Pour en savoir plus, consultez notre brochure - Smeno

smenoPartenairesmenoDe La santÉ Des jeunesje cHoisis La LiBertÉtesteZ vos atoUts santé,poUr préparer aU MieUXvos eXaMens !> coachtobac.com2La SMENO a pour mission le remboursement desdépenses de santé des étudiants.Véritable acteur de santé publique, elle accompagneaussi les jeunes au quotidien, pour les aider àpréserver leur capital santé.À l’âge de toutes les expériences et de toutes les questions, la SMENOest un partenaire reconnu qui les guide, sans préjugés ni a priori, surles thèmes importants de leur santé : alcool, tabac, cannabis, drogues,sexualité, stress, alimentation, activité physique, sommeil, etc.n Semaine de l’équilibre alimentairen Semaine du bien-être étudiantn Semaine des relations affectiveset sexuellesn Formation des barmans desoirées étudiantesn Prévention en soirées desconduites à risques : alcool,tabac, cannabis…votre santé en liGneMesurezvotre tauxd’alcoolémie etarrêtez de fumer,grâce à votreiphone !En partenariat avec les CROUS et SUMMPS des universités dans les académies de Lille, Amiens, Rouen et Caen.smeno.mobivos tests sur mobileTéléchargez l’application pourdécoder ce flashcode (m.mobiletag.com), puis scannez-le avec votremobile pour accéder aux tests.a la différence de beaucoupde mutuelles et de compagniesd’assurance, la SMENO n’augmentepas les tarifs de certaines de sescomplémentaires santé.un coup de pouce au pouvoir d’achat desétudiants et un véritable atout pour leursanté !* En 2011, sur nos contrats complémentaires santé mut M et mut XL10 mutuelles régionales au service deplus de 800 000 étudiantsLe centre de Sécurité sociale 617 estreprésenté par 10 mutuelles régionales, quigarantissent une proximité et une qualité deservice optimale, avec près de 150 centresd’accueil en France. Le centre 617 assure lagestion de la Sécurité sociale de plus d’unétudiant sur deux en France.Chaque étudiant est aujourd’hui libre de choisir son centre deSécurité sociale.Institution majeure du service public, le centre de Sécurité sociale617 gère l’Assurance Maladie de plus de 800 000 étudiants enFrance.Mutuelle représentante du centre 617, la sMeno estla première sécurité sociale étudiante pour les régionsdu Nord - Pas de Calais, de la Picardie, de la Haute et BasseNormandie, avec 120 000 affiliés.Mutualiste et démocratique, la SMENO a pour missiond’assurer les remboursements des frais de santé des étudiantsaffi liés. Elle développe aussi des garanties complémentairesspécifiques pour ses adhérents, au meilleur tarif.accessible et disponible, elle offre à chaque étudiant unservice de proximité, unique en France, avec 16 points d’accueilet un service Affi liés et Adhérents disponible sur le web oudepuis votre mobile.indépendante et sans but lucratif, elle ne tire aucun bénéficede son activité et ne rémunère aucun actionnaire.professionnelle et innovante, elle propose des remboursementsrapides, un système de tiers payant national et met à disposition desjeunes tous les outils utiles à la gestion de leurs remboursements :téléphone, web, mobile, réseaux sociaux, etc.Enfin, engagée et solidaire, la SMENO défend chaque jour lasanté et l’égalité des chances, pour tous les étudiants : pas desélection ni de questionnaire médical, maintien des tarifs les plusbas possibles pour favoriser l’accès aux soins, programmes dedémocratisation de l’accès aux études, gestion de la CouvertureMaladie Universelle gratuite pour les jeunes à faibles revenus…pour assurer votre santé et votre avenir, choisissez laliberté, choisissez sMeno !ahmed Hegazy,Président3

inscriptionsje cHoisis La smenocarte vitaleje cHoisis La simPLicitÉVous effectuez le choix de votre Sécurité socialeétudiante au moment de votre inscription dansun établissement d’enseignement supérieur : iut,universités, Grandes écoles, classes Préparatoires,etc. Pour ne pas vous tromper, suivez le guide !étape 1 :vous vous inscriveZdans un étaBlissementd’enseiGnement supérieurCentre payeurChoisissez un centre deSécurité sociale (obligatoire)✗❏ SMENOCeci est votre numéro INSEE (ou numérod’immatriculation à la Sécurité sociale).Conservez le soigneusement.Il doit être communiqué pour l’inscriptiondans un établissement de l’enseignementSupérieur ou à un employeur.Cette carte à elle seule ne vous permet pasd’obtenir de remboursement de prestationde Sécurité sociale.2 91 08 13 055 000 15DELAMAISON CORINNEVOuS ENtrEZ ÀL’uNiVErSitéSur votre dossier d’inscription, cochez« SMENO Centre 617 » dans la partie« régime de Sécurité sociale ».Vous vous inscrivez sur internetCochez « SMENO centre 617 », lors de votre inscription.Rappel : n’oubliez pas de reporter votrenuméro de Sécurité sociale ! Il figuresur la carte d’immatriculation « lycéen »jointe au courrier de votre caisse primaire d’Assurance Maladie(cf. ci-dessus), adressée dans le courant du mois de juin pour votre bac.VOuS ENtrEZdaNS uNE écOLEVous devez compléterl’imprimé « formulaireCerfa 1205 déclaration envue de l’immatriculationd’un étudiant » (cf. cicontre)remis par votreétablissement, sur lequelSMENO Centre 617vous indiquerez « SMENOCentre 617 » dans la case« choix d’une section localeuniversitaire ».étape 2 :les étaBlissementstransmettent directementvotre déclarationd’inscription À la smenoConservez bien le justificatif d’affiliation sMenoremis par votre établissementétape 3 :vous compléteZ votredossier d’aFFiliation auprÈsde la smenoPour une première inscription au régime de Sécuritésociale étudiant, il suffit de nous fournir :n une photocopie de votre attestation d’inscription /carte d’étudiant ou du troisième volet du formulairecerfa 1205 (preuve de l’inscription à la Sécurité socialeétudiante).n une photocopie de l’immatriculation « lycéen »(remise courant juin avec le numéro de Sécurité sociale) ouun extrait d’acte de naissance (photocopie intégraleet lisible, traduite en français pour les étudiants nés àl’étranger).n un relevé d’identité Bancaire (RIB ou RIP) à votre nom.n Si vous avez moins de 20 ans, une photocopie del’attestation Vitale ou de droits du parent dont vousdépendez et sur laquelle figurent vos noms et prénoms.n une déclaration de choix du médecin traitant(même si vous ne changez pas de médecin et même sivous l’avez déjà déclaré à la CPAM).Le dossier complet est à déposer sur les stands,dans votre agence ou à renvoyer à SMENO : serviceaffiliation - BP 1171 – 76176 rouen cedexPersonnelle, pratique et sûre, la carte Vitalefacilite le remboursement de vos soins etmédicaments. Vous n’avancez pas d’argent :il suffit de présenter votre carte Vitale auxProfessionnels de santé (médecins, pharmacies,hôpitaux, etc.). ce système de tiers payant estvalable partout en France, quel que soit votrerégime de Sécurité sociale.VOuS POSSédEZ déJÀ La cartE VitaLE 2 ?(avec photo)Pour prendre en compte votre nouvelle situation, il vous suffi tde la mettre à jour chaque année sur une borne Vitale (à votredisposition dans votre agence SMENO, dans les CPAM ou lespharmacies). Si votre carte ne peut être mise à jour, nous vousenvoyons un dossier de création d’une nouvelle carte.VOuS N’aVEZ PaS ENcOrE La cartE VitaLE 2 ?c’est votre première inscription dans l’enseignementsupérieur ?n Un dossier de création de la carte Vitale 2 vousest envoyé par la SMENO.n Renvoyez votre dossier au plus vite, pourrecevoir votre nouvelle carte Vitale.n En attendant votre carte, téléchargez votreattestation de droits sur smeno.com dansvotre espace santé Mysmeno.Vous étiez déjà étudiant l’année dernière ?n La carte Vitale 1 (sans photo) reste valide.Il vous suffit de la mettre à jour sur une borneVitale.dans tous les cas, conservez précieusementvotre carte vitale 1, elle vous sera demandéeen échange de la carte vitale 2.PENSEZ À La MiSE À JOur !La carte Vitale est valable 10 ans : conservez-la précieusementet pensez à la mettre à jour chaque année sur les bornes Vitaleen agence SMENO !en pratiQueCarte voLée oU perdUe ?Il vous suffit de transmettre à la SMENO une déclaration surl’honneur de perte ou vol : nous vous enverrons le dossier decréation d’une nouvelle carte Vitale.Procédure et formulaire sur smeno.comUNEQUESTIONCONCERNANT LACARTE VITALE ?NOUS AVONSLA RÉPONSE !SMENO.COMSMENO.MOBILa cartE EurOPéENNE d’aSSuraNcEMaLadiE (cEaM)Pour vos vacances et vos études dans un pays del’Espace Economique Européen et en Suisse, procurezvousla carte Européenne d’assurance Maladie !Sur présentation de cette carte, vos frais médicaux sontpris en charge selon la législation en vigueur dans lepays qui vous accueille.Pour la recevoir gratuitement chez vous, il vous suffitde faire la demande au minimum 15 jours avant votredépart sur l’Espace Santé MySmeno rubrique« demander une attestation », dans vosagences ou vos points services SMENO.En cas de départ immédiat, votreagence SMENO pourra vousdélivrer un certificat provisoire,valable 3 mois.67

complémentaire santéLes garanties complémentaires SMENOcomplètent les remboursements de la Sécuritésociale et vous offrent une meilleure prise encharge de vos dépenses de santé.Spécialement élaborées pour les étudiants,elles vous assurent une couverture adaptée etnégociée au meilleur prix .avec 3 niveaux de remboursements progressifset 2 options, les garanties SMENO s’adaptentparfaitement à votre budget et à votre santé.trois Garanties proGressives,pour mieuX couvrir vos dépenses de santévoUs reCHerCHeZ UneGarantie qUi protÈGevotre BUdGet ?mutM8,50€PAR MOISn des remboursements à 100 %pour les consultations, la pharmacie,les analysesn Une couverture à 100% pourl’hospitalisationC’est la couvertureidéale pour d’éventuelsimprévus !iNcLuS daNS tOutES LES GaraNtiESn des forfaits santé : contraception, vaccins,homéopathie, nutritionniste, diététicien…n 150 € de forfait d’aide à l’arrêt du tabacn Une assurance StaGE et ViE PriVEE avec laResponsabilité civilen carte SMENO OFFErtE : jusqu’à 45 % deréduction dans plus de 300 enseignes en Francen remboursement de la « Participation assuré » de18 € pour tous les actes médicaux dépassant 120 €n Un service assistance complet inclus avecEurOP aSSiStaNcE 24h/24 et 7j/7 en France età l’étranger10nouveauvoUs preneZréGULiÈreMentsoin de voUs ?mutL20€PAR MOISn Des remboursements à 100 %pour les soins médicaux( consultations, analyses, pharmacie,radios, kiné…), les soins dentaires,optiques, l’hospitalisation…n Pour renforcer vos remboursements :50 € de forfait optique et 50 € deforfait dentairevous bénéficiez d’unecouverture complète !1LE tiErS PaYaNt OPtiQuELa SMENO dispose cette année de nouveaux partenariats avecdes grandes enseignes d’optique, qui vous évitent d’avancer lapart Sécurité sociale et complémentaire santé : Afflelou, GrandOptical, la Générale d’Optique, Optical Center, etc.pour plus d’infos : smeno.comvoUs reCHerCHeZd’eXCeLLentsreMBoUrseMents ?mutXL32€PAR MOISn P r i s e e n c h a r g e d e sdépassements d’honoraires surles consultations, l’hospitalisation,les soins dentaires et optiquesà hauteur de 150 %n Des remboursements completspour la pharmacie, les analyses, lesradios…n 150 € de forfait optique et 150 €de forfait dentaireC’est la garantie la pluscomplète et la plusavantageuse pour votresanté !cOMMENt adHérEr ?n En agences et points services SMENO (liste audos de la brochure)n(0,12 €/min depuis un postefixe) Du lundi au vendredi de 9 h à 18 h sans interruptionn Sur smeno.com rubrique « complémentaire santé »n Par courrier : remplissez la fiche d’adhésion et renvoyez-laà : SMENO Service Adhésions - BP 1171 - 76176ROUEN CEDEX (fiche page 15)je cHoi sis ma garantie RemboursementsSOiNS MédicauXSécurité socialeGénéralistes/spécialistes 70 % 100 % 100 % 150 %Pharmacie (Vignettes blanches, bleues et oranges) 15 à 65 % 100 % 100 % 100 %Prescription pharmaceutique (1) - 10 € 15 € 20 €Petits appareillages/orthèses 60 % 100 % 100 % 100 %Analyses/laboratoires 60 % 100 % 100 % 100 %Radiologie/actes médicaux/chirurgie sans hospitalisation 70 % - 100 % 100 %Orthopédie/autres appareillages 60 % - 100 % 100 %Soins infirmiers/kiné/ podologie/orthoptie/orthophonie 60 % - 100 % 100 %Frais de transport agréés Sécurité sociale 65 % - 100 % 100 %HOSPitaLiSatiONMédicale/maternité/chirurgicale/IVG 80 à 100 % 100 % 100 % 150 %Forfait journalier hospitalier illimité - 18 €/j 18 €/j 18 €/jForfait chambre particulière limité à 21 jours - - - 40 €Indemnité hospitalière (2) - - 10 €/j 15 €/jForfait naissance (3) - 150 € 150 € 150 €dENtairESoins 70 % - 100 % 150 %Prothèses 70 % - 100 % 150 %Forfait - - 50 € 150 €OPtiQuEMontures/verres/lentilles 60 % - 100 % 150 %Forfait - - 50 € 150 €FOrFait SaNté BiEN ÊtrEHoméopathie, nutritionniste, ostéopathie, diététicien (4) - 20 € 40 € 60 €FOrFait SaNtéVaccins, rappels, dépistage hépatite B - 50 € 90 € 130 €Arrêt du tabac sur prescription médicale (5) 50 € 150 € 150 € 150 €FOrFait cONtracEPtiON (6)Pilule du lendemain, patch contraceptif, anneau, préservatifs fémininset masculins, pilule nouvelle génération, test de grossesse, - 20 € 60 € 100 €pilule du surlendemainEurOP aSSiStaNcE, SOutiEN PSYcHOLOGiQuE EtiNFOrMatiONS MédicaLES Par téLéPHONE- inclus inclus inclusParticiPatiON aSSuré 18 € (7) - incluse incluse incluseFONdS d’ENtraidE EXaMEN - inclus inclus inclusaSSuraNcE StaGE Et ViE PriVéE / rESPONSaBiLité ciViLE - incluse incluse inclusecartE SMENO - incluse incluse incluseLes forfaits sont fractionnables du 01/10/2011 au 30/09/2012 sur l’année 2011/2012.Ces garanties sont dites responsables conformément à l’article R8711 du code de la Sécurité sociale. A ce titre elles ne prennent pas en charge :- la participation forfaitaire de 1 € et les franchises de 0,50 €- la majoration de la participation financière de l’assuré en cas de non respect du parcours de soins- la franchise de 8 € sur les dépassements d’honoraires sur « actes cliniques et techniques » cette mention ne concerne que la garantie mutXL.Tous les actes de la nomenclature CCAM sont pris en charge à 100%.Les taux de remboursement s’appliquent sur la base des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l’Assemblée GénéraleSMENO du 26/03/11. Ils incluent le remboursement Sécurité sociale. Toute modification des taux de remboursement Sécu consécutives à lapublication de nouveaux décrets ultérieures au 26/03/11 ne saurait engager la responsabilité de la SMENO.(1) Forfait prescription pharmaceutique: permet la prise en charge de traitements pharmaceutiques prescrits par un pharmacien et relatifs à desmédicaments avec vignettes, forfait versé en 1 ou plusieurs fois sur présentation d’une facture pharmaceutique nominative sur laquelle devrontêtre apposées les vignettes.(2) Dans la limite de 5 jours de versement , franchise de 2 jours et sur présentation de factures(3) Les 2 parents doivent être adhérents et avoir 10 mois d’ancienneté(4) Dépassements d’honoraires (homéopathe), honoraires et médicaments prescrits par un médecin homéopathe , nutritionniste, ostéopathe ou diététicienmutM8,50 €PAR MOIS102 €PAR AN(5) Forfait aide à l’arrêt du tabac : forfait versé sur prescription médicale. Après le versement de 50 € par la Sécurité sociale, la SMENO versera en complément 50 €/mois pendant 2 mois soit au total 100 €(6) Sur présentation de facture(7) Participation assuré sur les actes >120 €11mutL20 €PAR MOIS240 €PAR ANmutXL32 €PAR MOIS384 €PAR ANLe dépasseMent d’Honoraires :C’est qUoi ?Le dépassement d’honoraires, pratiqué par certainsmédecins, est la différence entre le tarif de conventionservant de base au remboursement de la Sécurité socialeet la somme versée par le patient au praticien.

complémentairesanté2nouveauPour vous offrir une garantie sur mesure, laSMENO a conçu deux options à la carte.Les montants remboursés par ces options s’ajoutent aux garanties debase, et vous offrent jusqu’à 275 % du tarif de la Sécurité sociale. Résultat :n Vous renforcez votre couverture, en fonction de votre santén Vous adaptez votre garantie en fonction de votre budgetOPtiON 1 : OPtiQuE / dENtairE4,50€PAR MOIS54 € par anVous améliorez vos remboursements, sur tous les soins optiques etdentaires.n 100 % du tarif de la Sécurité sociale remboursé en plus devotre garantie de base (soit de 200 % ou 250 %) pour les lunettes,les lentilles et les soins dentairesn Jusqu’à 230 € de forfait remboursé par an, en plus des forfaitsde votre garantieMontures verres lentilles 100 % Forfait 80 €Soins, prothèses dentaires 100 % Forfait 80 €Orthodontie (1) 80 €OPtiON 2 : HOSPitaLiSatiON2,50€PAR MOIS30 € par anVous complétez vos remboursements, pour tous les frais engagés lors devotre hospitalisation.n Soins : 125 % du tarif de Sécurité sociale en plus du remboursementde votre garantie (soit jusqu’à 275 %)n Jusqu’à 60 € de forfait pour les frais tV, téléphone, et pourun accompagnantn Jusqu’à 55 € de forfait journalier chambre particulièreremboursements sur actes réalisés pendant le séjour 125 %Frais accompagnant (2) 25 €/j Frais tV, téléphone, wifi (3) 20 €/jchambre particulière (4) 15 €/j(1) acceptée ou refusée SS. (2) pendant 14 jours 3 jours de franchise. (3) limité à 5 jours, franchise de 2 jours. (4) limitée à 21 jours du01/10/11 au 30/09/12.Les taux de remboursement s’appliquent sur la base des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale.12je cHoisismes oPtionsExemple de remboursement pour desmontures + verres à 200 €1 Avec la Garantie mut L2 Avec la Garantie mut L et l’option 1n remboursé par la Sécurité sociale n Garantie mut Ln Option 1 : Optique / dentaire n reste à chargevotre garantie + votre option :des remboursements au top !n Consultations de généralistes et de spécialistes/ Soins optiques et dentaires :jusqu’à 150 % *n Hospitalisation : jusqu’à 275 % *n Forfaits Optique et Dentaire : jusqu’à230 € ** avec une garantie mut XL6,10 €Reste à charge :139,84 €54,06 €6,10 € 54,06 €accidents de la vieje cHoisis La garantie6 €PAR MOISun accident est vite arrivé...En cas d’hospitalisation, quipeut prendre en charge votreloyer, vos frais d’études ?Qui peut s’occuper de votreappartement ? Qui pourra vousdédommager en cas de Handicap ?Le contrat d’assurance Garantie Protection Etudes vous couvreen cas d’Hospitalisation et de Handicap * suite à un accident * dela route, accident domestique… La Garantie Protection Etudesne nécessite pas l’accomplissement de formalités médicaleset vous assure * :n en cas d’Hospitalisation accidentelle, le versementd’indemnités journalières dès le 3 e jour d’hospitalisation, dansla limite de 14 600 € ;n en cas d’Hospitalisation entraînant soit une immobilisation,soit un Handicap * , la prise en charge de vos frais d’étudesdans la limite de 4000 € ainsi que de votre loyer et de vosfactures dans la limite de 400 € par mois pendant 6 mois ;n en cas de Handicap * , le versement d’un capital de 8000 € ;n une assistance complète au quotidien (aide au déménagement,recherche d’aide ménagère...) ** .Protection etuDessansForMaLitésMédiCaLesaveC oU sansMUtUeLLeCoUvertUreperManente90,16 € Reste à charge :49,68 €cOMMENt adHérEr ?n En agences et points services SMENO (liste audos de la brochure)ndu lundi au vendredi de 9hà 18h (0,12 €/min depuis un poste fixe)n Sur smeno.com rubrique « complémentaire santé »n Par courrier : remplissez la fiche d’adhésion etrenvoyez-la à : SMENO Adhésion GPE - BP 1171 - 76176ROUEN CEDEX (fiche page 15)* Tels que définis dans la Notice d’information.** Dans les limites et suivant les conditions décrites par la Convention d’assistance à domicile.CARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 669 754 976 € - 732 028154 RCS Paris - N° TVA intracommunautaire FR 12732028154 - Siège social : 1 Boulevard Haussmann 75009 Paris- Bureaux : 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex - Tél. 01 41 42 83 00 - Autorité de ContrôlePrudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris – Tél. : 01 55 50 41 41. Les garanties d’assistance sont fournies parINTERMUTUELLES ASSISTANCE SERVICES (SAS au capital de 40 000€ - 430336.552 RCS Niort - Siège social : 118avenue de Paris – 79000 NIORT)SMENO - Société Mutualiste des étudiants du Nord et du Nord Ouest, habilitée suivant arrêté ministériel du 5septembre 1972 - 59046 LILLE Cedex - Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions dulivre II dudit Code, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n°781123450.13aurélie, 22 ans, s’est rompue le tendond’achille en jouant au tennis. Hospitaliséependant 6 jours et immobilisée chezelle pendant 4 mois, elle a bénéficié d’unremboursement de 5300 €, grâce aux nombreuxavantages de la Garantie Protection études.indemnisations :n 40 €/jour soit 160 € : ces indemnités lui permettentde rembourser son abonnement de sport dont elle doitmalgré tout continuer à s’acquitter *n Prise en charge de son loyer de 380 € (hors APL)pendant toute cette année soit 1 140 €n 4000 € ** pour rembourser ses frais d’études*n En plus, grâce à notre service d’assistance elle a putrouver une aide ménagère.tOtaL dES iNdEMNiSatiONS : 5 300 €*Dans les limites et suivant les conditions décrites par la Notice d’Information.**CARDIF rembourse à l’adhérent ses frais d’études dans la limite de 4 000 €.

carte smenoje cHoisis Les ÉconomiesA remplir et à déposer dans vos agences et stands SMENO ou à retourner avec votre règlement à : SMENO – Service adhésion – BP 1171 – 76176 ROUEN CedexBuLLEtiN adHESiON MutuELLE Et/Ou GaraNtiE PrOtEctiON EtudES 2011/2012L’ensemble des champs est obligatoire (sauf mentions contraires), à défaut la SMENO sera dans l’impossibilité de traiter votre demande.A - Vos coordonnées❑ M. ❑ Mme ❑ Mlle Nom : _________________________________________________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________________________________________________________________Nationalité : ____________________________________________________________________________________________________ N° de sécu : /Date de naissance :Ville de naissance : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Contrats de complémentaire santé réservés aux moins de 36 ans - Contrat GPE réservé aux moins de 26 ans.oFFerte poUrtoUte adHésionJUsqU’À 45 %de rédUCtion300 partenairesen FranCeLa carte SMENO vous est offerte pour touteadhésion à une mutuelle SMENO. Elle vouspermet de profiter de réductions et d’avantagesexclusifs, auprès de plus de 300 partenairesdans toute la France.Des offres dont vous pouvez bénéficier :n En présentant votre carte chez le partenairen Lors d’opérations ou d’offres spécialesn En vous procurant des bons d’achat dans nos agences :Adresse : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Code postal :Ville : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Téléphone : / / / / Portable (1) : 06 / / / / E-mail (1) : ___________________________________________________________________________________________________________________(1)A compléter, si vous souhaitez être informé(e) par e-mail ou sms de nos offres, de celles de SMENO Assurances et de la BNP.Lieu d’études : ________________________________________________________________________________________________________ Pensez-vous arrêter vos études en 2012 ? : ❑ Oui ❑ Non ❑ Je ne sais pasDiplôme préparé : ❑ Bac +1 ❑ Bac +2 ❑ Bac +3/licence ❑ Bac +4 / Master 1 ❑ Bac +5 / Master 2 ❑ supérieur à Bac + 5Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de la SMENO et des Assurances du Nord Ouest (SMENO Assurances – SARL de courtage d’assurances au capital de 18 000€ - RCS Lille401 172 093 – n° ORIAS 07 030 114) par publipostage ou par téléphone. Si vous ne le souhaitez pas, cochez ici .B - Vos garanties : date d’effet au 01/10/11 pour toute adhésion avant le 31/10/11. A partir du 01/11/11, prise d’effet le lendemain.❑ mut M ❑ mut L ❑ mut XL ❑ Option 1 : Optique / dentaire ❑ Option 2 : Hospitalisation ❑ mut M ❑ Garantie ❑ mut L Protection ❑ mut Etudes XLTarif mensuel 8,50 € 20 € 32 €4,50 €Tarif annuel 2,50 € 162 € 288 € 6 € 444 €Acompte 17 € 40 € 64 €9 €Acompte 5 € 27 € 48 € 12 € 74 €Tarif annuel 102 € 240 € 384 €54 €Tarif mensuel 30 € 13,50 € 24 € 72 € 37 €Les options sont proposées en complément d’une garantie, elles ne peuvent pas être vendues seulesEnfants : ❑ oui ❑ non (Les enfants sont couverts gratuitement si les deux parents ont souscrit une garantie SMENO. Joindre un extrait d’acte de naissance)Dont 1 €/mois de frais de dossierC - Votre mode de paiement❑ Règlement en une seule fois, je règle ma cotisation par chèque à l’adhésion. J’additionne la totalité des montants de toutes les garanties choisies. Soit …...............….€.❑ Règlement en plusieurs fois sans frais, règlement par prélèvement automatique le 5 de chaque mois.Je remplis l’autorisation de prélèvement et je règle l’acompte des 2 premières mensualités par chèque. Si j’adhère à plusieurs garanties, j’additionne les montants d’acomptede tous les produits. Soit ........…….€. A régler obligatoirement le jour de l’adhésion.Si vous souhaitez régler par carte bleue, afin de sécuriser votre transaction, merci de réaliser votre adhésion sur smeno.com, par téléphone en appelant le 36 20 dites SMENO(0.12€ TTC/min depuis un poste fixe) du lundi au vendredi de 9h à 18h sans interruption, ou en agences.NOS PartENairESBeautéSportLoisirs, voyagesCiné, livres, multimédiaD - SignatureJ’ai pris connaissance des Statuts et du Règlement Mutualiste. L’intégralité des statuts, du règlementMutualiste et intérieur sont disponibles dans les agences SMENO ou sur smeno.com.Fait à : ___________________________________________________ Date :Signature obligatoire :Précédée de la mention “lu et approuvé”.La SMENO, Société Mutuelle du Nord Ouest, enregistrée au registre National des Mutuelles sous le n°781123450Défaut de paiement : Je reconnais être redevable à la SMENO de la totalité de ma cotisationannuelle. En cas d’incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentationd’une échéance de prélèvement, je reconnais à la SMENO le droit de suspendre le versementde toute prestation m’étant due, conformément à l’article 4.1 du règlement mutualiste.Adhésion en tacite reconduction : l’adhésion se renouvelle automatiquement au 1 er octobre,pour 12 mois, excepté si vous perdez votre qualité d’étudiant ou dénoncez votre adhésion.Vous devez alors résilier votre contrat par lettre recommandée avec accusé de réceptionadressée à la mutuelle au plus tard le 31 juillet 2011.14BanqueSoutien scolaire (presse, cours)CARTE-SMENO.COM :LE COIN WEB DESBONNES AFFAIRES !Retrouvez sur internet toutesles réductions et les partenairesde la Carte SMENO.Inscrivez-vous à lanewsletter et profitezde nos meilleurs plansavant les autres !✄* CARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances -S.A. au capital de 625.756.976 EUR - 732 028 154 RCS Paris - N° TVA intracommunautaire FR 12732028154 - Siège social : 1 Boulevard Haussmann 75009 Paris - Bureaux : 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex- Tél. 01 41 42 83 00 - Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris – Tél. : 01 55 50 41 41. Les garanties d’assistance sont fournies par INTERMUTUELLES ASSISTANCE SERVICES (SAS au capital de 40 000€- 430336.552 RCS Niort – Siège sociale : 118 avenue de Paris – 79000 NIORT.SMENO - Société Mutualiste des étudiants du Nord et du Nord Ouest, habilitée suivant arrêté ministériel du 5 septembre 1972 - 59046 LILLE Cedex - Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II dudit Code, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n°781123450.En application des articles 38,39,40 et 43 (Loi informatique et libertés modifiées en 2004) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression des données collectées vous concernant. Pour exercer vos droits, vous pouvez vous adresser par courrier postal à l’adresse suivante :SMENO, Département Informatique et Libertés, 59046 Lille Cedex. Le traitement des informations vous concernant a été déclaré à la CNIL pour la gestion de nos fichiers clients/prospects. Les destinataires des informations vous concernant sont les services de la SMENO, SMENOPro, SMENO Assurances lesétablissements de la Sécurité sociale, les organismes bancaires pour les informations permettant les règlements et leur gestion.AUTORISATION DE PRELEVEMENT N° national d’émetteur 006617Titulaire du compte à débiterNom : _______________________________________________________________________________________________________________________Prénom : _________________________________________________________________________________________________________________Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Code postal :Partie réservéeDate de début de prélèvement :à la SMENOCompte à débiterVille : ______________________________________________________Code banque Code agence Numéro de compte Clé RIBFait à : ___________________________________________________________________ Le : _______________ /_______________ /_______________Signature de l’adhérent : Signature du titulaire du compte à débiter :(obligatoire). Précédée de la mention “lu et approuvé” (obligatoire). Précédée de la mention “lu et approuvé”J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situationle permet, tous les prélèvements ordonnés par la SMENO. En cas de litige sur unprélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande àl’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec laSMENO.Pour payer en plusieurs fois, merci de nous faire parvenir l’autorisation deprélèvement avec un Relevé d’Identité Bancaire du compte à débiter.Domiciliation du compte à débiterEtablissement : ______________________________________________________________________________________________________Agence : __________________________________________________________________________________________________________________Adresse : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Code postal :15Ville : ________________________________________________________Organisme créancier : SMENO – 59046 Lille CedexN°RNM : 78 11 23 450ATTENTION : le compte à débiter peut être le vôtre ou celui de vos parents,mais dans tous les cas, le titulaire du compte doit signer l’autorisation de prélèvement.

smenoje cHoisis La ProXimitÉNOuVEauEN aGENcES Et POiNtS SErVicESn Attestations n Borne carte Vitale n Carte tiers payant n Adhésions n Dossiers d’inscription Sécu• amiens : 18 rue Jean Catelas • Arras : 4 rue des Dominicains • Boulogne : Maison de l’étudiant, 10 rue des Carreaux• caen : 40 avenue de la Libération • Calais : Fac Centre universitaire de la Mi voix • compiègne : UTC rue Couttolenc, bureauG101 • Dunkerque : Maison de l’Etudiant - 252 avenue de l’Université • Le Havre : 2 à 4 rue Voltaire • Le Havre : IUT deCaucriauville - 5 place Robert Schumann • Lille : Furet du Nord, 6 e étage - 15 pl. G al de Gaulle. Lille Vauban : 43 boulevard Vauban• Mont-Saint-aignan (rouen) : rue Thomas Becket • roubaix : 21 bis Grande Rue • rouen : ADVE Espace des étudiantsrouennais - 123 rue G al Leclerc • Valenciennes : 20 avenue Clemenceau • Villeneuve d’ascq : Furet du Nord, C.C ial V2.Consulter les horaires d’ouverture sur smeno.comaGENcES MOBiLESLa SMENO se déplace sur vos lieux d’études, facset écoles : avec un ordinateur, une imprimante, unlecteur de carte Vitale (attestations, etc.)Sur iNtErNEtsmeno.comsmeno.mobi(service gratuit hors coût opérateur suivant mobile compatible)Téléchargezl’application pourdécoder ce flashcode(m.mobiletag.com),puis scannez-leavec votre mobilepour accéder à laSMENO.au téLéPHONEDu lundi au vendredi de 9 h à 18 h sans interruptionla smenodéBarQue sur lesréseauX sociauX !Résolue à partager toujours plus avec les étudiants,la SMENO s’installe sur les réseaux sociaux.Notre objectif ?n communiquer sur les bons plans, la culture, lesjeux, la santé grâce à notre page Fan sur Facebook,n relayer les infos relatives aux contenus publiéssur les autres réseaux,n animer la chaîne SMENO TV grâce à des vidéos,FAQ et événements……pour devenir le « partenaire de votre vie quotidienne» !rEtrOuVEZ-NOuS Sur :facebook.com/LaSmenotwitter.com/ LaSmenoYoutube.com/LaSmenoLa SMENOs’engage depuisplusieurs années à toujoursmieux respecter l’environnement,dans l’ensemble de ses activités.Toutes les éditions de la SMENO sontimprimées sur du papier 100% recycléet confiées à des imprimeurs titulairesdu label Imprim’Vert.- 197 000 ex. - 04/11. Document non contractuel. Prix susceptibles d’être modifiés en fonction du Code de la mutualité en vigueur. Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise auxdispositions du livre II dudit Code inscrite au Registre National des Mutuelles sous le N°781123450. Société Mutualiste des étudiants du Nord et du Nord Ouest, habilitée suivant arrêté ministériel du 5 septembre 1972,59046 Lille Cedex. Ce document est édité et diffusé dans le cadre de la convention passée avec le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche.