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Activités - ALEP

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FICHE D’INSCRIPTION - Année 2013/2014Nom : ....................................................................................... Prénom : ....................................................................Date de naissance : .....................................................................................................................................................E-mail : .....................................................................@...............................................................(Email obligatoire)Tél. fixe : ......................................................................................................................................................................Tél. portable : ...............................................................................................................................................................Tél. professionnel :.......................................................................................................................................................Adresse :.......................................................................................................................................................................Code postal :.................................................................................................................................................................Ville :.............................................................................................................................................................................Déjà inscrit les années précédentes : oui nondescriptif de l ‘activite code tarifCarte de membre Adulte 8 €CO 99Carte de membre Enfants (- de 16 ans) 4 €CO 98TOTAL A PAYER (1 règlement par activité)moins 15% sur la 3ème activité, sur le tarif le plus basMode de règlement :Chèque 1 : ........................................................................ CB : .............................................................................Chèque 2 : ........................................................................ Espèces : ....................................................................Autres : .............................................................................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COURS PAYES PAR L’ENTREPRISE ? oui non si oui remplir le formulaire ci-dessousNom de l’entreprise : ....................................................................................................................................................Adresse : ......................................................................................................................................................................Code Postal : ...............................................Ville : .......................................................................................................E-mail :......................................................................@...................................................................(Email obligatoire)Téléphone : ..............................................................Personne à contacter : ...............................................................Date et Signature2Le ___________________________________________________________________________

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