Demande de licence d'entrepreneur de spectacle - associations Loi ...

MINISTERE DE LA CULTURE ET DE LA COMMUNICATIONcerfa11781*01DEMANDE DE LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLES DE TROIS ANSOrdonnance 45-2339 du 13 octobre 1945 modifiéeI - IDENTIFICATION DU CANDIDATNOM : (1)............................................................................................................PRENOM : .........................................................................................................ADRESSE PERSONNELLE :……………………………………………………..............................................................................................................................CODE POSTAL :.|____________| COMMUNE :......................... PAYS :........................TELEPHONE : |___|___|___|___|___| MEL : .........................................II - IDENTIFICATION DE L'ORGANISMEDENOMINATION DE LA STRUCTURE (enseigne) :............................................................................................................................ADRESSE DU SIEGE SOCIAL :.........................................................................................................................CODE POSTAL :.|__________| COMMUNE :...... ................... PAYS :..........................TELEPHONE :. |___|___|___|___|___|INTITULE CODE NAF ET CONVENTION COLLECTIVE EVENTUELLEMENTAPPLICABLE A L'ENTREPRISE : ........................................................................STATUT JURIDIQUERaison sociale :............................................................................................................................• S'agit-il d'une association :(2) 19011908• S'agit-il d'une entreprise privée :(2) - en nom personnel :- en gérance libre :- d'une société commerciale :- d'un GIE :- d'une fondation :(1) Pour les femmes mariées, nom de jeune fille suivi de la mention "épouse".(2) Cocher la case correspondante. 1/6

• S'il s'agit d'une société commerciale :- SA :(2)Forme de la société :- Coopérative ouvrière de production :- Commandite simple :- Commandite par actions :- Nom collectif :- SARL :- EURL :• S'il s'agit d'un organisme publique :(2)- Etablissement public :- Régie :- Collectivité (précisez) :- Groupement (précisez) :• L'organisme est-il :(2)- Constitué :- En cours de formation :III - IDENTIFICATION DE LA LICENCELa licence est-elle demandée :(2)- pour une durée de 3 ans :- autre (3) :Activités envisagées :....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Catégorie de licence demandée : ......................................................................FORAINS ET THEATRES AMBULANTS :Commune de rattachement : ................................................................................N° livret spécial de circulation : .............................................................................Date de délivrance : |___|___|___|___|___|(2) Cocher la case correspondante(3) Lorsque l'entrepreneur de spectacle n'est pas établi en France et n'est pas titulaire d'un titre jugé équivalent.2/6

IV - CURRICULUM VITAENOM DU CANDIDAT :..............................................................................................NOM DE JEUNE FILLE (pour les femmes mariées) : ......................................................DATE DE NAISSANCE : |___|___|__________|LIEU DE NAISSANCE : ............................................................................................NATIONALITE : .......................................................................................................CATEGORIE DE LICENCE SOLLICITEE : .....................................................................Pour la licence de 1 ère catégorie, formation du candidat en matière de sécurité ou nom et qualificationde la personne assurant la sécurité :..............................................................................................................................TITRES SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES :..............................................................................................................................ACTIVITES DANS LES PROFESSIONS DU SPECTACLE (nature et durée) (2) :Artiste interprèteAdministrateurChef d'orchestreMetteur en scèneChorégrapheAuteurResponsable d'un établissementd'enseignement artistiqueDirecteur d'une entreprise despectacleAutreNATURE ET DUREE DE VOS ACTIVITES ARTISTIQUES :CompositeurProducteur de spectacles devariétés............................................................................................................................................................................................................................................................AUTRES ACTIVITES PROFESSIONNELLES :..............................................................................................................................AVEZ-VOUS DEJA BENEFICIE D'UNE LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLES :Date de délivrance : |___|___|___________|Date de délivrance : |___|___|___________|Date de délivrance : |___|___|___________|N° : ..................................................N° : ..................................................N° : ..................................................AUTRES INDICATIONS :..............................................................................................................................(2) Cocher la case correspondanteFait àleSignature du demandeur :*La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des donnéesauprès des organismes destinataires du formulaire. 3/6

DECLARATION PREALABLE DU CANDIDAT A LA LICENCED'ENTREPRENEUR DE SPECTACLEJe soussigné (e)m'engage à respecter les obligations légales et réglementaires inhérentes à laprofession d'entrepreneur de spectacles et notamment celles énumérées sur l'extrait deréglementation ci-joint.Je déclare sur l'honneur :- ne pas être titulaire d'une licence d'agent artistique et solliciter une licence de1 ère catégorie.- ne pas m'occuper par personne interposée du placement d'artistes du spectacle,ni posséder d'intérêts dans une entreprise de placement d'artistes.- ne pas avoir fait l'objet d'une décision judiciaire impliquant la faillite personnelleou l'interdiction de diriger, gérer, administrer ou contrôler une entreprisecommerciale de forme individuelle ou sociale.- ne pas diriger par personne interposée une ou plusieurs autres entreprises despectacles, ni agir pour le compte d'un tiers qui serait lui-même entrepreneur despectacles ou exercerait une influence prépondérante dans la gestion d'une ouplusieurs autres entreprises de spectacles.AleSignature précédée de la mention lu et approuvé4/6

III) POUR LES PERSONNES MORALES DONT L’IMMATRICULATION AU REGISTRE DU COMMERCEN’EST PAS OBLIGATOIRE1) Pour les établissements publics :• Copie de l'acte ayant crée l'établissement.• Identification par tous documents des personnes ayant le pouvoir générald'engager l'établissement à la date de la demande.• la décision désignant le titulaire de la licence accompagnée d'uneattestation sur l'honneur de ce dernier certifiant l'absence de condamnation ou desanction interdisant l'exercice d'une activité commerciale ;2) Pour les associations :• la copie des statuts (en conformité avec l'article 13 de l'ordonnance du 1 erdécembre 1986) datée et signée• la copie du récépissé de déclaration de l'association en préfecture• identification par tout document officiel des personnes chargées de la directlonou de l'administration à la date de la demande.• la décision désignant le titulaire de la licence accompagnée d'une attestation surl'honneur de ce dernier certifiant l'absence de condamnation ou de sanctioninterdisant l'exercice d'une activité commerciale ;3) Pour les salles exploitées en régie directe :Pour les salles exploitées en régie directe, la décision désignant le titulaire de lalicence accompagnée d'une attestation sur l'honneur de ce dernier certifiant l'absencede condamnation ou de sanction interdisant l'exercice d'une activité commerciale ;POUR LES AGENTS ARTISTIQUES : COPIE DE LA LICENCE D'AGENTVous voudrez bien retourner le questionnaire accompagné des pièces énumérées cidessus avant le : ________________ (1) pour que votre candidature puisse êtresoumise à la commission qui se réunira le :(1) Passé cette date, votre dossier sera présenté à la séance qui se tiendra le trimestre suivant.6/6