La Presbytie : bases cliniques et physiopathologiques - Tropique

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 3EDITORIALÇa y est, la nouvelle vague est celle des gens âgés ! Les grands-parents nousaccompagnent longtemps, prolongés par les antibiotiques, la variété de lanourriture, la médecine préventive, curative…. La courbe de l’âge du décès nes’est pas seulement déplacée vers les âges plus avancés, signifiant uneaugmentation globale de l’espérance de vie (on meurt moins jeune), elle estaussi devenue plus carrée, signifiant qu’on meurt de plus en plus en plus tard(diminution des décès précoces).La population sujette à des défauts de vision liés à l’âge explose. Il est donclégitime de faire le point sur quelques-uns des aspects qui concernent levieillissement de l’œil et de la fonction de voir, et de préciser quelquesapproches destinées à maintenir ou restaurer les capacités visuellesfonctionnelles.La nature nous rend presbyte, mais comment ? Catherine Duncombe-Pouletrappelle les bases cliniques et physiopathologiques de la presbytie. Il y a plusque la perte d’élasticité du cristallin !Sautons sur la compensation optique par verres correcteurs, le sujet est devenubanal. La plupart des porteurs sont presque satisfaits, mais peut-on faire mieux ?Dominique Lacroix-Weber livre ses recettes pour la correction par lentilles. Elledécrit les pièges, les contraintes, les limites du possible et conclut : Ça changela vie !Claude Blanck s’est livré à une analyse critique des tentatives chirurgicales decorrection de la presbytie. Plusieurs tentatives de chirurgie réfractive ont étéenvisagées, aucune ne suscite l’enthousiasme, mais l’aventure est en route : quiprend le risque ?Merci à chacun, longue vie à tous.François VITAL-DURANDClub Tropique - N o 30 - Mai 20053

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 4LA PRESBYTIEBASES CLINIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUESCatherine DUNCOMBE-POULET,avec la participation de Christian BILLOTTE (Caen)“Mon dessein n’est pas d’enseignerla méthode que chacun doit suivrepour bien conduire sa raison, maisseulement de faire savoir en quellesorte j’ai tâché de conduire lamienne… J’espère qu’il sera utile àquelques-uns, sans être nuisible àpersonne et que tous me saurontgré de ma franchise…” d’aprèsParinaud.introductionINTRODUCTIONPHÉNOMÈNE NATUREL, UNIVERSEL, de diagnostic facile, d’évolution progressive etspontanée chez l’adulte, la presbytie, de par sa prévalence et la diversitégrandissante de ses moyens de compensation, est devenue un sujet trèsactuel.Le presbyte ou presbyope des Anglo-Saxons n’est plus le “vieillard” des tempsanciens ; c’est un patient encore jeune soumis aux exigences visuelles de nossociétés modernes qu’ophtalmologistes, opticiens, orthoptistes, contactologues,chirurgiens, vont prendre en charge pour améliorer le confort visuel tout enmaintenant la meilleure santé oculaire.La recherche scientifique tente d’élucider la physiologie de l’accommodation etde son vieillissement, la recherche optique d’améliorer les verres progressifs etles lentilles de contact, les ophtalmologistes de parfaire leur approchediagnostique des dioptres oculaires, les chirurgiens de compenser la perted’accommodation par la chirurgie réfractive cornéenne ou sclérale et les implantscristalliniens.Aucune solution n’existe en 2004 qui permette de conserver ou de retrouver uneaccommodation active.4 Club Tropique - N o 30 - Mai 2005

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 5LA PRESBYTIE est la diminution progressive du pouvoir qu’a l’œil DEFAIRE LA MISE AU POINT NETTE des images en fonction de ladistance. Liée à l’âge, elle se traduit par une DIFFICULTÉCROISSANTE à voir net de près.(définition du Larousse de la Santé 2004).• CLINIQUEElle annonce l’entrée dans ladeuxième moitié de vie. C’est lemoment des bilans mais aussi dela possible survenue de pathologiesdont la fréquence augmenteavec l’âge.Pour l’ophtalmologiste, la vigilanceest quotidienne ; le dépistaged’affections comme leglaucome, les rétinopathies maculaireset vasculaires, les conseils àréitérer quant à la préventionsolaire, la photophobie induite parles écrans lumineux, la sécheresselacrymale, la conduiteautomobile, la recherche d’anomaliessous-jacentes de la visionbinoculaire, responsables d’asthénopie,font de la consultation dupresbyte, le plus souvent en bonnesanté, une consultation médicale àpart entière.Ce patient est par ailleurs unconsommateur à qui il convientd’expliquer les différents équipementspossibles de son nouvelétat visuel.LA DIMINUTION PROGRESSIVE DU POUVOIR D’ACCOMMODATION DE L’ŒIL EST INÉVITABLE.Club Tropique - N o 30 - Mai 20055

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 7L’addition compensatrice de ladiminution de l’accommodation doitgarantir une certaine profondeur dechamp pour laisser au presbyte lemaximum de souplesse visuelle quelui permet son accommodationrésiduelle ; on estime qu’il faut laisser1/3 de la réserve accommodative, oucompenser quand le patient utilise>2/3 de sa réserve accommodative(soit 1 δ à 45 ans).En pratique : la distance requise pourl’examen de la vision de près est de40 cm (distance de Harmon).On interpose des verres convexesjusqu’à ce que le patient déchiffreParinaud 2, et on ajoute une dioptrie(méthode de l’addition minimale).L’utilisation de réfracteur automatiquefacilite la précision de distance.L’addition trouvée est ensuite testéesur monture d’essai entre 30 et 60cm.Elle est SYMÉTRIQUE en dehors de casexceptionnels d’asymétrie accommodative.Elle est bilatérale, sauf dans lestechniques de compensation parbascule ou en cas de pseudophakieunilatérale qui nécessitent un examenplus approfondi de la réfraction par lestests bioculaires et une étude de lavision binoculaire. Dans quelques casd’amblyopie fonctionnelle unilatéraleprofonde sans fixation, la correctionde l’œil amblyope par un verreprogressif n’est pas nécessaire.Elle peut être différente selon le modede correction optique (lentilles oulunettes).Une addition plus forte peut êtrenécessaire ponctuellement pour destravaux très fins ou chez lespersonnes âgées atteintes dedégénérescence maculaire.Elle peut être d’emblée maximumchez les rares jeunes patientshypoaccommodatifs.Âge Addition44 ans 1,00 47 ans 1,25 49 ans 1,50 51 ans 1,75 54 ans 2,00 58 ans 2,25 63 ans 2,50 67 ans 2,75 70 ans 3,00 75 ans 3,25 80 ans 3,50 D'après ESSILORLA CAUSE la plus fréquente D’INCONFORT OU D’INTOLÉRANCE àl’addition de près est la méconnaissance de L’AMÉTROPIE réelle de loin.Toute sous-correction del’hypermétropie (et de l’astigmatisme)précipite l’adulte vers unepresbytie anormalement précoceou une surévaluation de l’additionde près.Le facteur déclenchant duréflexe accommodatif étant leflou, toute mauvaise correctionoptique va perturber ce réflexe etprovoquer des fluctuationsaccommodatives difficiles àcompenser.La méthode du brouillard peut serévéler insuffisante en cas desous-correction ancienne.La nécessité d’un examen souscycloplégie n’est pas réservée ànos plus jeunes patients ; lepresbyte accommode encore à50 ans, et une simple dilatationpupillaire pour examen du fondd’œil ne suffit pas à neutraliserles fibres du muscle ciliaire.L’examen sous skiacol a ledouble avantage de permettreune mesure objective de laréfraction et dans certains casl’examen du pôle postérieur.L’adaptation à la compensationoptique de base peut être lenteet l’amélioration fonctionnellepar-tielle : l’hypermétrope faibleapprécie à juste titre de retrouverle goût de la lecture, mais“s’accommode” mal de laprescription de loin ; des lunettesClub Tropique - N o 30 - Mai 20057

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 8LA PRESBYTIE BASES CLINIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUESpour conduire peuvent s’avérernécessaires. C’est tout l’art denotre métier de réfractionnistede trouver la formule adaptée.Un cas particulier est celui del’anisométrope dont la presbytieapparaît habituellement tôt.Une différence réfractive de plusde 2 dioptries entraîne un effetprismatique qui peut êtreresponsable d’anisophorie lorsde la correction par lunettes.• PRESBYTIE ET MYOPIELorsque la myopie apparaît tardivement, ous’accentue vers la cinquantaine, unemodification d’indice de réfraction du cristallinliée à une cataracte nucléaire débutante estfortement suspectée ; une diplopiemonoculaire peut être associée.myope opéré de chirurgie réfractive sera gênéplus tôt que le porteur de lunettes qui sollicitemoins son accommodation et a un effetprismatique base interne de ses verresconcaves (sous convergence accommodative).La mesure de la réfraction sous skiacol peutobjectiver une valeur légèrement supérieure àla myopie corrigée. La réfraction subjective estvérifiée lors de la cycloplégie et à distance decelle-ci et s’aide du test duochrome.Il est fréquent que le myope moyen ou fortressente plus tard les effets de la baissed’accommodation ; il enlève ses lunettes pourles travaux en vision rapprochée ou lesdéplace légèrement sur le bout du nez ; leC’est chez les myopes jeunes presbytes déjàéquipés de lentilles de contact que l’on prescritle plus souvent une bascule* de 1 à 1,5dioptries : la nécessité d’une visionstéréoscopique parfaite et d’une excellentevision des contrastes est un frein à cettetechnique.*Sous-correction de l’œil utilisé de près,correction totale de l’œil dominant pour lavision de loin.LES CHANGEMENTS RÉFRACTIFS DE LA PRESBYTIE VONT BOUSCULERL’ÉQUILIBRE “BINOCULAIRE” FRAGILE de nombreux patients hétérophoriquesou strabiques, qu’ils aient déjà ou non subi une intervention chirurgicaleoculomotrice. La décompensation, par ailleurs, complique ou limite l’équipementoptique par verres progressifs.• PHYSIOLOGIE-PHYSIOPATHOLOGIEDepuis le 19 ème siècle, les hypothèses sur lefonctionnement de l’accommodation et sur sonvieillissement se succèdent, se ressemblent, secomplètent, voire se contredisent, témoignant de ladifficulté de visualisation in vivo du processus.Au 21 ème siècle débutant, les techniquesmodernes d’exploration du segment antérieur etl’expérimentation chez les singes rhésus n’ont pasrévolutionné les théories anciennes del’accommodation, mais les ont plutôt confortées ;Helmholtz et Young font toujours référence.Mécanisme de l’accommodation et de sonvieillissement.Descartes, en 1677 avait déjà suggéré le rôle ducristallin.Lors de l’accommodation, le muscle ciliaire secontracte et augmente de volume. Cette8 Club Tropique - N o 30 - Mai 2005

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 9La théorie classique de Helmholtz publiée en 1855 est toujours d’actualité.contraction est transmise au cristallin parl’intermédiaire du relâchement de la zonule. Dufait de l’élasticité du cristallin jeune, ladiminution de la tension zonulaire à sonéquateur provoque une réduction de sondiamètre équatorial et l’accroissement de sacourbure centrale, à l’origine de l’augmentationde sa puissance et de la mise au point desimages en vision de près. Le bombement ducristallin se fait principalement par uneaugmentation de la courbure centrale de lacapsule antérieure.Cette théorie dite lenticulaire est restée envigueur pendant 150 ans ; c’est la perteprogressive de l’élasticité du cristallin, quiaugmente de volume et se durcit au cours de lavie, qui est rendue responsable de la diminutionde l’accommodation, et donc de l’aptitude à lavision de près.• MODIFICATIONS DU CRISTALLINLa théorie de Helmholtz a reçudiverses confirmations expérimentales(Fincham en 1937, Fisher1970, Pau et Kranz 1991).G. Baïkoff, récemment, confirme cettedynamique de l’accommodation chezl’enfant et sa diminution chez l’adulteà l’aide de l’OCT (tomographie parcohérence optique) de chambreantérieure. Il mesure le déplacementvers l’avant du pôle antérieur ducristallin durant l’accommodation : 10δ d’accommodation s’accompagnentd’un mouvement d’environ 300microns chez l’enfant de 10 ans, cequi n’est plus observé chez un sujetde 55 ans. La face antérieure ducristallin accommodé dessine un arcde cercle parfait dont le rayon decourbure passe de 14,3 mm à 9,1mm.Pour Coleman, le vitré pousserait lecristallin vers l’avant lors del’accommodation, augmentant de cefait son efficacité réfractive ; en fait,Baïkoff a montré un légerdéplacement vers l’arrière du pôlepostérieur, peu compatible avec cettethéorie.Il existe une accommodation intracapsulaire : le déplacement de fibresdu cristallin, lors de sa déformation,entraîne une augmentation de sonindice de réfraction. C’est ce qu’A.Roth appelle l’accommodationinterne.Les modifications cellulaires desfibres du cristallin, cellules trèsoriginales qui ne meurent pas ni nedisparaissent, sont certainementimpliquées dans la “raideur”progressive de sa biomécanique :leur accumulation progressive à lamanière de pelures d’oignon dans unespace clos, la chambre antérieure,va de plus modifier la géométrie ducristallin dont le noyau de plus en plusvolumineux se trouve déplacé versl’avant, diminuant l’effet optique de lalentille.• MODIFICATIONS DU MUSCLE CILIAIRELa capacité contractile du muscleciliaire ne paraît pas impliquée dans lapresbytie, au contraire elleaugmenterait avec l’âge. Cettepersistance de l’action du muscleciliaire à l’âge de la presbytie est àl’origine des techniques des implantsaccommodatifs qui consistent àremplacer le contenu du cristallinnaturel par un implant malléable qui sedéplace dans l’axe antéropostérieurou par un gel déformable (phakoerzatzde Parel) qui reconstitue laplasticité du jeune cristallin.Les mouvements du corps ciliaire lorsde sa contraction ont pu être analysés(Glasser) ; lors de sa contraction, il seproduit un déplacement vers l’intérieurde la pointe des procès ciliaires maisaussi vers l’avant, provoquant nonseulement une diminution du diamètredu cristallin mais aussi undéplacement antérieur.Avec l’âge, des modifications seproduiraient au niveau des attachesanatomiques du muscle et del’insertion des fibres zonulaires.Club Tropique - N o 30 - Mai 20059

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 10LA PRESBYTIE BASES CLINIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES• THÉORIE DE SCHACHARLa théorie de Helmholtz, qui postuleun relâchement de la tensionzonulaire lors de l’accommodation etpostérieure, il met en doute la théoriede relaxation zonulaire totale lors del’accommodation. L’accommodationune diminution du diamètre devient, selon lui, liée à une mise enéquatorial du cristallin, a fait l’objet tension des fibres zonulairesd’une remise en cause dès 1895avec Tscherning et, plus récemment,avec Schachar.équatoriales et à une augmentationdu diamètre équatorial du cristallinassocié à un aplatissement de sapartie périphérique. L’augmentationConstatant, d’une part, l’absence de la puissance réfractive lenticulaired’effet de la gravité sur résulterait d’une augmentation de lal’accommodation et, d’autre part,l’existence de plusieurs contingentscourbure centrale des cristalloïdesantérieure et postérieure.de fibres zonulaires s’insérant àl’équateur, mais également plus loin L’accroissement naturel du diamètresur la capsule antérieure et du cristallin avec l’âge, en diminuant• ASPECTS RÉCENTSLes progrès de l’imagerie fine du segment antérieur et lesrésultats cliniques décevants des méthodes d’expansionssclérales n’ont pas confirmé l’hypothèse de Schachar.la distance équateur du cristallin aucorps ciliaire, limiterait la mise entension de la zonule, et doncl’accommodation.De là est née l’idée d’élargir lediamètre scléral en regard du corpsciliaire : soit par des incisionssclérales radiaires profondes(Thorton, Fukasaku), soit par la miseen place de bandes d’expansionssclérales (Schachar). Un laser àdiode infrarouge va êtrecommercialisé, dont le principed’action repose sur cette théorie.La théorie de Helmholtz reste valide et largement admise.La presbytie résulte de la perte d’élasticité du cristallin avecl’âge limitant sa déformabilité alors que le muscle ciliaireconserve des capacités de contraction.Néanmoins, au-delà de ce mécanisme, il existe d’autres facteurs intriqués dont le rôle respectif estencore incomplètement évalué : avancée du cristallin, poussée vitréenne postérieure…conclusionCONCLUSIONLe presbyte porteur de lunettes a déjà fait placedans les romans actuels (J.C. Ruffin “Globalia”)à d’éternels “jeunes” opérés tous les cinq ans.L’avenir complètera la compréhension de cemécanisme complexe qu’est l’accommodationet celle de son vieillissement. Il amèneravraisemblablement d’autres solutionsthérapeutiques témoignant de l’extraordinairedynamisme de notre spécialité.RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUESLe strabisme accommodatif, colloque de Nantes N° 28, 2003 :OCT du segment antérieur et mécanismes del’accommodation chez l’homme. Pr. Georges Baïkoff (23-30).L’accommodation. Pr. André Roth (7-21).Chirurgie réfractive, rapport de la SFO 2001, J.J. Saragoussi,J.L. Arné, J. Colin, M. Montard, ed. Masson.EMC traité d’ophtalmologie (cristallin et zonule : anatomie etultrastructure ; réfraction oculaire ; chirurgie réfractive ;strabisme…) ed. Elsevier.Presbytie et lentilles de contact, rapport de la SFOAPC, 1999.Différents sites internet consacrés à la presbytie (schémasillustrant la théorie de Helmholtz et celle de Schachar).10 Club Tropique - N o 30 - Mai 2005

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 11LENTILLES etPRESBYTIEDominique LACROIX-WEBER (Paris)introductionINTRODUCTIONLa poussée démographique, le “baby boom” aboutit à 500.000 nouveauxpresbytes chaque année en France.Les lentilles de contact répondent maintenant aux attentes de la majorité despersonnes désireuses de ne pas porter de lunettes. Leur technique performanteet leur évolution innovante permettent le respect de la vision binoculaire favoriséepar une “sommation binoculaire”.Les presbytes représentent 12 % des porteurs de lentilles, les lentilles pourpresbytes 12% du marché. L’augmentation en 2003 est significative : LSRF 1 mf+23%, LRPG 2 mf+ 17 % (statistiques SYFFOC 2003).Un protocole simple mérite d’être suivi rigoureusement par l’adaptateurpour un résultat optimal de ces équipements, compromis d’équilibre entrela vision de loin et la vision de près.On peut dire aujourd’hui que l’on atteint 80% de réussite dans l’immédiat.1 LSRF = Lentilles Souples à Renouvellement Fréquent.2 LRPG = Lentilles Rigides Perméables aux Gaz.Club Tropique - N o 30 - Mai 200511

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 12LENTILLES ET PRESBYTIE• PRINCIPE OPTIQUELE PREMIER PRINCIPE GÉNÉRAL est basé sur un MYOSIS ACCOMMODATIF envision de près et la CONCENTRATION de tous les rayons sur LA ZONECENTRALE LA PLUS POSITIVE en correction de près.LE PRINCIPE DE VISION DE LOIN est basé sur la DILATATION PUPILLAIRE etL’UTILISATION SÉLECTIVE de la surface périphérique autour de la zone optique.• PRINCIPES DE CORRECTION RETENUS1VISION SIMULTANÉE = SOMMATIONLSH 3 et LRPG. C’est VL 4 ou VP 5 et inhibe l’image flouel’équipement physiologiquement le au profit de l’image nette.plus proche de l’œil dans saOn enregistre deux images dansfonction accommodative.l’aire pupillaire. Certaines lentillesAVANTAGE : le port de tête est dépendent du jeu pupillaire,naturel, la vision de près assurée d’autres ont des cerclesdans toutes les directions duregard.concentriques multiples. Bifocalesou progressives, la zone de visionINCONVÉNIENT : le cerveaucentrale doit être égale à 50 % desélectionne l’information souhaitéel’aire pupillaire.VISION ALTERNÉE = PRINCIPE DU VERRE DE LUNETTE.2LRPG seulement. Par undéplacement d’environ 2 mm de lalentille sur l’œil, la pupille vient sepositionner en VL ou en VP partranslation.AVANTAGE : une image unique VLou VP correspond alors à l’objetregardé.INCONVÉNIENT : LRPG seulement.3 LSH = Lentilles Souples Hydrophiles.4 VL = Vision de Loin.5 VP = Vision de Près.12 Club Tropique - N o 30 - Mai 2005

••tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 13MONOVISION (OU BASCULE) = LA SÉLECTION DE L’ŒIL PRÉFÉRÉ“DOMINANT” EN VL IMPOSE SA PERCEPTION AU COUPLE OCULAIRE.3Toutes lentilles unifocalessphériques ou toriques.AVANTAGEsimplicité.: toutes amétropies,INCONVÉNIENT: dissociation desdeux yeux ; inutilisable dans lescas d’amblyopie.VISION AMÉNAGÉE : LSH ET LRPG UNIFOCALES, MULTIFOCALESOU PROGRESSIVES.4Une optimisation est obtenue parla combinaison des différentssystèmes.Déconseillée en première intentionet très utile dans les casinsatisfaisants.• PIÈGES ET ASTUCES• La pupille : la pupillo-dépendance est l’inconvénientmajeur des visions simultanées, principe de premièreintention. La pupille est souvent décentrée en nasalinférieurpar rapport à l’axe géométrique de la cornée.Les lentilles se décentrent le plus souvent en temporalinférieur, d’où un écho VL/VP décrit par les porteurscomme une impression de brouillard.Classer les pupilles en 3 catégories après les avoirmesurées en scotopique, mésopique et photopique.Tenir compte du jeu du réflexe pupillaire et de ladiminution du ø pupillaire avec l’âge.En mésopique, on considérera P < 4 mm pour lesAVANTAGE: optimisation de lavision simultanée.INCONVÉNIENT : revient, danscertains cas, à une monovision oucorrection différenciée.petites, M=4 pour les moyennes, et G>4 mm pour lesgrandes.Pour la vision simultanée, éliminer les pupilles de ø < 2mm ou dont le décentrement est >1,5 mm. Choisir alorsla monovision ou les rigides à vision alternée.• Le contraste : la transparence des milieux diminue avecl’âge, les lentilles multifocales altèrent le contraste. Cettechute de contraste entraîne une baisse d’acuité.L’astuce est d’utiliser l’échelle à fort (90%) et faible (10%)contraste : si l’acuité chute de plus de 2 lignes entre lefort et le faible contraste, le sujet présente une perte tropimportante de sensibilité au contraste. L’échec enlentilles multifocales ou progressives est donc à prévoir.MOTIVATION ET BESOINS VISUELS : une histoire de cas bien ciblés est importante.Estimer les exigences et les besoinsvisuels.Insister sur la notion de compromis et lanécessité de participation à uneaccoutumance de 8 à 15 jours :l’emmétrope a un champ VL perturbé,l’hypérope n’a pas le grandissementlunette de l’image en VP, le myope neretrouve pas sa VP naturelle.••6 VI = Vision Intermédiaire.Prévenir du risque de la nécessité d’unchoix prioritaire de vision en VL, VI 6 ouVP : améliorer la VP défavorise souventla VL et vice-versa.Poser les questions essentielles activitéprincipale VL/VI/VP ? écran ? conduite(fréquence, durée, conditions) ? sports(golf, tir), loisirs (canevas, musique) ?mode de port souhaité ?Club Tropique - N o 30 - Mai 200513

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 14LENTILLES ET PRESBYTIE• TOLÉRANCE PHYSIOLOGIQUE•••Santé générale et oculaire (par exemple, lediabétique présentera une hypoesthésie, un retardde cicatrisation et un risque fréquent d’infection).Traitements contre-indiqués (sécheresse)…Allergie, etc…L’examen biomicroscopique du presbyteappréciera tout particulièrement : les larmes(quantité et qualité aqueuse et lipidique),conjonctives bulbaires (plis et pingueculaes), limbe,cornée (sécheresse, piqueté), cristallin(transparence).UNE BONNE ADAPTATION est fondée sur une KÉRATOMÉTRIE ETUNE RÉFRACTION PRÉCISES• KÉRATOMÉTRIELa plupart des cornées de courbure 7,20 à 8,20 mm et faiblementtoriques seront équipées en lentilles souples à remplacement mensuel.Les autres rayons ou les toricités laissant un cylindre réfractif supérieurà 1d (surtout les inverses qui pénalisent fortement l’acuité) serontéquipés en souples traditionnelles sphériques ou toriques.Astuce : les mires de Placido du kératomètre automatique indiquent le décentrement dela pupille et de l’apex cornéen.• RÉFRACTION OPTIMALEÉviter les pièges classiques tels que reprendre la correction lunettes,laisser un myope surcorrigé, ne pas saturer l’hypérope, ne pas noterles anciennes acuités lunettes ou lentilles VL et VP, se fier aux tablesd’addition en fonction de l’âge !Il est conseillé de :• Utiliser la méthodedu brouillard afin dechoisir la sphère la +positive en VL.• Vérifier enmonoculaire, puisen binoculaire,l’équilibre sur le rougeau rouge/vert.• Prendre l’équivalentsphérique avec la moitié ducylindre réfractif en signe - (si 1,5 d ;placer sur la lunette d’essai lamoitié de cette addition et ajouterdu convexe par 0,50, puis 0,25 djusqu’à ce qu’il déchiffre P2.Ensuite, ajouter LA RÉSERVE ACCOMMODATIVE, c’est-à-dire le tiers dela puissance nécessaire pour lire à une distance de 40 cm, soit + 0,75 d,ou de 33 cm, soit +1 d.TOUTE SURCORRECTION DE LA VP entraîne un EFFON-DREMENT DE LA VL14 Club Tropique - N o 30 - Mai 2005

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 15• VISION BINOCULAIRECes tests sont obligatoirespour maîtriser l’adaptation.L’œil directeur est l’œil moteur.En VL, il dirige la fonctionvisuomotrice du couple oculaire.En VP, il garde sa fixation lors duPPC.L’œil dominant est l’œilsensoriel. Modifier la dominancehabituelle crée un déséquilibre etun désagrément physique. Letest facile est celui du filtre rouge.L’œil préféré est l’œilperceptuel. Le flou préférentielLA VISION et LA CONVERGENCE jouent un rôle prépondérant. Lesrésultats leur sont liés. S’il existe une EXOPHORIE-TROPIE avecabsence de vision binoculaire, tenter plutôt UNE MONOVISION.• CHOIX DES LENTILLES POUR LE 1 er ESSAIou réfractif renseigne sur l’œilutilisé pour la perception del’environnement. L’œil le pluspénalisé en binoculaire par unverre convexe de 0,25 ou 0,50 dsera laissé en préférence VL.Pour un meilleur respect de la physiologie, une plus grande sécurité et facilité d’utilisation, onpréférera les LSH à remplacement fréquent en 1 ère intention. En cas de paramètres hors normes,utiliser les traditionnelles souples. En cas de contre-indication ou mauvaise tolérance des LSH, lesrigides sont indiquées.Intérêt du choix du matériau.La classification FDA 7 répartit dent peu de larmes mais uneles matériaux en 4 groupes. bonne mobilité est nécessairepour une bonne oxygénation.Chacun présente des avantagesou des inconvénients : les nonioniquesn’accrochent pas les hydrophilie, bon Dk/e, mani-G II = épaisseur moyenne, fortedépôts et les ioniques donnent un pulation aisée.bon confort initial.G III 9G I = stabilité des paramètresphysiques, faible Dk/e 8 G IV = forte hydrophilie, bon Dk/e,, deman-bon confort initial grâce à lamouillabilité, mais instabilité desparamètres physiques, manipulationdélicate, encrassement.En LRPG, les SA 10 ont un Dkmoyen, les FSA 11 sont les plusutilisées pour leur encrassementmoindre grâce au fluor et leur Dkfort, le Styrène apporte confort,tolérance et Dk très élevé.Intérêt d’une progressive ou d’une bifocaleLes progressives présentent unezone intermédiaire d’excitationcorticale (optique ou non) et cettezone de transition a pour effet peud’écho intermédiaire.Les bifocales présentent une plusgrande zone de plein champ utileVL ou VP, mais les sujetsperçoivent un écho autour de latransition brutale de la VL à la VP.7 FDA = Food and Drug Administration.8 Dk = perméabilité à l’oxygène. progressives.9 10 G III n’existe pas en lentilles SA = matériaux Silico Acrylate.11 FSA = Fluoro Silico Acrylate.Club Tropique - N o 30 - Mai 200515

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 16LENTILLES ET PRESBYTIERESPECTER LES RÈGLES DE CHOIX DU FABRICANT sur la BASE DELA CORRECTION OPTIMALE ramenée AU SOMMET CORNÉEN ETCHOISIR L’ADDITION VP MINIMUML’emmétrope ou l’hypermétropeutilise tout son champ central etpériphérique. Sélectionner une lentilleLe myope utilise essentiellement saVL centrale et est exigeant en VP.Sélectionner une lentille multifocale ousollicitation en VP.Ces premiers choix ne constituent pasà faible pénalisation centrale du progressive présentant l’intérêt d’une une liste exhaustive. Chaquechamp VL.large zone VL centrale et d’une forte adaptateur acquiert ses préférenceset habitudes.• OPTIMISATION DES RÉSULTATSÀ la pose, les lentilles souples sont saturées de sérum et, même si le confort est correct, il existe un larmoiement.Ne pas laisser le sujet se précipiter sur le Parinaud. Attendre 15 mn pour faire les acuités. Toujours faire lire enbinoculaire en VL, puis en VP, en recherchant une distance de lecture ainsi qu’une inclinaison du texte et du portde tête (différents qu’avec lunettes). Optimiser avec le double face +/-0,25 en demandant “si c’est mieux, moinsbien ou pareil”, en commençant par + 0,25 (sur l’œil préféré VL, puis l’autre œil), ensuite - 0,25, et enfin sur les 2yeux. Si les réponses ne sont pas franches, refaire le même test avec le +/-0,50. Même procédure en VP.VP INSUFFISANTE• En VL ajouter du convexe en binosur OD, OG ou ODG, sans fairechuter la VL.• En VP ajouter du convexe sur l’œilVP.• Augmenter l’addition sur œil VP.• Augmenter l’addition VP qui a étéchoisie trop faible sur ODG.• Le ø de la zone VP est trop petit :choisir une lentille à plus large VPsur l’œil VP (ou sur les 2 yeux si laVL ne chute pas).• La lumière est trop faible : un éclairagefort permet un myosis et ducontraste. Le confirmer à l’aided’un stylo-lampe : si on améliorel’acuité, penser aux halogènes.• La lentille est décentrée par rapportà la pupille : vérifier le centrage etle choix Ro/ø.• Le matériau présente une mauvaisemouillabilité : changer degroupe, faire cligner, utiliser desagents mouillants.• La VP peut être améliorée par unepetite lunette VP + 1,00 ou +1,50_préféré VL.Choisir une lentille à VP plus petitesur l’œil VL ou les 2 yeux (risquede chute VP).pour les petits détails _ Alterner le choix de la zone VLoccasionnels.centrale ou périphérique (proclearVL INSUFFISANTE• Instabilité de la lentille : vérifierRo/ø/épaisseur.• Flou constant : cylindre résiduel.• Flou à quelques heures : penser àl’œdème, changer pour unmeilleur Dk/e, recontrôler leslarmes.• Inconfort : lentille décentrée,perturbation de la perceptionvisuelle, diffraction altérant l’imagerétinienne, principe visuel àremettre en cause :_ En binoculaire, ajouter du concavesur l’œil VL ou sur les deux yeux(risque de chute VP)._ Diminuer l’addition VP sur l’œilprogressive)._ Associer deux principes différentspour la complémentarité de leursollicitation visuelle._ Équiper l’œil VL en unifocale(risque de chute en VP)._ Équiper l’emmétrope avec uneseule lentille VP ou VL/VP ouVI/VP._ Essayer une vision alternée maisLRPG seulement._ Si seulement au soleil, penser auxlunettes de soleil._ La VLne peut pas être améliorée parune lunette ni à cause du scotomedû à la zone VP, ni à cause del’altération de l’image rétinienne.c16 Club Tropique - N o 30 - Mai 2005

tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 17VI insuffisante• Mesurer la distance utilisée par lesujet en VI et en VP : écart de 20,40 cm ou plus ?• Étudier la possibilité de nouvelleshabitudes ou la nécessité deplusieurs distances de travail.• Aménager la vision par desadditions différentes : VL/VI sur œilpréféré VL ou VI/VP sur l’autre œil.• Principe de la VI au centre avec lalentille MV2.• Les lentilles progressives permettent,par leur zone intermédiaire,une excitation corticale pourfaciliter le passage de la VLà la VP,mais pas réellement de champutilisable en VI.LA MONOVISION dont s’inspire le principe de la vision aménagée• Idéal pour les anisométropies axilesou de puissance (on sera tenté delaisser l’œil le plus myope en VPsans faire de test bino).• Idéal de simplicité et faible coût pourle jeune presbyte si les tests devision binoculaire sont favorables àcet équipement : latéralisationfranche.• Une aniséiconie de 0,2% estentraînée par une défocalisation de1 dioptrie. Pour 2 dioptries,l’aniséiconie est de 0,4%. Lecerveau supporte jusqu’à 0,8% enthéorie.conclusionCONCLUSIONLa motivation et le souhait de ne pasporter de lunettes est le premier gagede réussite;Ancien ou nouveau porteur delentilles de contact, chaque cas estparticulier. L’écoute et l’attention aucomportement du sujet lors del’examen sont très importantes. Il faut• En pratique, une différence de 1,75dioptrie est acceptée. Au-delà, leconseil est de passer en visionsimultanée ou alternée ; cependant,l’expérience montre que desadditions de 2,25 sont bien toléréeschez les sujets équipés enmonovision depuis le début de leurpresbytie.• Vision binoculaire précaire déstabilisée.Exemple : myope exo dontl’œil sous-corrigé en VP divergera…• Limite de l’acuité réglementaire del’œil VP pour le permis, la conduite etla sécurité automobile (add. 1,00 =le faire participer, expliquer la notionde compromis, maîtriser le protocoled’adaptation pour ne pas donnerl’impression de tâtonner, savoirs’arrêter quelquefois, même dès ledépart, ou rabaisser les trop fortesexigences, ne pas prêter de multipleslentilles, ne pas hésiter à faire prendrede nouvelles habitudes.6/10 e , add. 2,00 = 2/10 e ).• Vision stéréoscopique altérée.• Maux de tête, douleurs orbitales =erreur dans le choix de l’œil directeurou si l’œil directeur/dominant/préférésont différents : tenter l’inversion…• Tous types et familles de lentilles.• Toutes amétropies.• Seule méthode actuelle pour lesastigmates en LSHT 12 àremplacement fréquent oujournalières.• Amblyope… monophtalme… sanscommentaire…La liberté de vivre sans la contraintedes lunettes va dans le sens dumonde actuel. Pour notre mode devie et la prévention en santé générale,le seuil du 3 ème âge est sans cesserepoussé.LA PHRASE CLÉ du nouveau porteur de lentilles qui oublie sa presbytieest toujours la même : ÇA CHANGE LA VIE !La ligne de conduite de l’adaptateur de lentilles de contact est :MAÎTRISER SON PROTOCOLE ET SA CONNAISSANCE DES DIFFÉRENTS SYSTÈMES PROPOSÉSPAR LES FABRICANTS, NE JAMAIS CONFONDRE PRESBYTIE ET GÉRONTOLOGIE, NE PASOUBLIER QU’UN DÉFAUT VISUEL N’EST PAS UNE MALADIE.12 LSHT : Lentilles Souples Hydrophiles Toriques.Club Tropique - N o 30 - Mai 200517

•tropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 20CHIRURGIE REFRACTIVE ESPOIR ou RÉALITÉ ?La compensation de lapresbytie par photoablation auLASER EXCIMER se fonde sur lanotion d’accommodationrésiduelle. Elle serait enmoyenne de 1,3 dioptrie etpourrait faire fonctionner unsystème optique cornéenmultifocal. Les techniques ontété nombreuses et imparfaites.Au premier plan, le PRESBYLASIK.On utilise ici la technique duLasik : la photoablation induit,au centre de l’axe visuel, unezone plus bombée, donc plusconvergente, pour la vision deprès, la zone cornéenne•périphérique - emmétropisée sibesoin par un traitementconvention-nel - assurant lavision de loin, la zoneintermédiaire étant destinée àla vision à moyenne distance.Les pentes du bombementcornéen, parfaitement centrales,sont douces etprogressives.Ce traitement au laser a étéproposé essentiellement auxhypermétropes, moins souventaux emmétropes.Les résultats seraient plutôtsatisfaisants, bien que loind’être parfaits, avec souventinconfort visuel de loin et deprès, avec effets secondairesindésirables dans uneproportion mal définie et uneévaluation des résultats mal oupas standardisés.Les implants multifocauxproposés après intervention decataracte ont été, au début, unéchec en raison d’un certainnombre d’effets indésirables(vision moins bonne qu’avec lesimplants monofocaux, réductiondu contraste, etc…).Aujourd’hui, l’implant multi-focalest proposé par certains àcondition de respecter lesnombreuses contre-indications.Le PHAKOERSATZ, véritableimplant accommodatif siséduisant, expérimenté chez lesinge, reste encore pourlongtemps un espoir.L’implant souple phakemultifocal, placé en chambreantérieure devant un cristallinencore clair, donnerait desrésultats visuels intéressants,mais les complications à longterme ne sont pas exclues et,de ce fait, les indications ensont très limitées.Enfin, on passera sur d’autrestechniques pour lesquelles onpeut se demander qui, duchirurgien ou du patient, est leplus aventureux ou inconscient !conclusionCONCLUSIONLes techniques suggérées pourcompenser la presbytieparaissent bien lourdes,hasardeuses, irréversibles faceà la correction optique ;d’autant qu’une gamme deverres progressifs de plus enplus performants sontproposés, sans oublier que,parallèlement, les lentilles decontact peuvent plusfacilement maintenant sesubstituer aux lunettes.Sans être péremptoire, on peutdire qu’en ce début de 2005, lachirurgie de la presbytie, qu’ils’agisse d’expansion sclérale,de photoablation au laserexcimer ou d’implant, n’est pasun traitement banal.Opérer le presbyte est untraitement de confort, il fautdonc en exiger un risque, sinonzéro, du moins minime, ce quin’est actuellement pas le cas.Il faut également en attendreun résultat durable, ce qui estloin d’être acquis pour lemoment.Au final, dans le proche futur,que doit souhaiter le jeunepresbyte : pour le moment, êtreraisonnable, bien renseigné, etsourire au “Bonjour lunettes”.20 Club Tropique - N o 30 - Mai 2005

4FrançoistropiqueE.qxd 25/05/2005 11:30 Page 21PARUTIONSEXCEPTIONNELLESVITAL-DURANDPATRICK QUERCIA, FABRICE ROBICHON, ORLANDO ALVES DA SILVA.DYSLEXIE DE DEVELOPPEMENT ETPROPRIOCEPTION, approche clinique etthérapeutique, 2004Association Graine de Lecteur, 15 rue du Clair Matin,21200 Beaune, avec un CD, 92€querpat@aol.comAprès une remarquable revue de la dyslexie et de laphysiologie des systèmes qui concourent à la posture,les auteurs décrivent le syndrome de déficienceposturale. Suivent de nombreuses descriptionscliniques largement illustrées. Un CD ajoute desdescriptions et recommandations utiles à ceux quiveulent élargir leur approche de ce trouble si pénalisant.THÉRÈSE-ADÈLE HUSSON.UNE JEUNE AVEUGLE DANS LA FRANCEDU XIX e SIÈCLE, Commentaires de ZinaWeygand et Catherine J Kudlick. 15€www.editions-eres.com,Lorsque la jeune Adèle commença à dicter sesRéflexions sur la condition des aveugles en 1825, ellen’était probablement pas consciente d’accomplir un acterévolutionnaire. Et pourtant ! Ce document contribue àsa façon à promouvoir “la révolution culturelle”qu’il nousfaut opérer pour considérer les personnes en situationde handicap comme des membres à part entière denotre société.CAROLINE KOVARSKI (coordonnatrice).L’OPTICIEN-LUNETIER. 2004Lavoisier, éditions Tec & Doc, 1550 pages, 140€Vingt auteurs ont contribué à cette somme desconnaissances disponibles à l’étudiant en BTSd’opticien-lunetier. Il sera aussi utile à l’orthoptistedésireux de s’initier aux nouveaux champs du Décret decompétence. Détaillé, précis, largement illustré, saprésentation pédagogique et son index permettent àchacun de comprendre et de maîtriser sa pratique.MAUDY PIOT.MES YEUX S’EN SONT ALLES,variations sur le thème des perdants la vue. 2004ISBN 2-7475-7434-2 pour la version agrandie, 368 pages, 25€ISBN : 2-7475-7163-7 • 193 pages • 25 €diffusion.harmattan@wanadoo.frMaudy est une psychanalyste familière des réunionde l’ARIBa et des colloques dévolus au handicapvisuel. Elle décrit avec une grande précisionl’expérience d’une contemporaine confrontée à laperte progressive de la vue, qu’elle étaye detémoignages. Cet ouvrage est empreint d’unehumanité critique, parfois teintée de révolte. Il seraparticulièrement utile à ceux qui œuvrent dans ledomaine de la basse vision.Club Tropique - N o 30 - Mai 200521

tropiqueB.qxd 18/04/2005 12:52 Page 30

tropiqueB.qxd 18/04/2005 12:54 Page 33