSA S2,3,4,5P R)provoque ou peut provoquer des complicationsmédicales (douleurs, œdème [C 3], troubles trophiques[C 4,5,6], thrombophlébite superficielle).Un traitement médical est justifié, à visée thérapeutiqueou préventive.Le traitement sera pratiqué soit par la chirurgie(crossectomie, stripping, ligature deperforantes, phlébectomie), les techniquesendovasculaires (laser, radiofréquence), ou parsclérothérapie (écho-guidée ou non).Traitement esthétiqueUne veine continente, des télangiectasies(C 1A(S)E PA S1P –) 3 ne sont qu’exceptionnellementà l’origine de symptômes (douleurs, prurit,rupture hémorragique de perles variqueuses) etn’occasionnent pas de troubles trophiques. Untraitement ne se justifie en principe pas sur leplan strictement médical.Il s’agit généralement d’un traitement esthétique,qui sera effectué par la sclérothérapie oules lasers.Sclérothérapie post-opératoireUne sclérothérapie post-opératoire complémentairene se justifie médicalement que lorsque letraitement chirurgical a laissé en place des veinesincontinentes avec un reflux démontré auDoppler ou à l’écho-Doppler ou pour traiterun matting (placard de néo-télangiectasies survenantdans les semaines qui suivent l’actechirurgical), qui est une complication liée àl’intervention.ConclusionUn langage international commun est indispensable.La nouvelle classification CEAP permet demieux définir la maladie veineuse chronique.Elle repose sur des données cliniques, anatomiques,étiologiques et physiopathologiques,qui découlent de l’examen clinique et de l’écho-Doppler. Son introduction récente offre uneoccasion unique de distinguer clairement lespathologies veineuses qui nécessitent un traitementmédical, des télangiectasies inesthétiques,mais à bon pronostic, qui ne justifient pas untraitement à la charge de l’assurance maladieet de la société. Contrairement au traitementmédical qui sera facturé selon les positionsTARMED, le traitement esthétique doit êtrefacturé librement. Les patients en devront êtreclairement informé et un devis devrait leur êtreprésenté.Référence1 Porter JM, Moneta GL. Reporting standardsin venous disease: an update. InternationalConsensus Committee on Chronic VenousDisease. J Vasc Surg 1995;21:635-45.Editores Medicorum HelveticorumSchweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2004;85: Nr 39 2073