Fiche annuelle de renseignement d'un lecteur - Archives ...

Archives départementalesFICHE ANNUELLE DE RENSEIGNEMENTSN° de lecteur 1 :Année de la première inscription :Tous les renseignements contenus dans cette feuille sont confidentiels et ne sont communiquésqu’avec l’autorisation des intéressés. Conformément à la loi informatique et libertésdu 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les informationsvous concernant.M elle M me M Personne morale NOM :Prénom :Année de naissance :(facultatif)Profession : ………………………. (facultatif)Adresse permanente :………………………………………………………………Code postal : Ville : ……………. Pays : …………..N° de téléphone : (facultatif)Adresse électronique :Adresse temporaire :………………………………………… (facultatif)………………………………………………………………………………………………………………………………N° de téléphone : (facultatif)PIÈCE D’IDENTITÉCadre réservé à l’administrationNature : Numéro :Date de délivrance :Lieu de délivrance :Je m’engage à prendre connaissance du règlement intérieur dela salle de lecture et à le respecter.A Albi, le Signature :Nous vous serions reconnaissants de remettre aux Archives départementales du Tarn, sous forme de don ou de prêt pourreproduction, tout ouvrage, article, mémoire, notice…, fait à partir des documents consultés. Vous préciserez les conditionsde consultation par autrui, s’il ne s’agit pas d’une publication.1Réservé à l’administration…/…T. S. V. P.

TYPE DE RECHERCHE :généalogique 1 administrative 2 scientifique 3MOTIVATION DE LA RECHERCHE 2 ABOUTISSEMENT DE LA RECHERCHE 2Études universitaires 1 Usage personnel 1Usage professionnel2Professionnelle 2 Livre 3Article de périodique4Administrative juridique 3 Exposition 5Mémoire, thèse, rapport stage 6Loisirs, information, culture 4 Rapport administratif 7Communication orale8Film, radio, TV9Base de données10Pour une recherche scientifique, merci de remplir les rubriques suivantes.SUJET DE LA RECHERCHE : …………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Dans le cas d’une recherche scolaire ou universitaire, précisez le diplôme préparé 2 :Enseignement secondaireDEUG, DUT, BTS12Intitulé du diplôme :Licence3Master 1 (ancienne maîtrise) 4Master 2 (ancien DEA/DESS)5Thèse6Directeur de recherche :Établissement :Autre diplôme7PÉRIODE HISTORIQUE ÉTUDIÉE 2 THÈME ÉTUDIÉ 2Antiquité et Haut Moyen Âge 1 Politique et événementiel 1Moyen Âge 2 Histoire des institutions 2Ancien Régime 3 Architecture 3Révolution et XIX e siècle 4 Archéologie, histoire de l’art 4XX e siècle Economie 5• Première guerre mondiale 5 Education 6• Entre-deux-guerres 6 Géographie 7• Deuxième guerre mondiale 7 Sciences et techniques 8• Quatrième République 8 Médecine - Pharmacie 9• Cinquième République 9 Sociologie 10Histoire locale11Histoire religieuse122Cochez la ou les cases correspondantes Histoire littéraire 13Autre14