Administration de calamine - CPE La Rose des Vents

Nom et prénom de l’enfant :_________________________________AUTORISATION ÉCRITE DU PARENTPour l’administration de médicament(Solution orales d’hydratation, gouttes nasales salines, crème pour le siège, crèmes solaires,crème calamine)Art : 116, 117, 118, 119, 120, 121 du règlement sur les services éducatifs à l’enfance.1. Autorisation pour l’administration de solutions orales d’hydratationcommerciales.Le parent n’est pas tenu de consentir à l’application de la solution orale d’hydratation,Toutefois s’il ne signe pas ce formulaire, les solutions d’hydratation commerciales nepourront être administrées à son enfant. Il peut limiter la période de validation del’autorisation en inscrivant une durée d’application à la rubrique prévue à cette fin.J’autorise_____________________________________________________________(Nom de la personne responsable du service de garde, de la personne qui l’assiste ou de celle qui la remplace), àadministrer, la solution orale d’hydratation vendue sous la marque commercialesuivante :Durée de validité de l’autorisation :_______________________________________________________________Date : __________________________Signature du parent : ___________________________________________2. Autorisation pour l’administration de gouttes nasales salinesLe parent n’est pas tenu de consentir à l’administration de gouttes salines, Toutefoiss’il ne signe pas ce formulaire, les gouttes nasales salines, ne pourront êtreadministrées à son enfant. Il peut limiter la période de validation de l’autorisation eninscrivant une durée d’application à la rubrique prévue à cette fin.J’autorise_____________________________________________________________(Nom de la personne responsable du service de garde, de la personne qui l’assiste ou de celle qui la remplace), àadministrer, les gouttes nasales vendues sous la marque commerciale suivante :Durée de validité de l’autorisation :_______________________________________________________________Date : __________________________Signature du parent : ___________________________________________19 juin 2013

Nom et prénom de l’enfant :_________________________________3. Autorisation pour l’application de crèmes à base d’oxyde de zinc pour lesiège.Le parent n’est pas tenu de consentir à l’application de crèmes à base d’oxyde dezinc, Toutefois s’il ne signe pas ce formulaire, l’application d’une crème à based’oxyde de zinc pour le siège ne pourra être faite sur son enfant. Il peut limiter lapériode de validation de l’autorisation en inscrivant une durée d’application à larubrique prévue à cette fin.J’autorise_____________________________________________________________(Nom de la personne responsable du service de garde, de la personne qui l’assiste ou de celle qui la remplace), àl’application de la crème à base d’oxyde de zinc vendue sous la marque commercialesuivante :Durée de validité de l’autorisation :_______________________________________________________________Date : __________________________Signature du parent : ___________________________________________4. Autorisation pour l’application de la crème solaire.Le parent n’est pas tenu de consentir à l’application de la crème solaire, Toutefois s’ilne signe pas ce formulaire, l’application de crème solaire ne pourra être faite sur sonenfant. Il peut limiter la période de validation de l’autorisation en inscrivant une duréed’application à la rubrique prévue à cette fin.J’autorise_____________________________________________________________(Nom de la personne responsable du service de garde, de la personne qui l’assiste ou de celle qui la remplace), àl’application de la crème solaire vendue sous la marque commerciale suivante :Durée de validité de l’autorisation :_______________________________________________________________Date : __________________________Signature du parent : ___________________________________________5. Autorisation pour l’application de la lotion calamineLe parent n’est pas tenu de consentir à l’application de la lotion calamine. Toutefoiss’il ne signe pas ce formulaire, l’application de la lotion calamine ne pourra être faitesur son enfant. Il peut limiter la période de validation de l’autorisation en inscrivantune durée d’application à la rubrique prévue à cette fin.J’autorise_____________________________________________________________(Nom de la personne responsable du service de garde, de la personne qui l’assiste ou de celle qui la remplace), àl’application de la lotion calamine vendue sous la marque commerciale suivante :Durée de validité de l’autorisation :_______________________________________________________________Date : __________________________Signature du parent :___________________________________________19 juin 2013

Nom et prénom de l’enfant :_________________________________AUTORISATION ÉCRITE DU PARENTpour l’application de médicament: baume à lèvres crème hydratante6. Autorisation pour l’application du baume à lèvresLe parent n’est pas tenu de consentir à l’application du baume à lèvres, toutefois s’ilne signe pas ce formulaire, le baume à lèvres ne pourra être administré à son enfant. Ilpeut limiter la période de validation de l’autorisation en inscrivant une duréed’application à la rubrique prévue à cette fin.J’autorise_____________________________________________________________(Nom de la personne responsable du service de garde, de la personne qui l’assiste ou de celle qui la remplace), àappliquer le baume à lèvres vendu sous la marque commercialesuivante :_____________________________________________________________Durée de validité de l’autorisation :_______________________________________________________________Date : __________________________Signature du parent : ___________________________________________7. Autorisation pour l’application de la crème hydratanteLe parent n’est pas tenu de consentir à l’application de la crème hydratante, toutefoiss’il ne signe pas ce formulaire, l’application de la crème hydratante ne pourra êtreadministrée à son enfant. Il peut limiter la période de validation de l’autorisation eninscrivant une durée d’application à la rubrique prévue à cette fin.J’autorise_____________________________________________________________(Nom de la personne responsable du service de garde, de la personne qui l’assiste ou de celle qui la remplace), àappliquer la crème hydratante vendue sous la marque commercialesuivante :_____________________________________________________________Durée de validité de l’autorisation :_______________________________________________________________Date : __________________________Signature du parent : ___________________________________________19 juin 2013

Nom et prénom de l’enfant :_________________________________AUTORISATION ÉCRITE DU PARENTPour l’administration de médicamentArt : 116, 117, 118, 119, 120, du règlement sur les services éducatifs à l’enfance(Solutions orales d’hydratation, gouttes nasales salines, crème pour le siège, crèmes solaires,crème calamine)116. Le prestataire de services de garde doit s'assurer qu'aucun médicament n'est administré àun enfant sans l'autorisation écrite du parent et d'un membre du Collège des médecins duQuébec.Dans le cas d'un médicament prescrit, les renseignements inscrits par le pharmacien surl'étiquette identifiant le médicament font foi de l'autorisation du médecin.Nonobstant le premier alinéa, de l'acétaminophène peut être administré et de l'insectifuge êtreappliqué à un enfant sans autorisation médicale, pourvu qu'ils le soient conformément auprotocole prévu à l'annexe II. Des gouttes nasales salines et solutions orales d'hydratationpeuvent être administrées et de la crème pour le siège à base d'oxyde de zinc, de la lotioncalamine et de la crème solaire peuvent être appliquée à un enfant sans autorisation médicale,pourvu qu'elles le soient avec l'autorisation écrite du parent.117. Seule la personne désignée à cette fin, par écrit, par le prestataire de services de garde, lapersonne qui la remplace en cas d'urgence ou la remplaçante occasionnelle peut administrer unmédicament à un enfant.118. Sauf pour l'acétaminophène, les solutions orales d'hydratation, l'insectifuge, la lotioncalamine, la crème pour le siège à base d'oxyde de zinc et la crème solaire, le prestataire deservices de garde doit s'assurer que seul un médicament fourni par le parent puisse êtreadministré à un enfant.L'étiquette du contenant de ce médicament doit indiquer le nom de l'enfant, le nom dumédicament, sa date d'expiration, sa posologie et la durée du traitement.119. Sauf pour la crème solaire et la crème pour le siège à base d'oxyde de zinc, le prestatairede services de garde doit s'assurer que l'administration d'un médicament à un enfant estconsignée au registre tenu à cette fin par la personne qui l'a administré.À ce registre doivent être inscrits le nom de l'enfant, le nom du médicament ainsi que la date etl'heure auxquelles il a été administré, la quantité administrée et la signature de la personne qui l'aadministré.120. Le prestataire de services doit s'assurer que les médicaments sont étiquetés clairement etentreposés, dans un espace de rangement réservé à cette fin hors de la portée des enfants, àl'écart des denrées alimentaires, des produits toxiques et des produits d'entretien. Le titulaire d'unpermis doit tenir cet espace de rangement sous clé.Nonobstant le premier alinéa, les solutions orales d'hydratation, les gouttes nasales salines, lescrèmes pour le siège, les crèmes solaires et l'auto-injecteur d'épinéphrine n'ont pas à êtreentreposés sous clé et les solutions orales d'hydratation n'ont pas à être conservées à l'écart desdenrées alimentaires. De plus, la responsable d'un service de garde en milieu familial doitentreposer les médicaments à l'usage des enfants qu'elle reçoit séparément des autresmédicaments utilisés dans la résidence où elle fournit le service.19 juin 2013

Nom et prénom de l’enfant :_________________________________19 juin 2013