FICHE MEDICALE D'INFORMATIONS - Inscription en établissement ...
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a Perman<strong>en</strong>ta Temporairea Urg<strong>en</strong>t<strong>FICHE</strong> <strong>MEDICALE</strong> <strong>D'INFORMATIONS</strong> - <strong>Inscription</strong> <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>t pour personnes âgées (hors inscriptions de précaution)DOCUMENT MEDICAL CONFIDENTIEL - A METTRE SOUS PLI CACHETEEtablissem<strong>en</strong>tDélai souhaitéa Accueil de joura Accueil de nuita Dans les 3 moisPersonne concernéeNom :.........................................................................................................................................Prénom :...................................................................................................................................Sexe : a Femme a HommeDate de naissance : _____ /_____/______Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................Téléphone :..............................................................................................................................La personne est informée de la demande :a oui a nonRéfér<strong>en</strong>t administratifNom :.........................................................................................................................................Prénom :...................................................................................................................................Li<strong>en</strong> avec la personne concernée :...................................................................................a Enfant a Famille a Tuteura Autre : ................................................................................................................................................................................................................................................................................Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................Téléphone :..............................................................................................................................a Vit seul (e)a Vit à son domicilea Vit dans un autre établissem<strong>en</strong>ta Est hospitalisé(e)Type d'accueilSituation actuellea Vit <strong>en</strong> accueil familiala Vit <strong>en</strong> milieu protégéa Vit <strong>en</strong> couplea Aggravation de la dép<strong>en</strong>dance à domicilea Sortie d'hôpital avec impossibilité de retour à domicilea Epuisem<strong>en</strong>t de l'<strong>en</strong>tourage, perte de souti<strong>en</strong> familiala Isolem<strong>en</strong>t / Insécurité / li<strong>en</strong> sociala Inadaptation du logem<strong>en</strong>ta Rapprochem<strong>en</strong>t familiala Admission du conjoint <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>ta Changem<strong>en</strong>t de structure : .............................................................................................................................................................................................................................................a Autre : ................................................................................................................................a GIR 1a GIR 3a GIR 5a Lit médicaliséa Fauteuil roulanta Lit basa Fauteuil garde-robea Matelas anti-escarresa Lève MaladeRaisons de l'inscriptionGIR <strong>en</strong> date du ……………………….……… (si connu)a GIR 2a GIR 4a GIR 6CapacitésToilette a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleHabillage a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleManger a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleSe servir à table a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleElimination urinaire a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleElimination fécale a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleTransferts a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleDéplacem<strong>en</strong>t intérieur a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleDéplacem<strong>en</strong>t extérieur a Fait seul a Aide partielle a Aide totaleFonctions supérieures et s<strong>en</strong>sOri<strong>en</strong>tation a Bonne a Moy<strong>en</strong>ne a MauvaiseCommunication a Bonne a Moy<strong>en</strong>ne a MauvaiseCohér<strong>en</strong>ce a Bonne a Moy<strong>en</strong>ne a MauvaiseMémoire a Bonne a Moy<strong>en</strong>ne a MauvaiseVision a Bonne a Moy<strong>en</strong>ne a MauvaiseAudition a Bonne a Moy<strong>en</strong>ne a MauvaiseAides techniques existantesa Coussin anti-escarresa Verticalisateura Déambulateura Autres : .............................................................................................................................................................................................Cette fiche doit être remplie par un médecinDate : / /Interv<strong>en</strong>ants extérieurs actuelsa Sansa Famillea Aide à domicilea Infirmière - service de soinsa Autre : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Surveillance particulièrea Opposition - Agitationa Déambulationa Problème d'alcoola Tabagismea Risque de fausse routea Sans particularitéa Autre : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Appareillagea Prothèse d<strong>en</strong>tairea Prothèse auditivea Prothèse de membre :.................................................................................................................................................................................................................................................a Stomiea Sonde d'alim<strong>en</strong>tationa Sonde urinairea Oxygènea Autre : .............................................................................................................................................................................................................................................................................Cachet du médecin ayant r<strong>en</strong>seigné le docum<strong>en</strong>t
<strong>FICHE</strong> <strong>MEDICALE</strong> <strong>D'INFORMATIONS</strong> - <strong>Inscription</strong> <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>t pour personnes âgées (hors inscriptions de précaution)DOCUMENT MEDICAL CONFIDENTIEL - A METTRE SOUS PLI CACHETENom de la personne :Antécéd<strong>en</strong>ts médicauxNon injectablesTraitem<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> coursMatin Midi Soir NuitPoids - TaillePoids : ................................................ kgTaille : ................................................ cmDates des dernières vaccinationsa Tétanos : _____/_____/_____a Pneumocoque : _____/_____/_____a Grippe : _____/_____/_____a Autre : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................AllergiesInjectablesa Médicam<strong>en</strong>ts : .................................................................................................................................................................................a Alim<strong>en</strong>ts : ..........................................................................................................................................................................................Antécéd<strong>en</strong>ts chirurgicauxOxygénothérapie Débit :Régime nutritionnel :a Texture alim<strong>en</strong>tation :a Soins cutanés particuliers :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................a normalea moulinéeAlim<strong>en</strong>tationSoins - Accompagnem<strong>en</strong>ts apportésa Kinésithérapie :a ouia nonRythme :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................a hachéea mixéea Sondea Orthophonie :a ouia nonRythme :.............................................................................................................................................................a Consultation mémoirea Consultation gériatriqueAutresALD : a oui a nonPathologie ALD : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................Fait le :Avis du médecinNom et signature du médecinCette fiche doit être remplie par un médecin, datée, puis retournée sous <strong>en</strong>veloppe au médecin coordonnateur de l'établissem<strong>en</strong>t
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