Demande de logement social - Clairsienne

Ministère chargé dulogementCadre réservé au serviceDemande de logement socialArticle R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitationNuméro de dossier :N° 14069*01demande de logement locatif social ?OuiNonSi oui, numérod’enregistrement attribué :Le demandeurMonsieur Madame MademoiselleNom :Prénom :Date de naissance : J J M M A A A A Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenneSituation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)Tél. : Domicile PortableTravailMél. (1) :ADRESSE OÙ LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ@.Batîment :Numéro :Voie :Escalier : Étage : Appartement :Code postal :Si vous êtes hébergé(e),personne ou structure hébergeante :Localité :ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFFÉRENTE)Batîment :Escalier : Étage : Appartement :Numéro : Voie :Code postal :Si vous êtes hébergé(e),personne ou structure hébergeante :Localité :Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bailMonsieur Madame MademoiselleNom :Prénom :Date de naissance : JJ M M A A A A Nationalité :FrançaiseUnion européenneHors Union européenneSituation familiale :CélibataireMarié(e)Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)1Tél. : Domicile PortableTravailLien avec le demandeur :Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire(s’il y a d’autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire)dans le logementNomPrénomJDate de naissanceJ M M A A A ASexeM/FLien de parentéparent enfant autre2NomPrénomJJM M AAAA3NomPrénomJJM M AAAA4NomPrénomJJM M AAAA(1) : facultatif1

Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co-titulaire du bail et des personnesMontant net en euros par mois (sans les centimes)DemandeurConjoint ou futurco-titulaire du bailTotal des personne(s)Salaire ou revenu d’activité...................................................Retraite..................................................................................Allocation chômage / Indemnités...........................................Pension alimentaire reçue.....................................................Pension d’invalidité.........................................................Allocations familiales.............................................................Allocation d’adulte handicapé (AAH).....................................Allocation d’éducation d’enfant handicapé (AEEH)......................Allocation journalière de présence parentale (AJPP)...................Revenu de solidarité active (RSA).........................................Allocation Jeune enfant (PAJE)............................................Allocation de Minimum Vieillesse..........................................Bourse étudiant.....................................................................Autres (hors APL ou AL)........................................................Pension alimentaire versée...................................................€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€- - -€€€€€€€€€€€€€€€Logement actuelLocataire HLMNom de l’organisme bailleur :Sous-locataire ou hébergédans un logement à titre temporaireDepuis leJJ M M A A A A(2)Chez vos parentsou vos enfantsChez un particulierLocataire parc privéRésidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA,FPH) ou pension de famille (maison relais,résidence d’accueil)(2)Depuis le J J M M A A A AStructure d’hébergement(CHRS, CHU, CADA, CPH, autres)Depuis leJNom de la structure :J M M A A A A(2)Logé à titre gratuitLogement de fonctionPropriétaire occupantRésidence hôtelière à vocation sociale (RHVS)Depuis leJJ M M A A A A(2)Centre départemental de l’enfanceet de la famille ou centre maternelDepuis leJNom du centre :J M M A A A A(2)Camping, caravaningLogé dans un hôtelSans abri ou abri defortuneRésidence étudiantDans un squatSi vous payez un loyer ou une redevance,montant mensuel (avec charges) :€Si vous percevez l’AL ou l’APL, montant mensuel :€Combien de personnes habitent dans le logement actuel ?Catégorie : AppartementMaisonType de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m 2Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propriétaire d’un logement autre que celui que vous habitez ?OuiNonSi oui : Commune :Code postal :Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus3

Motif de votre demandeNumérotez par ordre d’importance (1,2,3) vos 3 principaux motifsSans logement ou hébergé ou en logement temporaireDémolitionLogement non décent, insalubre ou dangereux ou localcombles, cabane…)Logement repris ou mis en vente par son propriétaireEn procédure d’expulsionSi jugement d’expulsion,date du jugement :Violences familialesHandicapRaisons de santéJJ M M A A A ALogement trop cherLogement trop grandDivorce, séparationDécohabitationLogement trop petitFutur mariage, concubinage,PACSRegroupement familialAssistant(e) maternel(le)ou familialeProblèmes d’environnementou de voisinageMutation professionnelleRapprochement du lieu de travailet servicesRapprochement de la familleAutre motif particulier(précisez) :Appartement Maison Indifférent Souhaitez-vous un parking ?OuiNonType de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plusAcceptez-vous : un logement en rez-de-chaussée ? Oui Non Acceptez-vous : un logement sans ascenseur ? Oui Non €LOCALISATION SOUHAITÉEChoix 1Commune souhaitée Quartier ou arrondissement souhaité (1)Choix 2Choix 3Choix 4Choix 5Oui Non(communauté urbaine ou d’agglomération ou de communes) ?handicap, cochez la casePrécisions complémentairesOuiNonEn déposant votre demande, vous attestez l’exactitude des informations mentionnées ci-dessus et vous vous enga-LeJJ M M A A A A(1) : facultatif2-6 du code de la construction et de l’habitation.4